小兒腹瀉的鑒別診斷概要

1、小兒腹瀉病的診斷與治療,,,腹瀉病是一組多病因、多因素引起的疾病，長(zhǎng)期以來(lái)危害著人類尤其是小兒的健康。在許多發(fā)展中國(guó)家，腹瀉病是小兒死亡的第一原因；在我國(guó)，小兒腹瀉病屬第二位常見多發(fā)病。據(jù)有關(guān)資料分析，5歲以下兒童腹瀉病的年發(fā)病率為201％ ，平均每年每個(gè)兒童發(fā)病2次，其中死亡率為0．51％ 。因此小兒腹瀉病仍然是我國(guó)兒童重點(diǎn)防治的疾病之一。,病因,內(nèi)在因素感染因素非感染因素,內(nèi)在因素,消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃酸和消化酶分泌少且酶活

2、力低生長(zhǎng)發(fā)育迅速所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多水代謝旺盛而對(duì)缺水耐受力差腸壁結(jié)構(gòu)較薄，容易發(fā)生過(guò)敏和感染消化系統(tǒng)防御功能較差胃酸低，胃排空快，對(duì)細(xì)菌殺滅能力較弱免疫功能不完善，容易發(fā)生細(xì)菌和病毒感染正常腸道菌不建全或抗生素致菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)兒，其防御功能更差,感染因素,腸道內(nèi)感染病毒感染：輪狀病毒、腸道腺病毒、腸道病毒等細(xì)菌感染：最多見的是大腸桿菌和空腸彎曲菌感染原蟲感染真菌感染腸道外感染有時(shí)也可產(chǎn)生腹瀉癥狀，可由于發(fā)熱、感

3、染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹作用而并發(fā)腹瀉。有時(shí)病原體（主要是病毒）可同時(shí)感染腸道,非感染因素,飲食(食餌性) 喂養(yǎng)不當(dāng)是引起腹瀉的主要原因之一，多見于人工喂養(yǎng)吸收不良乳糖不耐受癥、糖原性腹瀉、原發(fā)性腸吸收不良等過(guò)敏性腹瀉牛奶蛋白過(guò)敏 其他 氣候的突然改變、精神因素等引起植物神經(jīng)功能紊亂，使腸消化腺分泌及運(yùn)動(dòng)機(jī)能失調(diào)，而致腹瀉,發(fā)病機(jī)制,滲透性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉腸道運(yùn)動(dòng)功能異常腹瀉,滲透性腹瀉,腸

4、腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)攝入吸收不良性溶質(zhì)：如鹽類瀉藥攝入不易消化的食物：如乳糖酶缺乏者進(jìn)食乳糖后黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制失效：葡萄糖一半乳糖吸收不良者吸收不良性溶質(zhì)可引起腸腔內(nèi)滲透壓升高，導(dǎo)致水積聚在腸腔，引起腹瀉,滲透性腹瀉,特點(diǎn)禁食48h后即可停止或減少腹瀉大便量<1L／d腸腔內(nèi)滲透壓增高，超過(guò)血漿滲透壓糞便酸度增高，pH=5．0，糞便電解質(zhì)含量不高，但雙糖含量明顯增高,分泌性腹瀉,腸道分泌過(guò)多，超過(guò)腸道

5、吸收能力時(shí)產(chǎn)生的腹瀉。引起分泌增加的因素有：細(xì)菌產(chǎn)生腸毒素：耐熱、不耐熱毒素內(nèi)源性活性肽和促腸分泌的物質(zhì)內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物質(zhì)引流障礙和交換機(jī)制缺陷,分泌性腹瀉,特點(diǎn)：禁食48h后腹瀉不能緩解大便呈大量水樣> 1L／d糞便中含有大量電解質(zhì)，腸腔內(nèi)滲透壓接近血漿滲透壓糞便pH偏堿(PH >7),滲出性腹瀉,感染性腹瀉病原體吸附在腸黏膜表面，通過(guò)產(chǎn)生毒素引起腸黏膜上皮細(xì)胞壞死病原體侵入黏膜并產(chǎn)生毒素，共同引起

