缺血性腸病ppt課件

1、缺血性腸病的臨床診治,,缺血性腸病的臨床特點,The clinical features of ischemic bowel disease,目錄,CONTENTS,缺血性腸病的治療,The treatment of ischemic bowel disease,老年人缺血性腸病,Ischemic bowel disease in elderly patients,缺血性腸病的臨床特點,The clinical features of

2、ischemic bowel disease,腸道血供,Intestinal blood supply,4,腸系膜上動脈,superior mesenteric artery,腸系膜上動脈分三支： 中結(jié)腸動脈 右結(jié)腸動脈 回結(jié)腸動脈,,,,,5,腸系膜下動脈 分三支： 左結(jié)腸動脈 乙狀結(jié)腸動脈 直腸上動脈,,,,,腸系膜下動脈,inferior me

3、senteric artery,6,邊緣動脈,7,缺 血 性 腸 病,ischemic bowel disease,因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變，以急腹癥或血便而就診，嚴重者可導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死。,8,流行病學(xué),epidemiology,本病可發(fā)生于各個年齡段，尤其好發(fā)于50歲以上的中老年患者；人口老齡化、動脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率 也有所增加；研究表明急

4、診監(jiān)護病房每1000例患者中就有l(wèi)例急性缺血性腸病患者；本病可發(fā)生于小腸及結(jié)腸的任何腸段，多見于左半結(jié)腸，尤其是脾 曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為主，約占80%。,Schoots IG, Levi MM, Reekers JA, J Vasc Interv Radiol. 2005;16(3):317-29,9,危險因素,Risk factors,,洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、NSAIDS、可卡因成癮、長期口服避孕藥、COX2抑制

5、劑,,動脈瘤切除術(shù)、主動脈手術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等,,心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過敏性休克,,,大血管阻塞腸系膜動脈栓塞/靜脈 血栓動脈粥樣硬化小血管疾病糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎、放射性損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié) 節(jié)性多動脈炎等,,血管疾病,藥 物,醫(yī)源性損害,休 克,10,病 因,etiology,梗塞性 非梗塞性,11,腸系膜上動脈更易發(fā)生栓塞與小腸相比

6、，結(jié)腸因相對血流緩慢、微循環(huán)系統(tǒng)欠發(fā)達更易出現(xiàn)缺血部分區(qū)域容易出現(xiàn)缺血：脾曲、直乙交界直腸缺血罕見 （ 雙血供，IMA 和髂內(nèi)動脈）,病理生理特點,pathophysiologic features,12,臨床分型,Clinical classification,臨床上按照缺血程度和癥狀分類—非壞疽型和壞疽型非壞疽型(占80％-85％) ①一過性--可逆性： ②慢性--非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎(20%-25%)

7、 小腸、結(jié)腸狹窄(10%-15%)壞疽型(15%-20%) 急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎,13,臨床分型,Clinical classification,臨床上按照病程及進展分類急性腸系膜缺血 (acute mensenteric ischemia,AMI)慢性腸系膜缺血 (chronic mensenteric ischemia,CMI

8、)缺血性結(jié)腸炎 (ischemic colitis,IC),14,1.無特異性，一般腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，AMI多為突然發(fā)作陣發(fā)性腹痛或 持續(xù)絞痛，腹痛部位多位于下腹部或左下腹部，伴有便意；CMI多 為反復(fù)發(fā)生的與進食有關(guān)的腹痛2. 便血3. 當出現(xiàn)腹膜炎征象時，意味可能發(fā)生梗死，需要緊急剖腹手術(shù)4.體征：病變處壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指診可有血跡,臨床癥狀,clinical symptoms,15

9、,實驗室檢查,laboratory examination,血常規(guī)：外周血白細胞增高，常>10×109／L大便潛血常陽性血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶 和生化指標的測定對AMI診斷缺乏特異性。代謝性酸中毒D-二聚體升高對本病診斷有一定意義,16,影像學(xué)檢查,imaging studies,1.X線檢查可除外腸梗阻、腸穿孔2.鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引

