急性傷害性疼痛機理與治療策略

1、湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉手術(shù)部 楊金鳳,淺談急性傷害性疼痛發(fā)病機理與治療策略,個人介紹,主任醫(yī)師，麻醉學博士，國際麻醉協(xié)會會員，湖南省疼痛專業(yè)委員會副主任委員，湖南省麻醉專業(yè)委員會委員，湖南省及長沙市醫(yī)療事故鑒定委員會專家?guī)斐蓡T。2005年曾在法國巴黎十二大醫(yī)學院附屬 Henri Mondor 醫(yī)院學習臨床麻醉、重癥監(jiān)測和急救；2006年參加湖南省第四批援藏醫(yī)療隊,任領(lǐng)隊；2008年9月至2009年2月應邀到美國福羅里達州邁阿密大學米勒醫(yī)

2、學院Jackson Memorial Hospital麻醉科從事訪問研究，并同時在美國紐約大學醫(yī)學中心和匹茲堡大學醫(yī)學中心參觀學習神經(jīng)外科與肝移植麻醉和疼痛臨床。曾獲湖南省巾幗建功標兵”、“湖南省五一先鋒”、“全國三八紅旗手”等榮譽稱號，2008年進入湖南省121人才工程第二培養(yǎng)層次。目前主攻方向：肝臟缺血再灌注損傷保護；癌痛預防與控制；術(shù)后惡心嘔吐預防與控制；術(shù)后疼痛與炎性細胞因子基因多肽的相關(guān)性；麻醉與惡性腫瘤。

3、 聯(lián)系電話：13875985950 郵箱：xiaofengjie2000@yahoo.com.cn,疼痛是由外部環(huán)境或體內(nèi)某些因素刺激神經(jīng)纖維后產(chǎn)生的一種感覺情感體驗。,急性疼痛可以被定義為由傷害性刺激引起的疼痛，與神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)。,急性疼痛的原因與分類,急性疼痛最常見的原因為：外傷、手術(shù)后、產(chǎn)科、急性心肌梗塞、闌尾炎、胰腺

4、炎、腎結(jié)石、惡性腫瘤進展期等,急性疼痛大多數(shù)具有自限性，或在數(shù)天或數(shù)周的治療后消失，當疼痛未能解決，或因為任何不正常愈合或治療不徹底，疼痛將轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?急性疼痛的原因與分類,軀體痛,內(nèi)臟痛,深部疼痛,淺部疼痛,定位準確，常描述為銳痛、刺痛、跳痛或燒灼痛。,鈍痛、酸痛，定位不太準確，且疼痛強度與持續(xù)時間會影響疼痛的定位,彌漫性鈍痛，伴有交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)異常表現(xiàn)如惡心、嘔吐、出汗以及血壓和心率的變化，有時可以投射到相應的

5、體表位置并引起牽涉性疼痛,,,,,,急性傷害性疼痛的病理生理機制,疼痛通路,三級神經(jīng)元通路：將傷害性刺激傳輸?shù)较鄳拇竽X皮層。初級傳入神經(jīng)元位于背根神經(jīng)節(jié)，位于相應脊髓節(jié)段的椎間孔；次級神經(jīng)元位于脊髓背角，軸突越過中線與對側(cè)脊髓丘腦束上行到達丘腦；三級神經(jīng)元位于丘腦腹后外側(cè)核，通過內(nèi)囊將疼痛信息發(fā)射到大腦皮質(zhì)的中央后回。,與傷害性疼痛有關(guān)的化學介質(zhì),,,,、,,,,傷害性疼痛的調(diào)制,當機體受到損傷引起疼痛時，機體會針對這種損傷進行調(diào)

6、制，這種調(diào)制可以發(fā)生在外周傷害性感受器、脊髓或脊髓上水平，既可以抑制（減輕）也可以促進（加重）疼痛。,外周敏化,當外周疼痛反復出現(xiàn)時，傷害感受器和神經(jīng)元會出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，表現(xiàn)為：對刺激反應閾值下降、對閾上刺激反應增強、自主活動增強、感受野（刺激可誘發(fā)傳入神經(jīng)纖維動作電位的區(qū)域）的擴大。,中樞敏化,與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括,P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽,血管活性腸肽,膽囊收縮素,血管緊張素,甘丙肽,興奮性氨基酸,中樞敏化,與中樞敏化