6、腸黏膜變性、壞死炎性細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。非感染性腹瀉非感染因素引起腸黏膜損害、滲出。,腸道運(yùn)動(dòng)功能異常腹瀉,腸道排空加速，吸收不全引起的腹瀉,診斷,診斷依據(jù)大便性狀改變，呈稀便、水樣便、黏膿便或膿血便大便次數(shù)比平時(shí)增多,診斷,病程分類急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)遷延性腹瀉：病程在2周至2個(gè)月以內(nèi)慢性腹瀉：病程在2個(gè)月以上,診斷,病情分類輕型：無(wú)脫水，無(wú)中毒癥狀，腸道癥狀輕中型: 有些脫水或有輕度中毒癥狀重型：重度脫水或

7、有明顯的中毒癥狀，腸道癥狀重,診斷,病因分類感染性腹瀉：病毒感染，細(xì)菌感染，原蟲感染，真菌感染非感染性腹瀉：食餌性腹瀉，吸收不良因素，過(guò)敏性腹瀉，其他腹瀉,診斷,臨床診斷根據(jù)腹瀉病程、大便性狀、大便肉眼鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計(jì)最可能的診斷急性水樣便腹瀉，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染。小兒尤其是2歲以內(nèi)嬰幼兒，發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大。發(fā)生在夏季以產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大,診斷

8、,臨床診斷水樣便或米湯樣便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，要考慮霍亂病人糞便為粘膿或膿血便，要考慮為細(xì)菌性痢疾。如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌感染，如侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等,幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn),,輪狀病毒腸炎,又稱秋季腹瀉。多發(fā)生于秋冬季，潛伏期1～3d。2歲以下嬰幼兒多見，4歲以上少見。起病急，病初常伴有發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎等表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)腹瀉，大便呈水樣或

9、蛋花湯樣，帶少許黏液，無(wú)腥味，每日數(shù)次到數(shù)十次，常并發(fā)脫水和酸中毒；病程3～8d，多呈自限性，也可長(zhǎng)達(dá)20d左右。大便鏡檢偶有少許白細(xì)胞。感染后1～3d大便即有病毒排出，最長(zhǎng)可達(dá)6d。血清抗體一般在感染后3周上升輪狀病毒腸炎一般預(yù)后良好，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒不單純引起腸道感染，而且造成全身性感染，可侵犯多個(gè)臟器在我國(guó)小兒腹瀉病病原構(gòu)成比中，輪狀病毒約占40%左右，位居小兒腹瀉病原第一位。其他病毒腸炎，發(fā)病率較低、癥狀多數(shù)也較輕,

10、致瀉性大腸桿菌腸炎,致病性大腸桿菌（EPEC）產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）侵襲性大腸桿菌（EIEC）黏附性大腸桿菌（EAEC）出血性大腸桿菌（EHEC）,致瀉性大腸桿菌腸炎,致病性大腸桿菌（EPEC）：多發(fā)生于夏秋季，潛伏期一般為1～2d。多見于1歲以下嬰兒。起病急緩不一，大多無(wú)發(fā)熱，部分為低熱，極少數(shù)為高熱，伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，大便次數(shù)多、呈稀水樣、黃綠色、伴較多黏液，有腥味。病程1～2周，也可遷延幾周，多見于營(yíng)養(yǎng)不良及

11、佝僂病患兒，大便鏡檢有少許白細(xì)胞。近年來(lái)經(jīng)常在3個(gè)月以下的小嬰兒或新生兒病房發(fā)生小暴發(fā)。產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）：是嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，流行于夏季。潛伏期1～2d。起病急，病情輕重不一，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹瀉和脫水、電解質(zhì)紊亂，發(fā)熱較低，大便次數(shù)很多、呈水樣混有黏液。病程5～10d，也可較長(zhǎng)。大便鏡檢無(wú)白細(xì)胞。據(jù)統(tǒng)計(jì)該菌在2歲以下嬰兒腹瀉中占20%-28%，僅次于輪狀病毒。,致瀉性大腸桿菌腸炎,侵襲性大腸桿菌（EIEC）：

