有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理,急診科：孫歡歡,世界衛(wèi)生組織（WHO)估計(jì)：,世界每年約有20萬死于農(nóng)藥中毒。我國每年約有10萬死于農(nóng)藥中毒中，有機(jī)磷約占50%以上，死亡率約10%。在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡病例中約18%~60%因阿托品過量中毒而死。,有機(jī)磷,,有機(jī)磷農(nóng)藥概念,大多數(shù)屬磷酸脂類或硫代磷酸脂類化合物,是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲藥。對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿醋酶的抑制,使乙酰膽堿不能分解而在神經(jīng)末梢蓄積,作用于膽堿能受體,使膽堿能

2、神經(jīng)發(fā)生過度興奮,導(dǎo)致先興奮后抑制最終衰竭的一系列的毒jun堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀,嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,有機(jī)磷的性能,有機(jī)磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀,色澤由淡黃至棕色,有蒜味。一般難溶于水,容易溶于多種有機(jī)溶劑,在堿性條件下易分解失效。,有機(jī)磷中的的病因,有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的

3、神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。,有機(jī)磷農(nóng)藥的分類:,我國生產(chǎn)的有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性可分以下四類: 劇毒類: 如甲拌磷(3911)、對硫磷(1605) 高毒類: 如三硫磷、、敵敵畏。中毒類: 如樂果。低毒類: 如氯硫磷、殺蟆松，一般接觸很少中毒,但大量進(jìn)入人體后仍可中毒 。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑,有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體的主要途徑有三：1：經(jīng)口進(jìn)入：誤服或主動口服（見于輕生者）。2：經(jīng)皮膚及黏膜進(jìn)入：多見于熱天噴灑農(nóng)

4、藥時(shí)有機(jī)磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴(kuò)張，加之有機(jī)磷農(nóng)藥多為脂溶性，故容易通過皮膚及黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)。3：經(jīng)呼吸道進(jìn)入：空氣中的有機(jī)磷隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)?？诜疚锖蠖嘣?0分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病。經(jīng)皮膚吸收發(fā)生的中毒，一般在接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后數(shù)小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)病。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑,,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的表現(xiàn),,1.膽堿能神經(jīng)興奮及危象,（1）毒蕈堿樣癥狀 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔

5、吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。（2）煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴(yán)重者可有呼吸肌麻痹，造成周圍性呼吸衰竭。此外由于交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚

6、胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。,2.中間綜合征,中間綜合征：是指有機(jī)磷毒物排出延遲、在體內(nèi)再分布或用藥不足等原因，使膽堿酯酶長時(shí)間受到抑制，蓄積于突觸間隙內(nèi)，高濃度乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻所產(chǎn)生的一系列癥狀。一般在急性中毒后1～4天急性中毒

7、癥狀緩解后，患者突然出現(xiàn)以呼吸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動支支配的肌肉以及肢體近端肌肉無力為特征的臨床表現(xiàn)?；颊甙l(fā)生頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。肌無力可造成周圍呼吸衰竭，此時(shí)需要立即呼吸支持，如未及時(shí)干預(yù)則容易導(dǎo)致患者死亡,3.有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病,有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒一般無后遺癥。個(gè)別患者在急性中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為這種病變

8、不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶，并使其老化所致。,4 .其他表現(xiàn),敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內(nèi)吸磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水皰和脫皮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚化學(xué)性燒傷，影響預(yù)后。有機(jī)磷農(nóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。,有機(jī)磷農(nóng)藥中的診斷,1.病史患者有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，如口服、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中皮膚接觸或吸入有機(jī)磷農(nóng)藥霧滴等。中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。2.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

9、患者情況符合AOPP的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征。3.急性中毒的程度（1）輕度中毒 有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小癥狀。膽堿酯酶活力一般在50%～70%。（2）中度中毒 除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚，意識清楚。膽堿酯酶活力一般在30%～50%。（3）重度中毒 除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一

