病案管理的制度、規(guī)范

1、病案管理的制度、規(guī)范,醫(yī)務(wù)部,病案管理相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章,《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,病案的流程,出院病案流程 出院管理處 ↓　　核對(duì)簽收

2、 病案室 ↓ ∣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣︳　整理裝訂→出院登記→編目→錄入→統(tǒng)計(jì)　→入庫(kù)→供應(yīng),,,,,病案、統(tǒng)計(jì)崗位職責(zé),病案室崗位職責(zé),一、日常管理 病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料；病人出院后，病案必須全部收回到病案室歸檔；按時(shí)收回的出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)、病案輸機(jī)。,病案室崗位職責(zé),二、病案保管　1.嚴(yán)格執(zhí)行病

3、案院內(nèi)交接制度；病案室將出院病案登記后交質(zhì)量檢查組審修，審修完畢后交回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)；住院病案不外借；使用病案時(shí)，由病案室管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔；保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作；嚴(yán)守病案資料保密制度；,病案室崗位職責(zé),2.根據(jù)1994年衛(wèi)生部發(fā)出的第35號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五章第五十二條中規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30 年。,病案室崗位職責(zé),三、病案

4、供應(yīng)1.患者看門(mén)診或再次入院需要參閱住院病案時(shí)，由醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用住院病案時(shí)，由主治醫(yī)師摘錄病情和治療過(guò)程，病案概不外借。2.本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、科研、教學(xué)需查閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還，不得外借。查閱和交回時(shí)均要進(jìn)行登記。,病案室崗位職責(zé),3.必須借出時(shí)需寫(xiě)借條說(shuō)明借用事由，由經(jīng)手人和科主任雙簽名（蓋章），并按規(guī)定交納押金，三天內(nèi)歸還。借閱病案未如期歸還，將扣發(fā)經(jīng)手人和科室相應(yīng)數(shù)額的獎(jiǎng)金，并由此造成糾紛或引發(fā)

5、有關(guān)法律問(wèn)題，由借閱者負(fù)責(zé)。4.醫(yī)院對(duì)要求復(fù)印病案資料的人員和機(jī)構(gòu)的受理范圍及要求申請(qǐng)人提供的有關(guān)證明材料，按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。,病案室崗位職責(zé),5.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。6.醫(yī)院為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。,病案室崗位職

6、責(zé),四、編目工作　編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD一9編碼；認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。,醫(yī)療統(tǒng)計(jì)崗位職責(zé),1、統(tǒng)計(jì)室在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)工作。2、統(tǒng)計(jì)人員要準(zhǔn)確、及時(shí)、保質(zhì)保量完成各種統(tǒng)計(jì)任務(wù)。3、統(tǒng)計(jì)數(shù)字要保證全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、保密。,醫(yī)療統(tǒng)計(jì)崗位職責(zé),4、每天到各臨床及門(mén)診科室收集日?qǐng)?bào)表并匯總生成門(mén)診及住院動(dòng)態(tài)日?qǐng)?bào)，報(bào)院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)；5、完成每日上報(bào)表的計(jì)算機(jī)錄入

7、及所有計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)的拷貝；6、完成門(mén)診、病房及醫(yī)技科室的臺(tái)帳制作；,醫(yī)療統(tǒng)計(jì)崗位職責(zé),7、錄入質(zhì)量的檢查，所有報(bào)表的生成、打印及出院病人登記本的打??；8、各種上報(bào)報(bào)表的編制、錄盤(pán)、上報(bào)；9、所有出院病人的疾病分類、手術(shù)分類、損傷外因及腫瘤編碼，醫(yī)保病人的 再次疾病分類編碼；,醫(yī)療統(tǒng)計(jì)崗位職責(zé),10、各科危重、搶救病人上報(bào)的統(tǒng)計(jì)；11、完成上級(jí)機(jī)關(guān)、院領(lǐng)導(dǎo)及科室所需的所有數(shù)據(jù)、資料、信息制作和提供；12、所有報(bào)表的

8、謄寫(xiě)，整理歸檔，醫(yī)技科室月報(bào)存檔制作；,醫(yī)療統(tǒng)計(jì)崗位職責(zé),13、完成病案的輸機(jī)。14、各科室的登統(tǒng)工作要接受統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)計(jì)人員的監(jiān)督和檢查。任何科室不得虛報(bào)、瞞報(bào)、拒報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)。統(tǒng)計(jì)室有權(quán)對(duì)錯(cuò)誤嚴(yán)重的科室提出懲處意見(jiàn)。,,病案管理的制度,病　案　管　理　的　各　種　制 度,病案管理制度病案借閱制度病案保密制度病案復(fù)印制度病案保護(hù)和信息安全制度統(tǒng)計(jì)工作制度,病案的工作制度,一．病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收