10、起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者 禁忌鋇劑檢查3.B超、腹部CT及CTA：顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動 脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞4.選擇性血管造影是金標準5.腸鏡,17,a:動脈期增強掃描，示腸系膜上動脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損,b:示腸系膜上動脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損,c:腸系膜上動脈栓塞，中遠端未成像,18,,,2.腸系膜上動脈狹窄：腹主動脈及腸系膜上動脈可見多發(fā)鈣化，腸系膜上動脈起始部鈣化，管腔顯著狹窄。

11、3.腸系膜上動脈夾層動脈瘤：a :圖示腸系膜上動脈上段夾層動脈瘤;b:腸系膜上動脈上段夾層動脈瘤形成,19,5.腸系膜上動脈栓塞：腸管擴張，腸壁薄紙樣改變,6.腸系膜上靜脈栓塞:軸面靜脈期增強示腸壁增厚，呈“面包圈征”,20,Colonoscopy findings of ischemic colitis. a Longitudinal ulcrs with a hemorrhagic infiltrated muc

12、osa in the sigmoid colon. b Largeulceration with edematous mucosa in the descending colon,Naoyoshi Nagata,Ryota Niikura,Tomonori Aoki, Int J Colorectal Dis (2015) 30:243–249,21,診斷,Diagnosis,臨床表現(xiàn)無特異性，對于疾病早期或輕癥患

13、者早期診斷較困難；對凡是具有易患因素的患者，如冠心病、動脈粥樣硬化、房顫等，一旦腹痛持續(xù)大于2小時，尤其是癥狀與體征不相符時，即應(yīng)考慮本?。粚梢苫颊吒鶕?jù)病情選擇腹部CT、血管造影、B超、腸鏡等檢查；如出現(xiàn)便血、劇烈腹痛、急腹癥或休克時應(yīng)警惕腸壞死、穿孔可能。,22,鑒別診斷,Differential Diagnosis,與其他急腹癥鑒別：膽囊炎及膽石癥消化道穿孔 急性胰腺炎急性細菌性腸炎,急性腸系膜缺血,慢性腸系膜缺血,

14、炎癥性腸病慢性胰腺炎胰腺癌結(jié)腸癌腸型白塞氏病腸結(jié)核等,23,缺血性腸病的治療,The treatment of ischemic bowel disease,一般治療原則,內(nèi)科藥物治療,介入治療,手術(shù)治療,禁食必要時胃腸減壓靜脈營養(yǎng)支持吸氧抗生素積極治療原發(fā)病抗凝、溶栓、擴血管,早期應(yīng)用廣譜抗生素慎用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用血管擴張劑抗栓治療抗凝及溶栓治療,溶栓治療機械性清除栓子球囊血管成形及支架植入,外科手術(shù)切

15、除病變腸管SMA切開取栓術(shù)SMA遠端與右髂總動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)動脈移位手術(shù)血管移植動脈搭橋手術(shù),缺血性腸病的治療,The treatment of ischemic bowel disease,25,內(nèi)科藥物治療,Medical therapy,抗生素常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴重感染者可用三代頭孢菌素；血管擴張劑：罌粟堿、丹參、低分子右旋糖酐抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷抗凝及溶栓治療：尿激酶、肝素鈉（20mg，靜脈滴注，1次/6

16、h）,26,介入治療,interventional therapy,腸系膜上動脈主干阻塞、無腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者； 存在外科治療的高風(fēng)險因素，確診時無腸壞死證據(jù)者；外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機會，有進一步治療價值者；無癥狀的腸系膜上動脈狹窄，且狹窄程度>50％者,27,手術(shù)治療,surgical treatment,急性腸系膜動脈栓塞或血栓形成； 慢性腸系膜動脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效；

17、任何形式的腸系膜動脈缺血，并腹膜刺激征、腹腔抽出血性液體者；具有典型癥狀，動脈造影確定腸系膜上動脈或腹腔干顯著狹窄或閉塞者； 主動脈造影明確腎動脈和腸系膜上動脈狹窄同時存在,28,老年人缺血性腸病,Ischemic bowel disease in elderly patients,動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn),頸動脈狹窄,冠心病,腦卒中,,,,外周動脈疾病,,腎動脈狹窄,,,,缺血性腸病: 急性腸系膜缺血 慢性腸系膜缺血 缺血性