12、一般不產(chǎn)生腸毒素，但對(duì)腸黏膜有侵入性，可引起小腸和結(jié)腸黏膜炎癥滲出，產(chǎn)生膿血便。其臨床表現(xiàn)類似細(xì)菌性痢疾。黏附性大腸桿菌（EAEC）：多見于嬰幼兒。發(fā)熱，腹瀉，大便呈黃色稀水樣。不少研究表明這些細(xì)菌具有特殊的能力，引起遷延性腹瀉。,致瀉性大腸桿菌腸炎,出血性大腸桿菌（EHEC）：EHEC能引起人的血性腹瀉者目前公認(rèn)有O157：H7、026：H11、0111三個(gè)血清型，而0157：H7則是占絕大部分。O157：H7腸炎好發(fā)于夏、秋暖季，

13、各年齡組均可得病，但以兒童為多，老人發(fā)病率亦高。典型病人有3大特征（1）特發(fā)性、痙攣性腹痛（2）血性糞便（3）低熱或不發(fā)熱。嚴(yán)重者可導(dǎo)致溶血尿毒綜合癥、血栓性血小板減少性紫癜兩大并發(fā)癥。本病是一種自限性疾病，自然病程5-7天。大多數(shù)病人經(jīng)對(duì)癥治療很快痊愈，發(fā)生兩種并發(fā)癥者預(yù)后差。,空腸彎曲菌腸炎,全年均可發(fā)病，多見于夏季。6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高，以侵襲性感染為主，癥狀與細(xì)菌性痢疾相似，產(chǎn)毒性菌株則引起水樣便，重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒。

14、亦可并發(fā)嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎等,鼠傷寒沙門氏菌腸炎,是小兒沙門菌腸炎最常見的一種腸炎。全年均可發(fā)病，4～9月為發(fā)病高峰。多見于2歲以下，新生兒和1歲以下嬰兒容易感染，潛伏期2～8d，常引起爆發(fā)流行。起病急，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，大便呈稀糊狀，帶有黏液或膿血便，性質(zhì)多變，有特殊臭味，每日數(shù)次至數(shù)十次，重者可出現(xiàn)脫水和酸中毒，全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克。病程遷延，有并發(fā)癥者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。大便鏡

15、檢有白細(xì)胞及紅細(xì)胞。該病特點(diǎn)是病情重、并發(fā)癥多、病死率高，成為當(dāng)前兒科重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。臨床可分為急性胃腸炎型、敗血癥型與局部感染型，另有健康帶菌者。,抗生素誘發(fā)的腸炎,白色念珠菌腸炎 該病容易發(fā)生在體弱、營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及激素的小兒。患兒口腔常伴有鵝口瘡，大便呈黃色稀便、泡沫較多、帶黏液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊，每日數(shù)次。大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲。 偽膜性小腸結(jié)腸炎 由難辨梭狀芽孢桿菌引起，幾乎所有抗生素均可誘發(fā)本

16、病(除萬(wàn)古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外)，可在用藥1周內(nèi)或停藥后4-6周發(fā)病。亦可見于外科腹部手術(shù)后。主要癥狀為腹瀉。大便呈黃稀便、水樣便，可有偽膜排出。金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)生于較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素引起菌群紊亂的病兒，高熱中毒癥狀重，糞便稀水帶黏液，量極多呈海藍(lán)色，可見脫落的腸黏膜。糞便涂片鏡檢，可見大量革蘭陽(yáng)性球菌。,非感染性腹瀉,食餌性腹瀉一般情況較好，食欲下降，輕型腹瀉。大便呈黃色或黃綠色，稀水便或蛋花樣便，有酸味，無(wú)

