腦挫裂傷的護理查房

1、查房者：葉露 日期：2017-06-27,腦挫裂傷護理查房,請在此輸入疾病介紹文本,A,請在此輸 病史匯報本,B,請在 護理診斷,C,請在此 護理措施,D,請討 討論,E,目錄,,,,,腦挫裂傷的定義,腦挫裂傷的定義,,腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害。其特點是昏迷程度較深，持續(xù)時間較長，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。,,,腦挫裂傷的機理,顱腦損傷始于致

2、傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變。損傷類型則取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞死亡。,檢測手段與預(yù)后的關(guān)系：,,⑴ CT檢查對于顱腦損傷及時恰當(dāng)?shù)闹委熀皖A(yù)后有重要的價值； ⑵ 顱內(nèi)壓測定超過40mmHg，經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)，反而持續(xù)升高者，預(yù)后差； ⑶ 腦誘發(fā)電位連續(xù)監(jiān)測對預(yù)后

3、估計的準(zhǔn)確率可達80%，腦干聽覺誘發(fā)電位消失可作為腦死亡的指標(biāo)之一； ⑷ 內(nèi)分泌功能測定發(fā)現(xiàn)空腹血糖>10mmol/L、血中皮質(zhì)醇水平升高、基礎(chǔ)胰島素水平持續(xù)處于低水平、血去甲腎上腺素明顯增高等，均提示下丘腦受損嚴(yán)重，預(yù)后不良。,,,,,腦損傷的生物力學(xué)機制 接觸負(fù)荷是致傷力直接作用于頭部損傷主要包括顱骨彎曲變形、顱腔容積改變、沖擊波向腦組織各部分的傳導(dǎo)；

4、 而腦組織的移位、旋轉(zhuǎn)和扭曲主要由慣性負(fù)荷所致，具體性質(zhì)視頭部運動的方向、方式速度和時間而定。,,,在接觸負(fù)荷所致?lián)p傷中，顱骨的突然彎曲會導(dǎo)致顱骨骨折，顱腔的容積也會改變，從而導(dǎo)致受力點損傷和對沖損傷。沖擊波也會沿顱骨和腦組織傳導(dǎo)，在某些部位集中，造成小的腦內(nèi)血腫。 在慣性負(fù)荷所致的損傷中，如變形發(fā)生于腦組織表面，則會發(fā)生腦挫裂傷和硬膜下血腫，如應(yīng)力于深部組織，則表現(xiàn)為腦震蕩和彌漫性軸索損傷。其中硬膜下血腫和彌漫

5、性軸索損傷患者的死亡率最高。彌漫性軸索損傷幾乎全部由車禍所致，而硬膜下血腫多數(shù)由于非車禍（如摔傷）造成。,腦損傷的生物力學(xué)機制,,,病理學(xué)特點 腦挫裂傷是腦組織肉眼可見的器質(zhì)性損傷，是腦挫傷和腦裂傷的總稱，其區(qū)分以軟膜—神經(jīng)膠質(zhì)膜是否斷裂為準(zhǔn)，通常兩者并存。腦挫裂傷位于皮質(zhì)，肉眼可見局部腦組織出血、水腫，存在腦裂傷者可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變呈楔形深入腦白質(zhì)。數(shù)日至數(shù)周后，挫傷腦組織液化，局部出現(xiàn)泡沫細(xì)

6、胞，膠質(zhì)細(xì)胞增生和纖維細(xì)胞長入，最終與腦膜纖維細(xì)胞增生融合形成腦膜腦瘢痕。,CT掃描見左額葉底部腦挫裂傷呈楔形改變，合并右額部硬膜外血腫,腦挫裂傷的病情演變,腦挫裂傷多有進行性加重的趨勢，最終形成占位效應(yīng)導(dǎo)致腦受壓和神經(jīng)功能障礙。連續(xù)CT和MRI掃描顯示，病灶可在傷后24～48小時甚至7天后明顯增大，主要由于損傷周圍腦水腫加重，也可伴有病灶的繼續(xù)出血。通常臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符。,,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),意識障礙

