2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、闌尾疾病,主持人: 主任中醫(yī)師 主講人: 主治 醫(yī)師,闌尾疾病教學,,,第一部分:理論教學 第二部分:理論技能實踐 第三部分:教學總結 第四部分:問答及思考,第一部分:理論教學,,,教學大綱--查房目的,,,熟悉熟悉闌尾切除術后并發(fā)癥了解特殊類型闌尾炎掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型急性闌尾炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療闌尾炎中醫(yī)辨證分型中醫(yī)治療,目的要求:,教學內容,,,

2、,重點:急性闌尾炎的病因、臨床表現、診斷、治療原則.難點:急性闌尾炎鑒別診斷.,教學對象,,1.見習期學生2.實習期學生3.輪轉(規(guī)范化培訓)醫(yī)生4.住院醫(yī)師5.進修人員,什么是腸癰?,,,概念,,腸癰:是指發(fā)生在腸道的癰腫,相當于西醫(yī)的急性闌尾炎。,流行病學,,腸癰:腹部外科常見疾病,是最常見的急腹癥1.發(fā)病率1/1000,住院病人1/100,普外科手術病人1/10,外科急腹癥第1位,死亡率1-5/1000左右。2.

3、年齡:新生兒到80-90 歲,20 -30 歲約占40%。性別:男:女=2~3:1。3.職業(yè)、地區(qū)和季節(jié):無明顯相關。,解剖生理概要,,,闌尾是一個盲管(單向通行),包括闌尾及闌尾系膜,長度6—8cm,外徑0.5—1cm解剖多變(回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、回腸位、肝下位、反位、腸系膜內、缺如、多重闌尾、闌尾閉鎖等)基底部固定(麥氏點McBurney)----尋找闌尾的關鍵,解剖生理概要,,,闌尾動脈為終末動脈,栓塞后可

4、致闌尾壞死穿孔。闌尾靜脈最終回流至門靜脈。闌尾神經傳入脊髓節(jié)段在胸10、11,故闌尾炎初期,多為上腹及臍周疼痛。,麥氏點?,,麥氏點,,闌尾根部的體表投影點,通常在右髂前上棘和臍連線的中、外1/3交點處,該點稱為闌尾麥氏點(McBurney點),墨菲氏征?,,墨菲氏征,,檢查方法:檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部,將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處 (膽囊點)。首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁,然后囑患者行深呼吸. 深吸氣時,發(fā)炎的膽囊觸

5、 及正在加壓的大拇指,引起疼痛,患者因疼痛而突然屏氣,這就是膽囊觸痛征,又稱Murphy氏征陽性,見于急性膽囊炎。,西醫(yī)病因,,,1.梗阻 obstruction 開口受壓:淋巴濾泡增生、腫瘤壓迫 細長盲管 闌尾扭曲 管腔狹窄 異物堵塞:糞石、蛔蟲感染 infection G-桿菌(大腸桿菌)和厭氧菌為主。,中醫(yī)病因病機,,脾胃受損,腸道失調,飲食不節(jié),,糟粕積滯,生濕生熱,,,氣血瘀滯,積于腸道,寒

6、溫不適,外邪侵入腸中,經絡阻塞,,氣血凝滯,郁久化熱,情志不暢,,,肝氣郁結,傳化失職,食積痰凝瘀積,暴急奔走,跌補損傷,,氣血不和,敗血濁氣,壅遏腸中,,,,,,,,,腸,癰,腸癰的病理分型?,,,臨床病理分型,,,1.單純型:炎癥主要位于黏膜及黏膜下層 輕度炎癥、癥狀輕。,2.化膿型:炎癥波及全層 膿性滲出、闌尾腔內膿腫形成。,3.壞疽型:闌尾循環(huán)障礙血運阻斷、壞死、穿孔。,4.闌尾周圍膿腫 :炎性腫塊、闌尾周圍膿腫形成。,疾病轉歸

7、,,急性闌尾炎,,疾病轉歸,臨床表現及診斷,,局部癥狀: 典型:轉移性右下腹痛(80%) 不典型:右下腹持續(xù)性痛 (20%)胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腹瀉全身癥狀:低熱、乏力,,轉移性右下腹痛形成過程?,,解釋,,支配闌尾的內臟神經(刺激定位不準)出現上腹或臍周痛炎癥加重,刺激腹膜支配腹膜的軀體神經(刺激定位精準)出現右下腹疼痛,,,,,體征,,,強迫體位:直立時彎腰,平臥時屈右髖。右下腹固

