重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理

1、一、建筑布局和環(huán)境衛(wèi)生學的管理,1．選址：位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術室、醫(yī)學影像學科、檢驗科和輸血科（血庫）等。2．病床數(shù)量：三級綜合醫(yī)院為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜。盡量多設為單間或分隔式病房。,3．每床使用面積：不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。4．整體布局：應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污

2、物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性。,5．配套設施 ：具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。治療車配備快速手消毒液，最好每床配備含酒精的快速手消毒液.手消毒液消耗量符合臨床需要。6．隔離設施：對感染患者應當依據(jù)其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。,7．流向控制：要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設置不

3、同的進出通道。設置專用通道分離不同的人流、物流，做到醫(yī)患分流、潔污分流。8．裝修要求：建筑應該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。,9．分區(qū)要求：明確區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)相對獨立，潔凈度相同的空間集中布置。10. 平面布局形式：(1)在中心監(jiān)護站能觀察到每一個病人，觀察時不影響其它病人。(2)有最短的搶救

4、治療距離。(3)有充足的面積放置藥物、儀器和醫(yī)療用品。(4)人員、物品、室內(nèi)空氣保持單向流動。,ICU多以護士站為中心，四周環(huán)繞病室，以便從護士站的柜臺能夠環(huán)視不同方向部位的患者，只是病室的設置形式不同，病室可選用開敞式、半開敞式或完全隔離式。外科ICU多集中開敞布置，每床設U形帷幕，必要時用帷幕隔開。,完全隔離式適用于需要獨立監(jiān)護治療的病人。對于ICU內(nèi)的呼吸疾病患者、有傳染性的患者，采用單間病房隔離監(jiān)護，便于進行單獨消毒，控制空

5、氣流向。面向護士中心監(jiān)護站的墻壁宜選用玻璃隔斷分隔，內(nèi)側設置帷幕，便于醫(yī)護人員能直接觀察到病人。,11．輔助用房的設置基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、治療室、配藥室、營養(yǎng)準備室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室，值班室、盥洗室，家屬等候室等CCU(心血管內(nèi)科ICU)、RICU(呼吸內(nèi)科ICU)內(nèi)的病人多是清醒的，病人的飲食統(tǒng)一由護士管理，需設置營養(yǎng)配餐室。,12．家屬探視廊的設置　　宜采取“電話交流配合

6、室外探望，取消入室探視制度”的方法，每床設置一個成像探頭。13．病室環(huán)境的基本要求應具備良好的通風、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應維持在（24±1.5）℃左右。監(jiān)護室應保持10000級空氣潔凈度，每個單間設置獨立的空氣調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)。,二、工作人員的管理,1.工作服：可穿著普通工作服進入ICU，但應保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應

7、穿隔離衣或防護圍裙。,2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應戴N95口罩。當口罩潮濕或有污染時應立即更換。,5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換

8、手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進行高危操作，應戴雙層手套。當操縱儀器，接觸損傷了的皮膚或分泌物時，帶手套會降低致病菌交叉?zhèn)鞑サ娘L險。,6.手衛(wèi)生：應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準。下列情況應進行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。,6.手衛(wèi)生：應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準。建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當手上有血跡或分

9、泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。接觸病人后沒有及時更換手套反而可以成為致病菌的寄居地。在戴手套之前和脫下手套之后，對手進行消毒是非常必要的。,7.人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護人員。醫(yī)師和護士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。8.患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免

10、接觸病人。,9.預防接種：崗前應注射乙肝疫苗（乙肝指標陰性者），每年注射流感疫苗10.每年應接受醫(yī)院感染控制相關知識的培訓，尤其要關注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓、監(jiān)督。護理員、保潔員經(jīng)過培訓考核后上崗。,三、病人的管理,1．應將感染與非感染病人分開安置。2．對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。,3．對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶

11、者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4．對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。5．接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。,6．醫(yī)務人員不可同時照顧正、負壓隔離室內(nèi)的病人。7．如無禁忌證，應將床頭抬高30°。8．重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。,四

12、、探視管理,1．重癥醫(yī)學科應當嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪；確需探訪的，應穿隔離衣，換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。。2.若被探視者為隔離病人，需穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋。,3.探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。4.進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手；,5.探視期間

13、，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6.訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU探視。7.在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預防的基本知識。,五、醫(yī)療操作流程的管理,重癥醫(yī)學科要加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)

14、控。,1.留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。 建議2％洗必泰消毒穿刺點皮膚。,1.留置深靜脈導管：更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應更換。對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點。懷疑導管相關感染時，應考慮拔

15、除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。由經(jīng)過培訓且經(jīng)驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。每天評估能否拔除導管。,2.留置導尿：盡量避免不必要的留置導尿，限制導尿管留置時間，在進行插管或引流袋操作前，必須衛(wèi)生洗手或使用消毒劑擦手。插管時戴無菌手套，保持密閉引流。從膀胱到引流袋的引流要保持通暢，引流袋放置位置應低于膀胱水平。,3.氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。對

16、氣管插管者，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換。,3.氣管插管/機械通氣：濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機和拔管。,4．呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。,4．呼吸機及附屬物品

17、：不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1％過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩?不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。,5.放置引流管應嚴格執(zhí)行無菌操作，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換

18、1次，更換時應嚴格執(zhí)行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時報告發(fā)生的問題。,6.除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的清創(chuàng)術等，應盡量在手術室中進行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術。,六、物品的管理,1．設備專用  隔離病房里病人使用過的設備寄居有多重耐藥菌，如果共同使用直腸溫度計、心電圖儀、血壓計等這些儀器會引起致病菌的交叉?zhèn)魅?。加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理