7、 是傷后最為常見的癥狀，時間可由30分鐘至數(shù)日乃至數(shù)月，部分病人可持續(xù)昏迷或植物生存，嚴(yán)重者直至死亡。傷后立即出現(xiàn)的意識障礙通常稱為原發(fā)性意識障礙，通常由原發(fā)性腦損傷引起，其病理生理機制為廣泛性皮質(zhì)損傷、彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性意識障礙的出現(xiàn)往往提示顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的發(fā)生，包括腦水腫、腦缺血及全身系統(tǒng)性并發(fā)癥的存在，但顱內(nèi)血腫卻是繼發(fā)性意識障礙的最常見原因。,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),局灶性體征 因腦挫裂傷的范圍和部位不同

8、，患者在傷后可立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、失語、視野缺損、感覺障礙、癲癇及病理反射等。如果僅累及額、顳極等區(qū)域時，也可以無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。如在觀察的過程中出現(xiàn)新的體征，則應(yīng)警惕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的可能。,,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),局灶性體征傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重和對側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說明為嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，必須緊急處理。如傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但患者意識情況良好者，多為

9、動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),頭痛及嘔吐 腦挫裂傷病人多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細(xì)胞破壞后形成的膽色質(zhì)引起化學(xué)性腦膜刺激可出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、頸項強直及傷后低熱等表現(xiàn)。,,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高癥狀 由于腦水腫、腦腫脹使顱內(nèi)壓增高，病人除有頭痛、惡心嘔吐外，還可以出現(xiàn)脈搏和呼吸增快，血壓增高和瞳孔變化，甚至發(fā)生腦疝。腦挫裂傷的水腫高峰期一般出現(xiàn)在傷后2～

10、4天，7天左右逐漸消退，14天左右完全消失。 腦水腫、腦腫脹是腦挫裂傷嚴(yán)重的病理生理過程，可波及損傷周圍腦葉，甚至全腦。脫水治療對傷后出現(xiàn)的腦水腫、腦腫脹通常反應(yīng)良好，而對顱內(nèi)血腫效果不明顯。,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),癲癇發(fā)作 ：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以兒童多見，多因運動區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2)若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注意有顱內(nèi)血腫的可能。(3)晚期出現(xiàn)的癲癇，

11、多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結(jié)果。,腦挫裂傷的影像學(xué)特點,,,CT掃描是首選的檢查手段。表現(xiàn)為片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血，局部腦溝回結(jié)構(gòu)消失，病側(cè)腦室受壓變小，嚴(yán)重時可有中線移位，易合并腦內(nèi)、外血腫。腦挫裂傷一般經(jīng)過數(shù)月后，其轉(zhuǎn)歸是受傷局部的腦軟化或腦萎縮，CT上常顯示為低密度。,片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血灶,腦挫裂傷的治療,對傷后昏迷時間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患者，給予與腦震蕩類似的治療即

12、可。在入院后24小時內(nèi)，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。同時定時復(fù)查CT，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生?；杳圆∪说捏w位多采用側(cè)臥位，以防嘔吐物的誤吸。維持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。充分給氧，保證充足的血氧濃度，定時檢查血氣。,病史匯報,一般情況：患者：徐彩英，女，51歲，已婚，農(nóng)民，高中文化。既往史，過敏史：無?，F(xiàn)病史：患者因“頭部等處外傷一天伴短暫昏迷 ”予2017-6-1急診擬“雙側(cè)顳葉腦挫傷，創(chuàng)傷性腦出血，創(chuàng)傷性蛛

13、網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性硬膜下出血，左側(cè)鎖骨骨折”在家屬陪同下平車收治入院。,體檢,入科查體： T：36.8，P72次/分，R20次/分，BP108/78mmHg，GCS14分。皮膚評估（Braden評分)：15分，墜床/跌倒危險因子評估：10分，ADL評分：25分， EWS:2分。急性病容，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，左側(cè)熊貓眼，左側(cè)顳頂部部頭皮挫傷伴頭皮血腫，約6*6cm大小。左側(cè)鎖骨中段畸形壓痛，四肢肢

14、體肌力5級，四肢肌張力不亢、留置導(dǎo)尿輔助檢查示：顱腦CT平掃（外傷）報告 2017/6/1 檢查結(jié)果:腦挫裂傷/右顳葉、左額葉血腫，較前片面積增大；蛛血，右顳頂部硬膜下血腫。2017年06月02日顱腦CT平掃（外傷）報告 :左側(cè)中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷，較前片相仿，周圍水腫范圍增大，右顳硬膜下血腫。2017-6-3: 顱腦CT平掃（外傷）報告 :左側(cè)中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷伴血腫，較前片相仿；右顳硬膜下血腫