8、定壓痛點:最主要腹膜刺激征:提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。右下腹包塊:提示闌尾周圍膿腫右下腹皮膚感覺過敏:Sherren 三角。如闌尾壞疽穿孔,則皮膚感覺過敏現象消失。,實驗室檢查,,血常規(guī) WBC及N%比例升高(不絕對)尿常規(guī) 少量的紅細胞,可能系闌尾與輸尿管及膀胱毗鄰所致。,影像學檢查,,腹部立位平片:盲腸擴張和液氣平面,偶然可見鈣化的糞石和異物影。腹部B超:腫大的闌尾直徑≥6mm或闌尾周圍膿腫。腹部CT:

9、闌尾增粗(管腔直徑> 6 mm); 闌尾糞石;闌尾周圍脂肪內筋膜增厚、蜂窩織炎、膿腫;回盲部積液,壁增厚;周圍小腸及乙狀結腸腸壁增厚;腸梗阻;腹水。腹腔鏡檢查:,鑒別診斷有哪些?,,,鑒別診斷—外科疾病,,1.右側輸尿管結石-----陣發(fā)性絞痛,會陰部放射痛,尿常規(guī)可見大量紅細胞,泌尿系B超及KUB可見結石影。2.胃十二指腸潰瘍穿孔-----上腹部仍有疼痛,板狀腹,腹膜刺激征,腹部立位平片可見膈下游離氣體。3.急性腸系膜淋巴

10、結炎-----多見于兒童,無轉移性腹痛,多繼發(fā)于上呼吸道感染。4.Meckel憩室炎。5.急性膽道感染。6.回盲部腫瘤、闌尾類癌等。,鑒別診斷—婦科疾病,,1.黃體破裂2.卵巢囊腫蒂扭轉3.異位妊娠破裂4.盆腔炎,婦科疾病我們可以通過婦科B超及診斷性腹穿或后穹隆穿刺鑒別。,鑒別診斷—內科疾病,,,1.胃腸炎2.右下肺炎3.過敏性紫癜(腸型)4.右側睪丸炎,中醫(yī)辨證要點?,,中醫(yī)辨證要點,,(一)瘀滯型(急性單純性

11、闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期) 主證 初為脘腹悶脹,隨后轉至右下腹,痛處拒按,按之痛劇,或可捫及包塊,惡心欲嘔,微寒熱,舌淡紅,苔薄白或薄黃,脈弦緊。,(二)濕熱型(相當于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫) 主證 腹痛較劇,右下腹硬滿,腹皮攣急,高熱口干,惡心嘔吐,便秘或腹瀉,小便短赤,舌紅,苔黃厚膩。脈洪數或滑數。,中醫(yī)辨證要點,,,(三)熱毒型(相當于壞疽或穿孔性

12、闌尾炎) 主證 腹痛劇烈,彌漫全腹,腹皮攣急、腹脹拒按。壯熱惡寒,口干面赤,惡心嘔吐,便秘或腹瀉,小便短少,甚可出現汗出肢冷、舌紅絳,苔黃厚膩或黃燥,脈洪數或沉細數。,治療,,一、治療原則 中醫(yī):六腑以通為用,通腑瀉熱是治療腸癰的關鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應用可以縮短療程。故本病的治療以通腑瀉熱為主要治療原則,再根據不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側重,辯證加減,分型論治 西醫(yī):以

13、消炎止痛,手術切除闌尾,預防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。 中西醫(yī)結合治療:根據病人的具體情況,包括病情輕重、炎癥類型、病人體質,以及病情變化,嚴格掌握適應癥,選擇性地采用中西醫(yī)結合非手術治療或手術治療,既重視非手術療法,但也清楚地認識到不能一律取代手術治療。,治療,,,非手術治療:頭孢 + 甲硝唑 早期單純性 診斷不肯定 患者情況或條件不允許:重要器官病變不能耐受手術 形成炎性腫

14、塊手術治療:開放、 LA(腹腔鏡下闌尾切除術) 闌尾切除術 膿腫切開引流術,中醫(yī)分型治療,,①瘀滯型 治法 行氣活血,通腑瀉熱。 代表方 大黃牡丹湯合紅藤煎加減 ②蘊熱型 治法 通腑瀉熱、利濕解毒。 代表方 復方大柴胡湯加減③熱毒型(臨床少用) 治法 通腑排膿、養(yǎng)陰清熱。 代表方大黃牡丹湯合透膿散加減,大黃牡丹湯?,,大黃牡丹湯,,歌訣:金匱大黃牡丹湯,桃仁

15、芒硝冬瓜仁,腸癰初起腹按痛,尚未成膿服之消。,組成:大黃、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁,用量:大黃12克(四兩)、牡丹皮3克(一兩)、桃仁9克(五十個)、冬瓜仁30克(半升)、芒硝9克(熔化)。,用法:水煎,芒硝溶服(上藥以水六升,煮取一升,去渣,納芒硝,再煎沸,頓服之)。,功用:瀉熱破結,散結消腫,加減:若熱毒較重者,加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草以加強清熱解毒之力;血瘀較重者,加赤芍、乳香、沒藥以活血化瘀,大柴胡湯?,,大柴胡湯,