10、般在30%以下。,鑒別診斷,由于有機(jī)磷中毒的典型癥狀之一是肺水腫，這樣就容易與心源性肺水腫（心力衰竭）混淆，臨床上需要做出鑒別。病史可以作為有力的鑒別點(diǎn)，心源性肺水腫患者多有較重的心臟病史而AOPP者則有毒物接觸史。,輔助檢查,1.臨床檢查（1）經(jīng)系統(tǒng)檢查 有相應(yīng)的AOPP體征。（2）呼吸系統(tǒng)檢查 有肺水腫體征（雙肺布滿濕性啰音）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）膽堿酯酶活性測定 是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性標(biāo)志

11、酶，但酶的活性下降程度與病情及預(yù)后不完全一致。（2）肌酸激酶（CK）及肌鈣蛋白（cTnI）測定 可反應(yīng)AOPP時(shí)心肌損害程度。（3）其他 早期血液、尿液及胃液中毒物檢測對診斷及治療有指導(dǎo)價(jià)值。,治療要點(diǎn),1.現(xiàn)場急救盡快清除毒物是挽救患者生命的關(guān)鍵。對于皮膚染毒者應(yīng)立即及時(shí)去除被污染的衣服，并在現(xiàn)場用大量清水反復(fù)沖洗，對于意識清醒的口服毒物者，如應(yīng)立即在現(xiàn)場反復(fù)實(shí)施催吐。絕不能不做任何處理就直接拉患者去醫(yī)院，否

12、則會增加毒物的吸收而加重病情。,2.清除體內(nèi)毒物,（1）洗胃 徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留胃管，定時(shí)反復(fù)洗胃。（2）灌腸 有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒，呼吸受到抑制時(shí)，不能用硫酸鎂導(dǎo)泄，避免鎂離子大量吸收加重了呼吸抑制。（3）吸附劑 洗胃后讓患者口服或胃管內(nèi)注入活性

13、炭，活性炭在胃腸道內(nèi)不會被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率。（4）血液凈化 治療重度中毒中具有顯著效果，包括血液灌流、血液透析及血漿置換等，可有效清除血液中和組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治愈率。,洗胃,3.聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑,（1）阿托品 原則是及時(shí)、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續(xù)靜注阿

14、托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)象。（2）阿托品化 瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長用藥間隔時(shí)間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)1次。（

15、4）酸戊已奎醚注射液（長托寧） 是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時(shí)。長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑。,4.其他治療,保持呼吸道通暢；給氧或應(yīng)用人工呼吸器；對于休克患者可應(yīng)用用升壓藥；對腦水腫

16、應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；對局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；對于呼吸衰竭患者除使用呼吸機(jī)外可應(yīng)用納洛酮；對于危重患者可采用輸血和換血療法。,治療要點(diǎn),注意：中毒早期不宜輸入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它們能使乙酰膽堿合成增加而影響膽堿酯酶活力。維生素C注射液不利于毒物分解，破壞而影響膽堿酯酶活力上升，早期也不宜用。50%硫酸鎂，利膽藥口服后可刺激十二指腸黏膜，反射性引起膽囊收縮，膽囊內(nèi)潴留有機(jī)磷農(nóng)藥隨膽汁排出，引起2次

17、中毒。胃復(fù)安、西沙必利、嗎啡、冬眠靈、喹諾酮類、胞二磷膽堿、維生素B5、氨茶堿、利血平均可使中毒癥狀加重，應(yīng)禁用。,護(hù)理診斷,1知識缺乏：不知道有機(jī)磷進(jìn)入人體的途徑2焦慮：與現(xiàn)存的狀況和未知預(yù)后有關(guān)3部分自理能力受限,護(hù)理措施,1 清除毒物 ：對口服中毒者應(yīng)立即給予及時(shí)有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀。我們常用的洗胃液為溫清水，因?yàn)樗踩煽?。洗胃越早，毒物吸收越少。神志清、?/p>