7、有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)觸發(fā)神經(jīng)元膜上G蛋白偶聯(lián)受體，激活細胞間第二信使，改變蛋白質(zhì)的磷酸化底物，從而改變細胞膜興奮性，使細胞內(nèi)鈣離子濃度增加。其機制主要為： (1) 次級神經(jīng)元敏化。在相同重復刺激下，次級神經(jīng)元增加放電頻率，甚至延長放電時間，即使在C纖維傳入通路被阻斷時這一現(xiàn)象依然存在。 (2) 接受信號范圍擴大。脊髓背角神經(jīng)元增加了他們接受刺激信號的范圍，有些臨近神經(jīng)元以前對某些刺激沒有反應而現(xiàn)在變得有反應。

8、(3)屈曲反射增強。這一現(xiàn)象可以在同側(cè)或?qū)?cè)肢體均可以觀察到。,脊髓上水平抑制,傷害性神經(jīng)遞質(zhì)在脊髓中傳入可以被來自脊髓上水平的下行神經(jīng)元活性抑制,甘氨酸和GABA屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因而在脊髓節(jié)段性抑制上發(fā)揮了重要作用,幾個脊髓上的結(jié)構(gòu)會發(fā)送纖維到脊髓從而抑制脊髓背角的疼痛，這些結(jié)構(gòu)包括導水管周圍灰質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦中縫核，在人體，刺激中腦導水管周圍灰質(zhì)區(qū)域可以產(chǎn)生廣范圍的鎮(zhèn)痛,急性傷害性疼痛的治療策略,診斷和治療性神經(jīng)阻

9、滯 包括三叉神經(jīng)阻滯、面部神經(jīng)阻滯 、舌咽神經(jīng)阻滯、枕神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯、腰椎椎旁神經(jīng)阻滯、小關(guān)節(jié)內(nèi)注射、骶神經(jīng)阻滯、陰部神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯,根據(jù)藥理學與解剖學差異實施神經(jīng)阻滯來區(qū)分疼痛發(fā)病是來源于軀體神經(jīng)、是交感源性還是心因性的？,根據(jù)藥理差異實施阻滯,,如果注射生理鹽水而疼痛消失那么患者可能存在心因性疼痛,如果疼痛消失與交感神經(jīng)阻滯一致，那么

10、疼痛可能為交感神經(jīng)源性的,如果疼痛消失只在軀體神經(jīng)阻滯之后，那么應該與軀體神經(jīng)纖維有關(guān),如果即使運動神經(jīng)都已經(jīng)阻滯而疼痛依然存在，那么疼痛一定來源于脊髓以上水平或為心因性的,根據(jù)藥理學差異實施阻滯,采用不同濃度局麻藥選擇性阻滯某一神經(jīng)纖維，而保留其他神經(jīng)纖維的功能，但是要找到交感神經(jīng)阻滯的合適濃度是一種挑戰(zhàn)，與患者個體差異有關(guān)，不僅要考慮神經(jīng)纖維的粗細，也要考慮局麻藥與神經(jīng)纖維接觸的時限、以及刺激的強度與頻率,解剖差異進行阻

11、滯,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可用于選擇性阻滯支配頭、頸和手臂的交感神經(jīng)纖維腹腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)和腰叢可以用于腹腔、盆腔和腿的交感神經(jīng)阻滯選擇性神經(jīng)根、肋間、頸叢、臂叢和腰骶叢可以用于軀體神經(jīng)阻滯對于胸部疼痛患者，為了防止胸交感神經(jīng)阻滯導致的氣胸，可以采用硬膜外阻滯，硬膜外注藥后，可以評估疼痛緩解的程度、交感神經(jīng)阻滯的癥狀（如血壓下降）、針刺感覺、輕觸角和運動功能,藥物治療,凡是可以防止傷害性感受器激活、防止外周與中樞敏化、阻斷疼痛傳導通路

12、、激活脊髓及脊髓上水平抑制通路的藥物都可以達到止痛的目的 主要包括環(huán)氧合酶抑制劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗癲癇藥物、類固醇、α2 -腎上腺素受體激動劑等。,心理干預與物理治療,心理干預包括認知治療、行為治療、生物反饋和放松技術(shù)以及催眠術(shù)等物理治療包括冷、熱、光、電、超聲、震蕩等，熱與冷可以通過減輕肌肉痙攣而緩解疼痛，體表熱療包括熱敷、石蠟浴、射療、水療、放射技術(shù)等深部熱療包括短波、微波（對深部關(guān)節(jié)或肌肉更有效），冷