16、,歌訣:大柴胡湯用大黃,枳實芩夏白芍將, 煎加姜棗表兼里,妙法內攻并外攘。,組成: 柴胡(15克) 黃芩(9克) 芍藥(9克) 半夏洗(9克) 生姜 切(15克) 枳實(9克) 大棗 擘(4枚) 大黃(6克),用法: 水煎2次,去渣,再煎,分兩次溫服。,功用:和解少陽,內瀉熱結,加減:兼黃疸者,可加茵陳、梔子以清熱利濕退黃;脅痛劇烈者,可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛;膽結石者,可加金錢草、海金沙、郁金、雞內金以化石。,透膿散?,,透膿

17、散,,歌訣:透膿散治毒成膿,芪歸山甲皂刺芎;程氏又加銀蒡芷,更能速奏潰破功。 透膿散內用黃芪,山甲芎歸總得宜,加上角針頭自破,何妨膿毒隔千皮。,組成:黃芪 12克 山甲(炒末)3克 川芎9克 當歸6克 皂角針4.5克,功用:治癰疽諸毒,內膿已成,不穿破者,服之即破,用法:上藥用水400毫升,煎至200毫升,溫服。,特殊情況,,超過72小時的闌尾炎,手術難度增加,若手術指征明確,仍應行手術治療,但術后并發(fā)癥風險增高。,

18、急性闌尾炎的并發(fā)癥,,1.腹腔膿腫2.內、外瘺形成3.門靜脈炎,闌尾切除術后并發(fā)癥,,1.出血2.切口感染3.粘連性腸梗阻4.術后早期炎性腸梗阻(EPII)5.闌尾殘株炎(殘端>1cm)6.糞瘺——保守治療有效,特殊類型闌尾炎,,1.新生兒:穿孔率、死亡率高 。盡早手術 2.小兒:易穿孔、腹痛、胃腸道及全身癥狀重 。盡早手術 3.老人:復雜、并發(fā)癥多、死亡率高。及時手術4.妊娠期:中晚期妊娠闌尾部位差異

19、大。盡早手術5.AIDS/HIV病人:癥狀體征不典型、WBC不高;穿孔率高40%。應盡早手術。,慢性闌尾炎,,1.由急性闌尾炎遷延轉變而來2.臨床表現,有急性闌尾炎病史,反復發(fā)作,呈不規(guī)則右下腹隱痛或不適,體征:右下腹固定的局限性壓痛。,慢性闌尾炎,,診斷與治療,X線鋇劑灌腸有診斷價值!明確診斷后手術治療,并行病理檢查,警惕惡變?。?第二部分:理論技能實踐,,,病例1,,略:,第三部分:教學總結,,,診斷治療思路,,一、轉移性右

20、下腹疼痛是急性闌尾炎的特點,約有10%~20%的急性闌尾炎病人不具有典型的轉移性疼痛的特點。二、急性闌尾炎在診斷時需注意對以下幾個問題作出較準確的判斷:①炎癥的類型;②腹膜炎的范圍;③全身中毒癥狀的嚴重程度;④有否形成闌尾周圍膿腫。三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征,不同的個體,病理損害程度不同,其反應有很大的差異。年輕力壯,病灶距前腹膜近時反應重;小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾,反應輕或不明顯。,診斷治療思路,,四、嚴

21、格掌握手術與非手術治療及中轉手術的適應癥。非手術治療過程中,應動態(tài)觀察病人的病情變化, 作為判斷炎癥發(fā)展或消退的參考,也可作為中轉手術治療的重要依據。五、急性闌尾炎經中西醫(yī)結合非手術治療炎癥消退后,仍有較高復發(fā)率。因此,對診斷明確的急性闌尾炎,原則上應強調以手術治療為主,早期的外科手術治療,既安全又可防止復發(fā)和預防并發(fā)癥的發(fā)生,是迄今治療急性闌尾炎最重要的手段之一。,注意事項,,1.臨床上的闌尾炎患者就診時的主訴往

22、 往只是一個時間橫斷面的主訴,病史的詢 問非常重要。 2.存在癥狀不典型的闌尾炎。 3.要注意鑒別診斷(如闌尾周圍膿腫)。綜上所述,臨床醫(yī)師在作出闌尾炎診斷時既要慎重,也要果斷,因為診斷決定治療。,第四部分:問答及思考,,,問答及思考,,1.闌尾炎的診斷、鑒別診斷、治療。2.闌尾炎保守治療過程中西醫(yī)療效對比。3.闌尾炎的辨證施治。4.闌尾炎手術時機的選擇。5.闌尾炎術后

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