17、脫水和中毒癥狀。大便鏡檢有脂肪滴。癥狀性腹瀉原發(fā)病癥狀突出，而消化道癥狀較輕，食欲下降，腹瀉次數(shù)較少，大便呈黃綠色，蛋花樣便，少有黏液及膿血便，有酸臭。大便鏡檢有少許白細(xì)胞和脂肪滴生理性腹瀉一般見于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，外觀較虛胖且伴有濕疹的嬰兒，生后不久即開始腹瀉，大便次數(shù)較多，呈黃綠色，不伴有其他癥狀，精神好、食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，停止母乳喂養(yǎng)后，腹瀉既可停止。糖原性腹瀉糖吸收不良導(dǎo)致腹瀉，多為腸炎后繼發(fā)糖吸收不良；大便次數(shù)

18、多，呈稀水樣便、看不到糞質(zhì)，帶有泡沫、有酸臭味。大便中的糖大于0．5％ ，pH常小于6．0。容易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂，以及生長(zhǎng)延緩、營(yíng)養(yǎng)不良,小兒遷延性、慢性腹瀉病,我國(guó)的腹瀉病防治方案和兒科教科書上將腹瀉按病程的長(zhǎng)短分為急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉。國(guó)外的教科書和文獻(xiàn)大多將腹瀉持續(xù)超過(guò)2周者一起論述，稱為慢性腹瀉(chronic diarrhea)或持續(xù)性腹瀉(persistent diarrhea，PD)，相當(dāng)于我們以前所稱的遷、

19、慢性腹瀉。目前急性腹瀉病，尤其需要住院的急診重癥病例有所減少，病死率下降，但遷、慢性腹瀉比例增高。我國(guó)和大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家一樣，許多急性腹瀉患兒病程遷延造成慢性腹瀉 ，最后導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙，進(jìn)入“腹瀉-營(yíng)養(yǎng)不良-腹瀉”惡性循環(huán)。,小兒遷延性、慢性腹瀉病,小兒遷、慢性腹瀉的病因復(fù)雜，包括感染、過(guò)敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等。對(duì)于大多數(shù)非HIV流行地區(qū)的患兒，慢性腹瀉患者往往在2個(gè)月內(nèi)有過(guò)急性腹瀉史，急性腸道

20、感染是引起腹瀉遷延的主要原因。在HIV感染流行地區(qū)，慢性胃腸道感染(如隱孢子蟲感染)是重要的病因。臨床上對(duì)于缺乏感染證據(jù)的遷、慢性腹瀉患者，應(yīng)查找其他與慢性腹瀉相關(guān)的病因，如蛋白過(guò)敏、繼發(fā)性雙糖(乳糖)不耐受等。,小兒遷延性、慢性腹瀉病,國(guó)內(nèi)外的研究表明腸道感染后腹瀉遷延最重要的原因是營(yíng)養(yǎng)不良。鋅缺乏、非母乳喂養(yǎng)、男孩、腸致病性大腸桿菌和腸黏性大腸桿菌或空腸彎曲茵感染以及有宮內(nèi)發(fā)育不良史是遷、慢性腹瀉的危險(xiǎn)因素。機(jī)體的免疫狀態(tài)也

21、是重要的因素，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)者、原發(fā)性免疫缺陷癥或嚴(yán)重HIV感染兒童易發(fā)生遷、慢性腹瀉。,小兒遷延性、慢性腹瀉病,目前認(rèn)為感染后所致慢性腹瀉有3種機(jī)制：腸炎后腸道粘膜損傷導(dǎo)致繼發(fā)性雙糖酶缺乏所致滲透性腹瀉腸炎后腸道粘膜損傷導(dǎo)致腸道對(duì)食物的高過(guò)敏性所致分泌性腹瀉腸道病原的感染或病原的再感染,慢性腹瀉病因,小腸：乳糜瀉(celiac disease)、克羅恩病(Crohn’S disease)、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、熱帶口炎腸病、膽汁吸收

22、障礙、小腸雙糖酶缺乏、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸系膜缺血性病變、放射性腸病、淋巴瘤、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、其他慢性感染性疾病結(jié)腸：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸腫瘤胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、囊性纖維化內(nèi)分泌：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病、分泌性腫瘤(胃泌素瘤、VIP瘤等)其他：醫(yī)源性腹瀉、外科性(腸大部分切除、腸瘺等)、藥物、神經(jīng)性疾病,各年齡段慢性腹瀉病的常見病因,嬰幼兒 消化道感染后吸收不良綜合征、牛奶或豆類