19、。,2.其他醫(yī)療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設備應該專用，或一用一消毒。,3.護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、

20、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75％酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。,4.勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。 5.便盆及尿壺應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。,七、環(huán)境的管理,1.空氣：開窗通風、機械通風是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法

21、。 潔凈ICU，氣體交換每小時至少12次。 普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。,1.空氣：1.空氣室外塵埃密度較高的ICU，自然通風對精密儀器防護存在隱患。動態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。 負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次。,2.墻面和門窗：應保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消

22、毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。,3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。 對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2％過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。 地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，每

23、天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。,4.禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5.不宜在室內(nèi)及走廊鋪設地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。,八、抗菌藥物的管理,加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。,九、廢物與排泄物的管理,1.處理廢物與排泄物時醫(yī)務人員應做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。2.醫(yī)院應有完善的污

24、水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應向下水道加倒含氯消毒劑。,3.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運送至醫(yī)療機構醫(yī)療廢物暫存地，由指定機構集中無害化處理。4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5.ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應保持清潔，但不必加蓋。,十、感染的監(jiān)測,1.應常規(guī)監(jiān)測ICU醫(yī)院感染發(fā)

25、病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導管（中心靜脈導管、氣管插管和導尿管）相關感染。,2.加強醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。3.應進行ICU抗菌藥物應用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取干預措施。,4.不主張常規(guī)進行ICU病室空氣、物體表面、醫(yī)務人員手部皮膚微生物監(jiān)測，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應進行相應的微生物采樣和檢驗。5

26、.醫(yī)院感染管理人員應經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項感染控制措施的落實，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。,6.早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預措施： 短期內(nèi)同種病原體如MRSA、鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時，應懷疑感染暴發(fā)。 通過收集病例資料、流行病學調(diào)查、微生物檢驗，甚至脈沖場凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應的感染控制措施。 例如鮑曼不動桿菌常為ICU環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務人員手導致傳播和暴發(fā)，對其有效的感染

27、控制方法包括嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準、增加相關醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。,7．ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測方案目的：開展ICU住院病人醫(yī)院感染的監(jiān)測，了解各類型ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險因素，及時采取措施，有效控制ICU住院病人醫(yī)院感染的發(fā)生。,方法和內(nèi)容：（1）監(jiān)測對象：被監(jiān)測的病人必須是入住ICU48小時后進行觀察、診斷和治療的病人；與ICU感染率計算有關的感染必須是發(fā)生在ICU,即

28、病人住進ICU時,該感染不存在也不處于潛伏期；病人轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后,應追蹤觀察48小時，此間確定的感染仍屬ICU感染。月底轉(zhuǎn)出ICU的病人，如48小時后發(fā)生感染的，感染日期記在下一月；48小時內(nèi)發(fā)生感染的，則該感染日期為轉(zhuǎn)出ICU的日期，記入轉(zhuǎn)出當月感染數(shù)。,（2）監(jiān)測部位：監(jiān)測的重點部位是由侵襲性操作所引起相應的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。（3）資料收集：每個被監(jiān)測的ICU病人，每天填寫“ICU病人日志”（見

29、表1）。ICU病人發(fā)生感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。監(jiān)測周期不少于3個月，ICU病人監(jiān)測數(shù)量不少于50例。,資料分析：ICU住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測主要是分析醫(yī)院感染發(fā)病率及各類危險因素如留置導尿管、動靜脈插管、使用呼機機等相關的醫(yī)院感染發(fā)病率。,計算指標及方法為：1.醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率（%）=,,× 100%,2.病人日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率（‰） =,,× 1000‰,3.與尿道插管相關的泌尿道感染

30、發(fā)病率（‰）=,,×1000‰,4.與動靜脈插管相關的血液感染發(fā)病率(‰) =,,×1000‰,5.與呼機機相關的肺部感染發(fā)病率(‰) =,,×1000‰,6.感染率的比較為了比較各種ICU的感染率,必須考慮住在ICU的病人病情。只有根據(jù)病情嚴重程度進行適當調(diào)正后,才能具備相同的基礎進行比較。每周按照“ICU監(jiān)測病人臨床病情分類標準及分值（表2）”對病人進行評定,評定結果記入“ICU月報表”中,然后計

31、算ICU病人的病情平均嚴重程度。,平均病情嚴重程度(分) =,,調(diào)正率 =,,7.器械使用率：ICU內(nèi)留置導尿管、使用動靜脈插管和呼吸機的病人較多，因此對其引起相應的泌尿道感染、血液感染和肺部感染也作相應的監(jiān)測。某些醫(yī)療器械的使用在確定感染危險因素的強度中具有重要作用。病人使用某些高危器械的比例即器械使用率，通常定義為單位累計住院天數(shù)(如1000個住院日)中使用器械的天數(shù)。,尿道插管應用率(‰)=,,×1000,動靜脈插

32、管應用率(‰) =,,×1000,呼吸機應用率(‰) =,,×1000,總器械應用率(‰) =,,×1000,8.危險因素相關感染率：以住院日數(shù)和器械使用日數(shù)計算感染率,尿道插管相關泌尿道發(fā)病率(‰) =,,×1000,動靜脈插管相管血流發(fā)病率(‰) =,,×1000,呼吸機相關肺炎發(fā)病率(‰) =,,×1000,9.病例感染率：以處于危險因素中ICU病人數(shù)計算感染率,病例