15、（較前片部分吸收）。,診療計劃,保守治療藥物上予血凝眉，鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)，醒腦靜醒腦，吡拉西坦善腦代謝，維持水電解平衡，防治并發(fā)癥。,護理診斷,P1：顱內(nèi)適應(yīng)力下降：與顱內(nèi)出血有關(guān)P2：不適：疼痛評分3分P3：自理能力缺陷綜合征：ADL等級25分,P4：排尿形態(tài)改變：留置導(dǎo)尿P5：有跌倒的危險：跌倒評分》4分,P6：知識缺乏：從未受過此類教育P7：焦慮：病人及家屬擔(dān)心預(yù)后,,,,,護理措施,,,,1.體位：，床頭太高15

16、-30°促進腦部回流；去枕，肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。2.吸氧，腦組織供養(yǎng)促進修復(fù)3.心電血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察神志、意識瞳孔變化,4.禁食48小時后改為清淡易消化的流質(zhì)5.病情觀察，觀察左肩部活動情況，6.導(dǎo)尿管護理：會陰護理，妥善固定，保持引流通暢,7.藥物觀察：甘露醇的護理，觀察不良反應(yīng)8.基礎(chǔ)護理：定時翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥,診療計劃,2016-6-20：左側(cè)鎖骨CT薄層平掃（2017-6-20 14:20:

17、27 CTY96244）示:左鎖骨中段粉碎性骨折。2017年06月23日。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉行左鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)2017年06月25日 拔除左鎖骨下引流管,護理診斷,請輸入文本,,,請輸入文本,,請輸入文本,,,,請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本,護理措施,,.心理護理 ：講述疾病相關(guān)知識及介紹

18、成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.睡倒時應(yīng)仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。3.密切觀察生命體征以及傷口滲血情況,,4.緩解疼痛的方法：運用放松技術(shù)，轉(zhuǎn)移注意力，聽聽音樂，看看書或是和好朋友聊天5.平臥時，患肢與心臟平行，坐或行走時，用三角巾懸吊患側(cè)上肢屈肘成90度直角，有利于靜脈回流，減輕疼痛，減輕腫脹。,,7.康復(fù)鍛煉,,討論,1.腦挫傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？2.甘露醇的護理要點,腦疝腦疝的急救,腦挫傷最嚴(yán)重的

19、并發(fā)癥是？如何救護？,腦疝的急救,甘露醇用藥過程中的護理,1.　輸入的速度不可過快或過慢，速度過快可引起頭痛、頭昏、視力模糊；速度過慢量小不集中，濃度低，不能迅速提高血液滲透壓使組織脫水，降低顱壓。一般成人10～15ml/min為宜，穿刺時選擇8號頭皮針為最佳；小兒120～140滴/min（根據(jù)小兒大小而定）。,甘露醇用藥過程中的護理,2.　甘露醇加溫輸注靜脈輸液溫度最低15℃，最高35℃。當(dāng)液體維持在最低限時，發(fā)生靜脈炎的機率較高，患

20、者的感覺癥狀也較重，血管使用次數(shù)減少。因此，我們在臨床工作中，靜脈滴注液體的溫度以25～35℃為宜。據(jù)報道，甘露醇加溫至35℃時溶液中微粒數(shù)量明顯減少到最低水平。溶液中結(jié)晶微粒減少，可防止大量微粒在短時間內(nèi)進入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞或供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥。同時，給輸液部位保暖，促進局部血液循環(huán)。,甘露醇用藥過程中的護理,3.　根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)和內(nèi)臟功能，甘露醇有排鈉利尿的作用，還可抑制鉀的重吸收和抑制鉀

21、分泌，使尿中排鉀增多。甘露醇在治療過程中的毒性反應(yīng)大且多，甘露醇對腎臟、心臟、靜脈、顱內(nèi)壓、神經(jīng)系統(tǒng)均有影響，因此應(yīng)用甘露醇應(yīng)積極做好各種應(yīng)對措施，并根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)和內(nèi)臟功能，記錄24小時尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。,甘露醇用藥過程中的護理,4.防止外滲，甘露醇為高滲藥，若外滲，局部組織出現(xiàn)紅腫，嚴(yán)重時變性壞死。故輸入時應(yīng)經(jīng)常巡視注射部位。一旦發(fā)生滲漏，需及時處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明