13、療對急性損傷和水腫最有效，包括冰敷、冷噴。另外，針灸、按摩及電刺激也是可以選擇的方式,臨床急性傷害性疼痛治療策略,術(shù)后鎮(zhèn)痛作為急性傷害性疼痛的代表淺談疼痛的治療策略。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后疼痛主要是手術(shù)部位組織損傷引起的急性傷害性疼痛及隨后出現(xiàn)的炎性痛。那么術(shù)后疼痛發(fā)生機制中主要為創(chuàng)傷后生成的大量化學介質(zhì)引起的外周與中樞敏化，鎮(zhèn)痛管理應該圍繞這一環(huán)節(jié)實行,術(shù)后鎮(zhèn)痛,“超前鎮(zhèn)痛”可以減輕疼痛的外周及中樞敏化，臨床研究亦表明采用“超前鎮(zhèn)

14、痛”的患者可以明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求。事實上圍術(shù)期采用的不論是全身麻醉還是椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯，,都具有“超前鎮(zhèn)痛”的作用，還可以減少手術(shù)和疼痛引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,“超前鎮(zhèn)痛”這一概念還應該用于麻醉蘇醒期。,早開泵少拮抗改長效,術(shù)后鎮(zhèn)痛,合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與給藥劑量,研究表明：術(shù)后患者嗎啡的消耗與術(shù)中阿片類藥物的需求、術(shù)中采用了全身麻醉及術(shù)前使用了鎮(zhèn)痛藥物明顯正相關(guān),我們應考慮患者年齡、性別、

15、體重、基礎狀態(tài)、手術(shù)部位、手術(shù)時間長短及術(shù)中麻醉方式及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物種類等因素,術(shù)后鎮(zhèn)痛,阿片類藥物廣泛用于治療外科術(shù)后疼痛，一些臨床實驗提示提前給予大劑量阿片類藥物可以阻斷或預防疼痛處理過程中的信號放大和敏化,靜脈,椎管內(nèi),芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等,嗎啡、舒芬太尼、芬太尼、曲馬多、或部分阿片受體激動-拮抗藥物如布托啡諾或丁丙諾啡，與低濃度布比卡因配伍,術(shù)后鎮(zhèn)痛,COX抑制劑對炎性痛和手術(shù)相關(guān)痛均非常有效，近期一些研究顯

16、示：在脊髓水平，炎癥激活的COX同工酶是COX-2，而外科創(chuàng)傷激活的是COX-1，新型靶向藥物凱酚（氟比諾酚酯）為NSAIDs類藥物，非選擇性抑制COX-1和COX-2 ，且獨特脂微球包裹，使藥物在切口周圍聚集，具有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢氫溴酸高烏甲素為NSAIDs類藥物，可與阿片類藥物配伍用于靜脈PCA（20mg+芬太尼0.5-1.0mg稀釋至100ml, 首量2ml,背景劑量2ml,單次劑量2ml） 可樂定或右美托咪啶也是一種不錯的

17、輔助用藥，可以明顯減少阿片類藥物的劑量，從而減輕相關(guān)不良反應,合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式,患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前應用最廣泛的模式，可以明顯減少鎮(zhèn)痛藥物消耗量，具有很高的患者滿意度。,經(jīng)靜脈、經(jīng)神經(jīng)鞘或硬膜外、經(jīng)皮下等,給藥途徑,目前最理想的方式還有靶控輸注（TCI）模式，以最合適的藥物劑量達到安全有效鎮(zhèn)痛。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,團隊管理,高質(zhì)量的術(shù)后鎮(zhèn)痛,,首先找到了不同性別、手術(shù)部位和不同麻醉方式的患者合適的藥物濃度與劑量，將電

18、子泵更換成了機械泵，明顯提高了患者的滿意度，減少了醫(yī)務人員之間的矛盾,我們與護理部門協(xié)商，改進了管理模式，PCA由麻醉醫(yī)生配好，安放好，開出醫(yī)囑由病房護士管理，如管道打折、脫落等，對鎮(zhèn)痛不全、出現(xiàn)不良反應等及時通知麻醉值班醫(yī)生處理，第三天由責任護士拔除PCA泵，護理部定期對護士進行培訓,這一模式的采用進一步提高了患者的鎮(zhèn)痛滿意度，也減少了麻醉醫(yī)生的勞動量，值得推廣,迄今為止，術(shù)后鎮(zhèn)痛不論何種模式，采用哪種藥物或不同藥物的組