顯微外科技術(shù)在骨科的應(yīng)用

1、如若本是千里馬 不用揚鞭自奮蹄,顯微外科技術(shù)在骨科臨床應(yīng)用,佛山市中醫(yī)院手足顯微外科 高峻青,顯微外科專用器械與縫合材料,手術(shù)顯微鏡與手術(shù)放大鏡 1、放大倍數(shù) 2、工作距離與焦距 3、照明光源 4、影像的立體感 5、雙目鏡 6、視度調(diào)節(jié)、瞳孔間距調(diào)節(jié) 7、合適的支架 8、附加裝置,顯微外科手術(shù)器械 1、顯微外科器械的一般要求 2、常用的

2、顯微外科手術(shù)器械 （1）鑷子 （2）剪子 （3）持針器 （4）血管夾 （5）血管靠攏器 （6）反壓器 （7）微型血管鉗 （8）血管沖洗固定器 （9）沖洗針頭 （10）其它器械,顯微外科縫合材料 1、縫針 2、縫線顯微外科器械的保養(yǎng),顯微外科技術(shù)的基本操作,顯

3、微外科操作前的準(zhǔn)備與要求手術(shù)者與助手之間的配合,小血管吻合 （一）端端吻合法 1、血管分離 2、放置血管夾 3、修整斷面 4、修整外膜 5、斷端靠攏 6、斷端的沖洗和灌注 7、斷端擴張 8、間斷縫合,（二）端側(cè)吻合法 兩血管口徑相差超過1/2，阻斷殘端后 保持連續(xù)的血管上

4、 1、兩吻合血管要有適合的角度 2、血管壁開孔及縫合需得法,血管移植 動脈、靜脈血管吻合后血流不通暢的原因和處理 1、血管吻合端痙攣 2、血管受壓和牽拉 3、血栓形成附：顯微外科基本技術(shù)訓(xùn)練,顯微外科技術(shù)的臨床應(yīng)用,1、斷肢斷指再植2、游離組織塊移植:（1）帶血管骨移植（2）帶血管神經(jīng)的肌肉移植（3）游離大網(wǎng)膜移植（4）帶血管皮瓣移植（5）游離足趾移植,吻合血管的游離皮瓣

5、移植術(shù)適應(yīng)癥：1、皮膚缺損較多而深部組織缺損或外露者2、疤痕切除后，深部組織外露或需修復(fù)者3、久治不愈的皮膚慢性潰瘍4、低度惡性腫瘤廣泛切除后部皮膚缺損,（一）足背部帶血管的游離皮瓣切取術(shù)（二）前臂部帶血管的游離皮瓣切取術(shù)（三）肩胛部帶血管的游離皮瓣切取術(shù),（四）受區(qū)手術(shù)：1、受區(qū)的準(zhǔn)備 2、選擇肌肉（肌腱）固定 3、縫合皮膚

6、 4、縫合血管和神經(jīng) 5、縫合切口（五）吻合血管的游離皮瓣移植術(shù)后處理 1、固定 2、包扎 3、觀察窗 4、預(yù)防感染 5、預(yù)防血管痙攣栓塞,受皮區(qū)的條件：1、血管的質(zhì)量2、血管的口徑3、血管與周圍組織的關(guān)系,供皮區(qū)的選擇：1、皮膚質(zhì)量2、血管長度、口徑3、血管的解剖位置4、皮瓣大小、厚度、膚色、毛發(fā)5、皮瓣的

7、設(shè)計6、復(fù)合皮瓣的供區(qū)7、皮瓣離體后對供皮區(qū)功能和形態(tài)的影響,島狀逆行皮瓣移植術(shù) （一）足背逆行島狀皮瓣移植術(shù) （二）前臂逆行島狀皮瓣移植術(shù) 1、切取單純性前臂島狀皮瓣手術(shù)操作 2、切取復(fù)合性前臂組織瓣手術(shù)操作,吻合血管的游離骨移植術(shù) （一）帶血管的游離腓骨切取術(shù) 1、切口 2、顯露腓總神經(jīng) 3、顯露腓動脈 4、分離肌肉及鋸斷腓骨

8、5、游離腓骨 6、切段腓動、靜脈 7、關(guān)閉創(chuàng)口,（二）帶血管的游離髂骨塊切取術(shù) 1、切口 2、顯露旋髂深血管 3、切取髂骨塊（三）受區(qū)手術(shù) 1、病灶清除 2、顯露受區(qū)血管 3、游離骨塊移植 4、固定骨骼 5、吻合血管 6、骨端植骨 7、關(guān)閉創(chuàng)口,斷肢再植與斷指再植,肢體離斷的類型

