老年骨質(zhì)疏松課件

1、骨質(zhì)疏松癥,,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 老年醫(yī)學(xué)教研室劉紅教授,,老年性骨質(zhì)疏松癥（senile osteoporosis,SOPhisticated）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 I型：絕經(jīng)后女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 II型：70歲以上男性,骨質(zhì)疏松癥定義,WHO (1994) 骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病。,Consensus Deve

2、lopment Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, Am J Med 1993;94:646. Reproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research. 1986

3、 by Massachusetts Medical Society. All rights reserved.,骨質(zhì)疏松定義（2010年美國(guó)NIH),以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特點(diǎn)的骨骼疾病。骨強(qiáng)度：骨密度（60%-70%）骨質(zhì)量：骨微結(jié)構(gòu)、骨重建、骨礦化、骨內(nèi)微損傷（骨疲勞與微骨折）累積和骨膠原與礦鹽因素等構(gòu)成。,骨質(zhì)疏松癥對(duì)整個(gè)骨骼的影響,骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞,,Cortical bone:椎體骨；trabecula

4、r bone:小梁骨,骨質(zhì)疏松癥對(duì)整個(gè)骨骼的影響,骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過(guò)150萬(wàn)例椎體或非椎體骨折的發(fā)生常見(jiàn)于脊柱椎體、髖部股骨和前臂腕部，以髖部骨折后果嚴(yán)重，骨折后一年，死于并發(fā)癥20%，存活50%致殘。,Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5Su

5、ppl):505S–11S,骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué),全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥 - 60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥 - 80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥 - 全球平均每3秒鐘，50歲以上人群中就會(huì) 發(fā)生一例骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松發(fā)病率：16.1%，其中男性11.5%，女性19.9%。,Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos In

6、t 1999;9(Suppl 2):S2–8.Melton III LJ, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. Perspective: how many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992;7:1005–10.IOF 2009,骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué),在美國(guó)和歐洲，超過(guò)30%的50歲以上的婦女患有骨質(zhì)疏松。 - 她們

7、中有超過(guò)40%的人在余生會(huì)經(jīng)歷至少一次骨松性骨折 - 另外，約10%的50歲以上的男性會(huì)在余生發(fā)生骨松性骨折,Department of Health and Human Services. Bone health and osteoporosis: a report of the Surgeon-General. Rockville: US Department of Health and Human Services, Off

8、ice of the Surgeon General, 2004.,骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué),預(yù)計(jì)中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和在2020年將達(dá)到286,600,000人(2.8 億）；在2050年將達(dá)到533,300,000人（5.3億）,中國(guó)的骨質(zhì)疏松及骨量低下發(fā)病率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨質(zhì)疏

9、松癥的流行病學(xué),American Heart Association,1996American Cancer Society,1996Riggs BL & Melton LJ 3rd, Bone, 1995;17(5 suppl):505S-511S,骨質(zhì)疏松性骨折與其他疾病的比較,骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn),骨痛（以腰背疼痛為主）身高變矮骨折畸形 (駝背, 腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降: 喪失自信, 身材扭曲, 產(chǎn)生

10、止痛劑依賴, 睡眠不良, 情緒低落, 喪失獨(dú)立生活能力,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨松性骨折的危害—椎體骨折,新發(fā)椎體骨折：2006年， 1,800,000例 2020年， 36,700,000例2050年， 48,500,000例,中國(guó)50歲以上人群椎體骨折發(fā)

11、生率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨松性骨折的危害—髖部骨折,,骨松性骨折的危害—髖部骨折,1. IOF, 2005 (www.osteofound.org) 2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63,全球骨松性髖部骨折的

12、預(yù)計(jì)數(shù)量,骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),與其它疾病相比，骨質(zhì)疏松性骨折帶來(lái)了更大的醫(yī)療花費(fèi)- 1997年，保守估計(jì)全球一年直接和間接用于髖部骨折的費(fèi)用是1315億美元-更近的資料表明，每年用于骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)是200億美元，歐盟是300億美元。,Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010–18,骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),亞洲骨質(zhì)疏松醫(yī)療費(fèi)用：平均費(fèi)用（USD）,IOF ：The Asian Audi

13、t Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),醫(yī)療費(fèi)用隨年齡增加而上升,1.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals2.Data from 2004 MOH,骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，明顯增加社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出（中國(guó)，北京）,2005年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為131億每年5

14、0歲以上新發(fā)骨松性骨折病人數(shù)超過(guò)1.7萬(wàn)每年因骨質(zhì)疏松骨折增加醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5.1億,骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀,Freedman KG, et al. J Bone Joint Surg 2000;82A:1063-70.,骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀,只有3% 髖部骨折患者接受了BMD檢查。只有15.8% 女性及 10.7% 男性患者接受了抗骨質(zhì)疏松治療（如果我們把單純補(bǔ)鈣也當(dāng)做是抗骨質(zhì)疏松治療）。,,上海13個(gè)區(qū)所有1、2、3 級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料

