系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的管理

1、SLE/APS患者妊娠的管理,張 育揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科,SLE流行病學(xué)特點(diǎn)：,患病率 ： 20-70/10萬 性別： 男/女：1:9 年齡： 20-39歲,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72,育齡女性為主,SLE的預(yù)后明顯改善：,1年存活率95～97%5年存活率8

2、7.2%10年存活率80.9%>10年存活率 65.2%,Clark C,etal. J Rheumatol,2005;32:1709-1712,對生育提出更高的要求!,Ficolin-3: 纖維膠凝蛋白-3 ；Prolaclin: 催乳素,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,一、妊娠

3、前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理,一、妊娠前準(zhǔn)備 1、孕前咨詢和風(fēng)險(xiǎn)告知 通過孕前咨詢告知患者SLE/APS患者妊娠的危險(xiǎn)因素，并 強(qiáng)調(diào)相應(yīng)的預(yù)防措施以影響患者的懷孕計(jì)劃是非常重要的。 （1）妊娠禁忌癥,Lateef A, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013 ; 27(3):435-447,（2）SLE患者主要的危險(xiǎn)

4、因素： ①最近6-12月或準(zhǔn)備妊娠時(shí)SLE活動或復(fù)發(fā) 先兆子癇、子癇（OR：12.7） 緊急剖腹產(chǎn)中止妊娠（OR：19.0） 早期流產(chǎn)（OR：3.0） 早產(chǎn)（OR：5.5） ②活動期LN 母方的所有不良結(jié)果（

5、包括妊高癥、先兆子癇、 子癇、腦卒中、HELLP綜合征和產(chǎn)婦死亡） （OR：5.3） 流產(chǎn)（OR：7.3） 早產(chǎn)（OR：18.9） ③有LN史 ？,,,④高血壓 先兆子癇（OR：4.8-7.3） 早產(chǎn)

6、（RR：1.8） ⑤皮質(zhì)激素的維持量≥10-20mg/day 早產(chǎn)（OR：3.5） ⑥妊娠期間停用HCQ SLE復(fù)發(fā)（OR：1.983）,（3）APS（原發(fā)性或SLE-APS）患者主要的危險(xiǎn)因素,①高危的aPL（包括：LA、多種aPL和中高滴度的aPL） ②與SLE共存的APS ③有血栓史的APS ④先前有不良妊娠

7、并發(fā)癥,Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–10. doi:10.1136,Yelnik CM, et al. Lupus Sci Med. 2016 Jan 12;3(1):e000131.,Yelnik CM, et al. Lupus Sci Med. 2016 Jan 12;3(1):e000131.,,,（4）妊娠時(shí)機(jī)和條件,無重要臟器受累 病情穩(wěn)定至少半年、最好1年以上 潑

8、尼松用量每日小于10mg 免疫抑制藥(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上 腎功能穩(wěn)定 (Scr正?；蚬罍yGFR>60 ml/min、尿蛋白小于0.5 g/d),（5）避孕措施 SLE婦女為了防止SLE活動或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該被勸告進(jìn)行有效的避孕，特別要防止在病情活動期或在使用可致畸藥物過程中的無計(jì)劃懷孕。 口服避孕藥和皮下植入避孕藥：穩(wěn)定的SLE和APL陰性的患者，雌孕

9、激素聯(lián)合避孕藥是可以使用的；aPL陽性（伴或不伴APS）使用單孕酮避孕藥是可以的，使用含雌激素的避孕藥會增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。 宮內(nèi)節(jié)育裝置：可用于除有婦科禁忌以外的所有SLE和APS患者。,Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis,2016;0:1-10,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72,(6) 了解藥

10、物治療對妊娠的影響非甾類抗藥物---一般來說是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎兒動脈導(dǎo)管早閉的可能。 小劑量阿斯匹林---安全。 抗高血壓藥----硝苯地平、甲基多巴和肼苯噠 安全的；ACEI（如卡托普利等）和ARBI（如纈沙坦等）是禁忌的，這些藥物可能導(dǎo)致胎兒先天性異常和妊娠并發(fā)癥。羥氯喹----鼓勵(lì)應(yīng)用，可預(yù)防胎兒先天性房室傳導(dǎo)阻滯。糖皮質(zhì)激素----小劑量是安全的(≤10mg/d)。但動物實(shí)驗(yàn)有致畸作用。免疫抑制

11、劑----CTX、MTX和酶酚酸酯是禁忌的，可導(dǎo)致先天性異常；AZA相對安全的，在懷孕前如必須使用免疫抑制劑可轉(zhuǎn)換成AZA。但近期也有報(bào)道懷孕期間使用AZA有可能導(dǎo)致 兒童遲發(fā)性發(fā)育遲緩；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢菌素A）是乎是可以接受的。,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三