9、1、完全離斷 2、不完全離斷,肢體損傷的性質(zhì) 1、切割性損傷 2、擠壓性損傷 3、撕裂性損傷 4、碾軋性損傷,肢體離斷傷的急救處理 急診室處理： 迅速詢問病情，進行診斷，排除其他重要合 并傷，抓緊處理，做好下列工作。,1、查血常規(guī)、血型、交叉配備同型血1000~2000ml2、導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量3、拍好傷肢正側(cè)位X光片4、準(zhǔn)備好斷肢再植的器械,5、通知手術(shù)室及麻醉師做好準(zhǔn)備 6、對

10、局部創(chuàng)口應(yīng)做初步檢查及記載 7、在全血沒有配好以前，可予以低分子右旋糖酐500ml或10﹪葡萄糖500ml 8、破傷風(fēng)抗毒血清1500單位，皮試陰性方可注射 9、患者持續(xù)吸氧,斷肢再植的適應(yīng)癥 1、患者全身情況許可 2、斷離肢體需有一定的完整性 3、再植有一定的時限 4、再植后需有較好的功能,斷肢再植的術(shù)前準(zhǔn)備 1、醫(yī)務(wù)人員和患者的思想應(yīng)有充分的準(zhǔn)備 2、應(yīng)及時通知化驗室、手術(shù)室、放射科、血

11、 庫，并將患者送到手術(shù)室 3、手術(shù)室應(yīng)準(zhǔn)備好3個無菌點：一置斷肢、一置清創(chuàng)器械、一置再植器械，斷肢再植的器械應(yīng)與清創(chuàng)的手術(shù)器械相分開 4、準(zhǔn)備好顯微外科器械,斷肢再植的手術(shù)步驟 1、清創(chuàng)術(shù) 2、骨支架的修復(fù) 3、肌肉和肌腱的修復(fù) 4、神經(jīng)的修復(fù),5、小血管的吻合 （1）動靜脈吻合順序 （2）血管吻合后的數(shù)量和質(zhì)量 （3）血管吻合前的處理 （4）血管吻合的方法 （5）血管痙

12、攣的處理 （6）血管缺損的處理,斷肢再植的術(shù)后處理 1、全身性反應(yīng)的認識和處理 2、局部并發(fā)癥的治療,1、全身性反應(yīng)的認識和處理（1）血容量不足：①根據(jù)創(chuàng)傷估計補充血容量。②周圍循環(huán)的觀察有助于血容量的估計。③血漿比重的測定。④利用同位素標(biāo)記的紅細胞來測定血容量。⑤中心靜脈壓的測定。⑥周圍血象的檢查。⑦血管收縮藥物使用的注意事項。,（2）急性腎功能衰竭： 水分的限制 高血鉀的控制 酸中毒和氮質(zhì)血癥的

13、解除 控制創(chuàng)面感染 防止毒素吸收,2、局部并發(fā)癥的治療 （1）血管痙攣的解痙治療： ①局部加溫 ②針刺 ③解痙藥物的應(yīng)用 （2）血管吻合口的阻塞 （3）肢體腫脹 （4）傷口感染,抗凝治療的運用 1、手術(shù)中當(dāng)動脈血流暫時阻斷時，為防止局部血流緩慢而發(fā)生的血栓，予一次劑量的肝素靜脈注射 2、肢體損傷的程度嚴(yán)重，血管壁廣泛挫傷，需作血管移植者 3、吻合血管的直徑在

14、2mm以下 4、靜脈回流不通暢（但不完全阻塞者） 5、再次手術(shù),常用抗凝藥物： 低分子右旋糖酐、雙香豆素、新雙香豆素、肝素等再植肢體解脫的指征 1、特殊感染 2、嚴(yán)重化膿感染 3、組織壞死，毒素吸收 4、斷肢再植后肢體無功能者,高壓氧在斷肢（指）再植中的應(yīng)用 1、作用機制 2、適應(yīng)癥 （1）斷肢（指）缺血時間長（8-10小時），再植后血管通暢但出現(xiàn)微循環(huán)障礙 （2）缺血時間不長，縫接

15、血管無血栓形成，但出現(xiàn)血液循環(huán)欠佳者 （3）再植后縫接的血管血栓形成或嚴(yán)重痙攣 （4）再植1周后吻接血管血栓形成，側(cè)支循環(huán)已部分建立而血供尚欠充足 （5）肢（指）體尚未完全離斷但主要血管損傷，因故未能吻接血管或重建血液循環(huán)而表現(xiàn)血供不足者,3、禁忌癥 （1）各種原因所引起吻接血管的血流阻斷者 （2）全身有活動性疾患，尤以呼吸道疾患及出 血傾向者 （3）孕婦、經(jīng)期、身體虛弱