18、療合作者可自飲溫清水洗胃。經(jīng)鼻或口插入，胃管口徑越粗越好，以減少洗胃時(shí)間。胃管插入后先吸凈胃內(nèi)液體，再向內(nèi)注入胃液，每次300～500ml，注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無色無味為止，對重癥病人可保留胃管12～24h，必要時(shí)再次沖洗。對插管失敗或反復(fù)塞管者，果斷采取切開洗胃；有皮膚及頭發(fā)污染者，要及時(shí)清洗，并脫掉污染的衣物。,護(hù)理措施,2 配合治療： 在洗胃的同時(shí)立即建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予特效解毒劑阿托品，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托

19、品化。阿托品化的指征：瞳孔較前散大，不＜5mm；口干、口唇顏色及皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/min）。重度中毒者可有輕度躁動。在用藥過程中要做到：在觀察中用藥，在用藥中觀察。既要積極足量用藥，又要謹(jǐn)慎細(xì)致觀察，每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽診肺部啰音，以調(diào)整用藥劑量。,護(hù)理措施,當(dāng)患者中毒表現(xiàn)基本消失，瞳孔不再縮小或有“阿托品化”表現(xiàn)后，即可減量或延長用藥時(shí)間。但不宜過早停藥，給予維持劑量治療。阿托品靜

20、脈用藥1～4min起效，8min血藥濃度達(dá)峰值，10min后才能觀察療效。如使用阿托品過量，病人出現(xiàn)躁動，只需暫停阿托品 應(yīng)用 ，由于阿托品在體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間僅為2～3h，停藥3～5h即可好轉(zhuǎn)。亦可給予安定藥物。對阿托品過量或中毒的病人，一旦確診，應(yīng)果斷停藥，不宜用毛果蕓香堿，嚴(yán)禁使用新斯的明等擬膽堿藥。應(yīng)注意阿托品應(yīng)用過程中要嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)在治療卡上要寫明阿托品用量、總量、濃度、開始及應(yīng)截止的時(shí)間。阿托品用量少達(dá)不到治療的目的，

21、過多易引起阿托品中毒，同時(shí)會抑制乙酰膽堿的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，不利于對并發(fā)癥的控制。膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)早期用藥?，F(xiàn)常用氯磷定，因其水溶性好，使用方便、安全、效果好，可常用2～3天，對療效明顯的重度中毒患者可給予沖擊量。近幾年主張只要出現(xiàn)中間型綜合征，不管第幾天發(fā)生，都應(yīng)重新給予沖擊量，直至停用呼吸機(jī)。在使用過程中，復(fù)能劑禁止與堿性藥物配伍。,護(hù)理措施,3 病情觀察 密切觀察病情，每5～15min測一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化并做

22、好記錄，特別是易發(fā)生中間型綜合征的重度農(nóng)藥中毒的患者，注意病人肌力的情況。中間型綜合征發(fā)病突然，主要表現(xiàn)為肌無力，可累及肢體近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經(jīng)支配肌，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而致死，最早出現(xiàn)的是面部及頸部肌群的無力，表現(xiàn)為眼瞼上抬無力、表情淡漠、無笑容，甚至咀嚼肌無力、平臥時(shí)頭不能抬起、坐位時(shí)病人頭偏向一側(cè)，繼之出現(xiàn)四肢近端肌群的無力、病人上肢不能抬起，雙下肢行走無力。如有上述任何一組的肌無力，應(yīng)密切注意病情變化，注意病人的呼吸情

23、況、口唇等變化，時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)付出現(xiàn)的呼吸肌無力，備好氣管插管的用品及呼吸機(jī)，一旦出現(xiàn)呼吸肌無力，立即插管、間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予重癥監(jiān)護(hù)，定期氣管內(nèi)滴入痰液稀釋劑，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)吸痰管要達(dá)到插管頭部，并旋轉(zhuǎn)吸出，以防痰液阻塞氣管。,護(hù)理措施,4 預(yù)防感染 嚴(yán)格無菌操作，重癥病人用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換注射部位，并做好消毒處理工作，保持室內(nèi)適宜濕度、用1∶500 84消毒液濕拖地面，并且每日定