15、。男性1017例，女性1833例,骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀,一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查時(shí)間：2009年6月28日方法：當(dāng)日在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院、能夠配合調(diào)查、年齡≥18歲的病人。調(diào)查未包括腫瘤科、血液科、精神科、婦產(chǎn)科、兒科住院患者。骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素是否進(jìn)行骨密度檢查是否補(bǔ)充鈣劑和維生素D是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物獲得完整調(diào)查資料的患者共2059例，占當(dāng)日全院住院患者的47．9％。其中男性1185例，女性87

16、4例。年齡18～99歲，平均54．8±18．3歲。,盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 V01．3 No．1 March 20，2010：43-48,骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀,,盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3 No．1 March 20，2010：43-48,骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀,盧春燕 陳德才：一家大

17、型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3 No．1 March 20，2010：43-48,骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀,,盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3 No．1 March 20，2010：43-48,骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀,,盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3

18、No．1 March 20，2010：43-48,Given the large elderly population in Asia, osteoporosis is and will be a major health problem in the coming years, and cost-effective means of identifying and treating patients at high risk of h

19、ip fracture are necessary. The incidence of hip fracture has risen already 2- to 3-fold in most Asian countries during the past 30 years.,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨

20、質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀—小結(jié),臨床醫(yī)生如何面對(duì)挑戰(zhàn)？,,低診斷率低治療率,應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的策略,充分認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)易感人群篩查提高早期診斷率合理的干預(yù)措施預(yù)防骨折的發(fā)生,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素篩查,篩查的第一要?jiǎng)?wù)就是評(píng)估患者是否具備各種骨質(zhì)疏松癥的多種危險(xiǎn)因素，而不是單獨(dú)或首先進(jìn)行病因、發(fā)病機(jī)制的分析等。,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素篩查,,不可控因素人種老齡 絕經(jīng)后母系家族史,可控因素低體重用藥情況低雌激素現(xiàn)狀吸煙, 過(guò)量飲酒等

21、Vitamin D 攝入不足鈣攝入不足缺乏鍛煉,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素篩查,關(guān)于年齡和性別,骨質(zhì)疏松癥診斷,脆性骨折：有過(guò)脆性骨折，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度是發(fā)現(xiàn)和診斷骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵手段：,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松、骨礦鹽疾病分會(huì)：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（2006）,骨密度測(cè)定是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)性最佳定量指標(biāo),骨密度測(cè)定臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)

22、因素。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。有脆性骨折史和(或)脆性骨折家族史的男、女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者。接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松、骨礦鹽疾病分會(huì)：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（2006）,骨密度測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)—DXA,,骨密度測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)—DXA,WHO推薦檢測(cè)骨密度的金標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一的

23、診斷標(biāo)準(zhǔn) 儀器昂貴，不利于推廣,OP診斷標(biāo)準(zhǔn):以正常人群中骨密度峰值（PBM）為標(biāo)準(zhǔn)（PBM-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）,,DXA缺點(diǎn)：比骨生化指標(biāo)晚6個(gè)月以上，比骨形態(tài)計(jì)量指標(biāo)晚3個(gè)月以上。70歲以上老年人，因椎體骨關(guān)節(jié)退行性變，骨贅形成，韌帶骨化以及腹主動(dòng)脈鈣化，椎體測(cè)定骨密度高于實(shí)際值。,骨密度測(cè)定的其他方法—QUS,QUS（定量超聲）：無(wú)輻射，操作簡(jiǎn)便，更適合用于篩查，尤其適用于孕婦和兒童；對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷有參考價(jià)值，目前尚無(wú)

24、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在預(yù)測(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)有類似于DXA的效果； 但監(jiān)測(cè)藥物治療反應(yīng)尚不能替代對(duì)腰椎和髓部骨量(骨礦含量)的直接測(cè)定。,骨密度測(cè)定的其他方法—X線平片,X線平片：可觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)骨質(zhì)疏松所致各種骨折可進(jìn)行定位診斷；可將骨質(zhì)疏松與其他疾病進(jìn)行鑒別；常用攝片部位包括：椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨等；敏感性低，只有骨量下降30%才可體現(xiàn)，對(duì)早期診斷意義不大；如患者腰痛加重，身高明顯縮短，則應(yīng)進(jìn)行椎體X線攝片。