12、、產(chǎn)后管理四、新生兒管理,二、妊娠期間的管理 SLE患者妊娠后其不良妊娠結(jié)果的發(fā)生率是明顯高于正常妊娠的。 如：先兆子癇的發(fā)生率：7.5-22% 早產(chǎn)（強(qiáng)制性或自發(fā)性）發(fā)生率：12.5-54% 胎兒丟失的發(fā)生率：3-36% 嚴(yán)密的監(jiān)測是必須的！,二、妊娠期間的管理,1、終止妊娠的指征,終止妊娠條件（母親）,病情嚴(yán)重，為保證母體安全，

13、無論孕周大小，及時(shí)終止妊娠合并以下并發(fā)癥： 重度妊娠高血壓綜合征 精神異常 腦血管表現(xiàn) 心力衰竭 彌漫性肺間質(zhì)變伴呼吸衰竭 24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫,終止妊娠條件（胎兒）,孕期監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下，而胎兒已成熟胎兒宮內(nèi)有缺氧征象或出現(xiàn)胎兒生長受限，治療無好轉(zhuǎn)根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定終止妊娠的方式：可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,1、妊娠期間SLE復(fù)發(fā)的處理 常常與正常妊娠

14、或產(chǎn)科并發(fā)癥相混淆，診斷困難！,,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72,處理： 與非妊娠的SLE發(fā)作處理相同 藥物選擇與使用劑量應(yīng)該根據(jù)患者臟器損害的嚴(yán)重性和程度決定； 要充分考慮藥物對胎兒的損害； 一旦診斷明確，不能因妊娠而拒絕治療,SLE妊娠期復(fù)發(fā)的藥物防

15、治 羥基氯喹、皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A和他克莫司可在妊娠期間用于防治SLE復(fù)發(fā)。 中重度復(fù)發(fā)可考慮使用大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換； 應(yīng)避免使用酶酚酸脂、環(huán)磷酰胺、來氟米特和甲氨蝶呤。,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,2、APS患者

16、妊娠期的處理,所有患者需在產(chǎn)后6周繼續(xù)使用阿司匹林和LMWH，血栓史者產(chǎn)后恢復(fù)華法林治療。也有學(xué)者認(rèn)為只有有血栓史的患者需要用至產(chǎn)后6周。,William H ,et al.Curr Opin Obstet Gynecol 2014, 26:260–265Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72,小劑量ASP聯(lián)合肝素可以明顯減少流產(chǎn)。,Rai R,

17、et al.BMJ,1997;314:253-257,一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理,三、產(chǎn)后管理,1、產(chǎn)后仍有SLE復(fù)發(fā)的可能，特別是在準(zhǔn)備懷孕或妊娠期間有過發(fā)作的患者；2、對于因SLE復(fù)發(fā)或伴有先兆子癇而終止妊娠的患者更應(yīng)該密切觀察，以防病情惡化；3、就哺乳而言，HCQ、AZA、MTX和小劑量Pred進(jìn)入乳汁量非常有限，可以繼續(xù)哺乳，還有布洛芬、小劑量阿斯匹林、華法林和低分子肝素也是安全的；而CT

18、X和酶酚酸酯在哺乳期不主張使用。,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72Noviani M,et al. Lupus,2016;25:973-979,一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理,新生兒狼瘡（NL） 主要與SSA/SSB抗體有關(guān)，少數(shù)與U1RNP抗體有關(guān)。 發(fā)生率：在抗體

19、陽性的患者約1-2%；如第一胎已發(fā)生，第 二胎的發(fā)生率18%； 主要表現(xiàn)：1、皮疹（出生后20W前出現(xiàn)，平均6W，可自 限） 2、心臟AVB（死亡率達(dá)16-17.5%，70%在10

20、 歲前要裝起搏器） 3、肝臟異常（肝腫大、肝酶異常） 其他表現(xiàn)：血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) 和脾臟異常（脾腫大）。,四、新生兒的管理,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155

21、/2015/943490,CHB的治療：,母親口服地塞米松8mg/日，2周后減量至4mg/日，一直維持至7個(gè)月，逐漸減為2mg/日至37周。 IvIg或倍他米松療效不肯定,Jaeggi ET,et al. Circulation. 2004 ;110(12):1542-8.Pisoni CN,et al. Arthritis Rueum,2010;62(4):1147-52,新生兒狼瘡的治療：,丙種球蛋白 400mg/kg