24、時(shí)用紫外線室內(nèi)照射消毒。定時(shí)為病人翻身，做好病人二便的處理及口腔護(hù)理。病人氣管插管后，要協(xié)助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。,護(hù)理措施,5 密切護(hù)患關(guān)系 做好心理護(hù)理，了解患者的心理狀態(tài)及中毒原因。護(hù)士要注意自身言行，把自己放在病人的位置上，體驗(yàn)病人的內(nèi)心活動，同情病人，不要給病人帶來不良刺激，在語言上不要指責(zé)病人，在行動上不能表現(xiàn)出不耐煩、怕臟、厭惡等。溫柔的語言，輕松的行為能激發(fā)病人生活的勇氣，使其情感發(fā)

25、生轉(zhuǎn)化，以后更好地善待自己，并積極地配合治療，消除自殺的念頭，悔恨自己的過失，從沉重的精神枷鎖中解脫出來，珍惜生命，熱愛生活。,如何預(yù)防有機(jī)磷中毒,1 ．切實(shí)做好安全使用和保管農(nóng)藥的宣傳教育，動員廣大群眾嚴(yán)格執(zhí)行我國農(nóng)藥安全使用管理的有關(guān)規(guī)定。 2 ．農(nóng)藥應(yīng)專人管理、專庫存放，領(lǐng)發(fā)要登記，剩余要交回，工具、容器要專用，用后不得亂扔，必須放回農(nóng)藥庫中。有機(jī)磷農(nóng)藥嚴(yán)禁與糧食、蔬菜、食用油、飼料等物混合存放。凡是盛裝農(nóng)藥的容器一定要標(biāo)上明顯醒

26、目的標(biāo)記、放在不易拿取、不易尋找的隱秘地方，以防誤食或自服中毒。3 ．使用農(nóng)藥防治糧食、蔬菜、果樹害蟲，應(yīng)根據(jù)劇毒農(nóng)藥使用范圍和農(nóng)藥殘留時(shí)間進(jìn)行噴灑和收獲。有機(jī)磷農(nóng)藥品種很多，這些農(nóng)藥毒性大小和殘留時(shí)間長短不一，有的毒性很強(qiáng)，有的毒性很弱，還有的具有內(nèi)吸作用。4 ．配藥、噴藥和分裝保存農(nóng)藥時(shí)，都要加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)。要戴多層口罩和手套、穿防護(hù)衣。噴藥拌種時(shí)，要穿長袖上衣和長腿褲子或者防護(hù)服以盡量減少皮膚的暴露面積，以防農(nóng)藥污染皮膚，進(jìn)人體

27、內(nèi)。噴藥時(shí)，應(yīng)站在上風(fēng)向，順風(fēng)退行和隔行噴藥，以防藥液藥霧吹到身上，從呼吸道進(jìn)人人體。5 ：注意挑選用藥人員。不同的人對農(nóng)藥毒性的耐受性和抵抗力是不同的。兒童、老人、孕婦對毒物抵抗力弱，容易發(fā)生中毒，最好不讓這些人員使用和接觸農(nóng)藥。還有一些人對農(nóng)藥發(fā)生過敏反應(yīng)，也不要接觸和使用農(nóng)藥。 6 ．凡因有機(jī)磷農(nóng)藥死亡的各種動物，必須深埋，嚴(yán)禁食用和販賣。7 ．盛過農(nóng)藥的容器，嚴(yán)禁盛裝食品。 8 ．不賣、不食噴灑過有機(jī)磷農(nóng)藥而未達(dá)到規(guī)定期限的蔬菜