25、,骨代謝生化指標(biāo),骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶（ALP)、骨鈣素（OC)、骨源性堿性磷酸酶（BALP),I型前膠原C端肽（PICP，N端肽（PINP).骨吸收指標(biāo):空腹2小時(shí)尿鈣、肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPAP),I型膠原C端肽（S_CTX),尿吡啶啉（Pyr),脫氧吡啶啉（d- Pyr ，尿I型膠原C端肽（U-CTX),N端肽（U-NTX),常用生化指標(biāo)：,血鈣、血磷、25（OH)維生素D3,1，25-(OH)2維生素D

26、3經(jīng)典：血鈣、血磷、骨源性堿性磷酸酶（BALP)、骨鈣素（BGP)、PICP、PINP、TRAP新發(fā)現(xiàn)：骨保護(hù)素（OPG）,骨質(zhì)疏松預(yù)防,骨質(zhì)疏松防治主要目標(biāo)：減少骨折發(fā)生率，提高抗骨折能力。骨質(zhì)疏松重在預(yù)防，斷裂骨小梁不能再接。老年骨質(zhì)疏松骨折增加與BMD下降，跌倒增多有關(guān)。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,基礎(chǔ)措施改變生活習(xí)慣 (營(yíng)養(yǎng), 鍛煉, 日曬等)補(bǔ)充骨的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)制劑 (鈣, vit D)預(yù)防跌倒藥物治療：促進(jìn)骨礦化、促

27、進(jìn)骨形成、抑制骨吸收,骨質(zhì)疏松的治療,基礎(chǔ)措施:改變生活習(xí)慣補(bǔ)充骨的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)制劑 鈣劑 ：成人800 mg/day, 絕經(jīng)后婦女及老年人1000 mg/day Vitamin D ：成人200 IU/day, 老年人400-800 IU/day目前沒(méi)有任何證據(jù)支持單純的補(bǔ)充鈣劑可以治療骨質(zhì)疏松！,骨質(zhì)疏松的治療,誰(shuí)該治療,脆性骨

28、折,無(wú)論骨密度如何,治 療,有骨密度測(cè)定,T≤-2.5無(wú)論是否骨折,一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素,治 療,治 療,-2.5＜T＜-1無(wú)論是否骨折,,,,骨質(zhì)疏松的治療—抗骨松藥物,藥物治療用藥指征: 骨質(zhì)疏松（T=<-2.5） 有脆性骨折 骨量低下 (-2.5<T=<-1) 且有骨質(zhì)疏松的危 險(xiǎn)因素,鈣和維生素D推薦補(bǔ)充劑量,補(bǔ)元素鈣：500~600mg補(bǔ)維生素D： 普通D3

29、 400~800IU（10~20μg）/d 阿法骨化醇 0.5~1.0 μg/d 骨化三醇 0.25~0.5 μg/d,中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量Reiner Bat\rtl. Osteoporosis, 2009,,骨質(zhì)疏松的治療—抗骨松藥物,鈣和維生素D推薦補(bǔ)充劑量,補(bǔ)元素鈣：500~600mg補(bǔ)維生素D： 普通D3 400~800IU

30、（10~20μg）/d 阿法骨化醇 0.5~1.0 μg/d 骨化三醇 0.25~0.5 μg/d,中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量Reiner Bat\rtl. Osteoporosis, 2009,骨質(zhì)疏松治療臨床選擇的證據(jù),藥效的證據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和安全性評(píng)價(jià)骨外的益處患者的需求,各國(guó)指南關(guān)于治療藥物的推薦,骨質(zhì)疏松癥的藥物治療,骨質(zhì)疏松治療藥物,Adapted from Delmas PD,

31、Lancet, 2002;359:2018-2026,骨質(zhì)疏松治療的臨床選擇的證據(jù),50 55 60 65 70 75 80 85,雷洛昔芬,,歲,,,,,,,,,,,,,,,HT,,,雙膦酸鹽,Seeman & Eisman, MJA Vol 180 15 March 2004, p298-303,骨質(zhì)疏松治

32、療臨床選擇,同時(shí)注意健康的生活方式, 攝入足夠的鈣和 vit D, 預(yù)防跌倒,MacLean, C. et. al. Ann Intern Med 2008;148:197-213,高風(fēng)險(xiǎn)人群采用不同抗骨質(zhì)疏松藥物后，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低情況比較,骨質(zhì)疏松治療臨床選擇,總結(jié),嚴(yán)重危害老年人群的健康的公共健康問(wèn)題，面臨高發(fā)病率、低診斷率、低干預(yù)率的矛盾；加強(qiáng)危險(xiǎn)人群的篩查和骨密度檢測(cè)；積極合理的干預(yù)十分必要。,骨質(zhì)疏松癥,THANKS,