23、蛋白過(guò)敏、繼發(fā)性雙糖酶缺乏學(xué)齡前和學(xué)齡兒慢性非特異性腹瀉、繼發(fā)性雙糖酶缺乏、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、消化道感染后吸收不良綜合征、乳糜瀉青春期腸易激綜合征、炎癥性腸病、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、乳糖不耐受,治療,治療原則預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥,急性腹瀉病的治療,飲食療法液體療法藥物治療,飲食療法,繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后康復(fù)時(shí)間。母乳喂養(yǎng)者：縮短每次哺乳時(shí)間，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者：米湯、稀釋牛奶或

24、代乳品；嚴(yán)重腹瀉或嘔吐嚴(yán)重者暫時(shí)禁食6h。,藥物治療,控制感染(1)病毒性腸炎：不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法、微生態(tài)制劑和黏膜保護(hù)劑。(2)細(xì)菌性腸炎：選用抗生素要針對(duì)病原，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)作出調(diào)整。微生態(tài)療法 有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原體定植和侵襲。腸黏膜保護(hù)劑 能吸附病原體和毒素，維持細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏膜糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。 抗分泌藥 直接抑

25、制水電解質(zhì)分泌，迅速控制癥狀。止瀉藥 避免使用止瀉藥,液體療法,口服補(bǔ)液用于輕中度脫水，無(wú)嘔吐或嘔吐不重者。<2歲50～100ml／次，2～10歲100～200ml／次。 靜脈輸液用于中度以上脫水，吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。第1d補(bǔ)液：總量：輕度者為90～120ml／kg，中度者120～150ml／kg，重度者150～180ml／kg；溶液種類：低滲性脫水用2／3張含鈉液，等滲性脫水用1／2張含鈉液，高滲性脫水用1／

26、3～1／5張含鈉液；輸液速度：重癥脫水先擴(kuò)容2：1等張含鈉液20ml／kg ，于30～60min內(nèi)靜脈輸入，累積損失量按8～10ml/kg.h 于8～12h內(nèi)補(bǔ)完，脫水糾正后再予5ml/kg ·h 持續(xù)12～16h；糾正酸中毒；糾正低鉀、低鈣、低鎂血癥第2d及以后補(bǔ)液：生理需要量6O一80ml/kg ·d．繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少；用1／3—1／2張含鈉液24h靜脈輸入；輕度者可口服補(bǔ)液。,液體療法,合并其他疾病

27、者的補(bǔ)液肺炎 按常規(guī)補(bǔ)液量的2／3～3／4量補(bǔ)給，速度稍慢5ml/kg ·h 。心力衰竭 應(yīng)限制鈉和水的入量，速度稍慢5ml/kg·h營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)液量為常規(guī)量2／3，速度稍慢，用2／3張含鈉液，10％ ～15％葡萄提供熱量補(bǔ)鉀，300～400mg /kg·d，持續(xù)1周補(bǔ)鈣、鎂糾正低蛋白血癥，輸少量全血或白蛋白,遷延與慢性腹瀉病的治療,由于和營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，遷、慢性腹瀉可被視為營(yíng)養(yǎng)性疾病，

28、營(yíng)養(yǎng)康復(fù)是遷、慢性腹瀉治療方案中的基石，良好的營(yíng)養(yǎng)可以使遷、慢性腹瀉很快好轉(zhuǎn)乃至痊愈，通常每日至少需供給熱量628 kJ／kg，蛋白質(zhì)2．29 g／，才能恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)平衡。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于遷、慢性腹瀉合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒取得良好療效 。對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良合并的遷、慢性腹瀉患兒，可應(yīng)用部分靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPN)長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)用于治療遷、慢性腹瀉是不足取的，因?yàn)轲囸I本身將造成腸黏膜損害。補(bǔ)充鋅對(duì)遷、慢性腹瀉的治療有益,遷延與慢性腹瀉病的治