9、、裝訂、 編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來(lái)辦案人員、參保人員、醫(yī)保、臨床科研等提供可靠資料。,病案的工作制度,二．住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)，病案室定期回收、整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁(yè)錄入、裝袋上架存檔。三．歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。,病案的工作制度,四．認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機(jī)錄入。五．為教學(xué)、科研

10、、醫(yī)保、辦案人員等提供病案， 需要時(shí)按《昆明市第一人民醫(yī)院借閱、復(fù)印制度》給予借閱、復(fù)印。六．保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。,病歷復(fù)印制度,為了加強(qiáng)病案管理，規(guī)范病案的復(fù)印，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制定昆明市第一人民醫(yī)院病案復(fù)印制度。病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：,病歷復(fù)印制度,一、下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)復(fù)印病歷資料。（1）、患者本人或其代理人；（2）、死亡患者近

11、親屬或其代理人；（3）、公安、司法部門(mén)、勞動(dòng)保障部門(mén)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。,病歷復(fù)印制度,二、申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制時(shí)病歷時(shí)必須提供的有關(guān)證明材料（見(jiàn)表）。,病歷復(fù)印制度,三、下列病歷資料可以申請(qǐng)查閱、復(fù)?。骸￠T(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。,病歷復(fù)印制度,四、申請(qǐng)復(fù)印病歷資料程序：（1）由病案

12、室辦理病歷資料的復(fù)??；（2）病案室復(fù)印人員進(jìn)行身份審核，審核后做好登記，復(fù)印病歷；（3）申請(qǐng)人核對(duì)復(fù)印件無(wú)誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章后生效。,病歷復(fù)印制度,五、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十八條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。,病歷借閱制度,為了加強(qiáng)病案管理，規(guī)范病案借閱，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制定昆明市第一人民醫(yī)院病案借閱制度。,病案借閱制度,一、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)

13、部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。二、患者看門(mén)診或再次入院需要參閱住院病案時(shí)，由醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用住院病案時(shí)，由主治醫(yī)師摘錄病情和治療過(guò)程，病案概不外借。,病案借閱制度,三、本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、科研、教學(xué)需查閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還，不得外借。查閱和交回時(shí)均要進(jìn)行登記。,病案借閱制度,四、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）、合同醫(yī)生借閱病案，需寫(xiě)借條說(shuō)明借用事由，經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)部主

14、任同意，并簽字后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。借閱病案未如期歸還，將扣發(fā)經(jīng)手人和科室相應(yīng)數(shù)額的獎(jiǎng)金，由此造成糾紛或引發(fā)有關(guān)法律問(wèn)題，由借閱者負(fù)責(zé)。,病案借閱制度,五、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。六、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。七、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。,病案保

15、護(hù)及信息安全制度,信息安全保障： 一、 病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬） 。二、 涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未作出鑒定處理之前， 應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)， 不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。,病案保護(hù)及信息安全制度,三、 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 四、 醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦

16、理借閱手續(xù)， 對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 對(duì)丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。,病案保護(hù)及信息安全制度,五、 住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。,病案保護(hù)及信息安全制度,六、 病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)， 復(fù)印時(shí)參照病案管理規(guī)定， 出具相應(yīng)證明。 （1） 患者本人或代理

17、人， （2） 死亡患者近親屬， （3） 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)， （4）公安司法機(jī)關(guān)。,病案保護(hù)及信息安全制度,七、 復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后， 復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。 八、 病案管理保存期限為 30 年，留觀病例保存年限 15 年，遵守病案資料保密制度。,,病案質(zhì)量的監(jiān)控,病案質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,1、法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況：,病案復(fù)印、借閱制度,病案的工作流程,病案、統(tǒng)計(jì)的崗位職責(zé)及操作規(guī)程,病案質(zhì)量

18、監(jiān)控要點(diǎn),【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,2、病案管理質(zhì)量：,病案出入庫(kù)有示蹤系統(tǒng)（方法：查 看該系統(tǒng)或相關(guān)登記）,住院病案患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)≧90％,病案質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,2、病案管理質(zhì)量：,出院病案整理正確率>98％,出院病案疾病分類、手術(shù)分類率100％，主要診斷及主要手術(shù)編碼正確率>95％,病案質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,3、安全與服務(wù):,病案交接的嚴(yán)格簽字

19、制度,,病案質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,3、安全與服務(wù):,有專人負(fù)責(zé)患者復(fù)印病案工作，有 登記，收費(fèi)合理。其工作程序符合復(fù) 印工作要求,設(shè)備能夠保障病案資料安全與及時(shí)使用。,病案質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,3、安全與服務(wù):,有防火、防蟲(chóng)等病案保護(hù)措施。,病案質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,4、統(tǒng)計(jì)信息 ：,按時(shí)完成醫(yī)療行政要求的報(bào)表,每天向院長(zhǎng)及相關(guān)部門(mén)上報(bào)統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表。,病案質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),【醫(yī)院病案