腦挫裂傷的護(hù)理查房

1、查房者：葉露 日期：2017-06-27,腦挫裂傷護(hù)理查房,請(qǐng)?jiān)诖溯斎爰膊〗榻B文本,A,請(qǐng)?jiān)诖溯?病史匯報(bào)本,B,請(qǐng)?jiān)?護(hù)理診斷,C,請(qǐng)?jiān)诖?護(hù)理措施,D,請(qǐng)討 討論,E,目錄,,,,,腦挫裂傷的定義,腦挫裂傷的定義,,腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害。其特點(diǎn)是昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。,,,腦挫裂傷的機(jī)理,顱腦損傷始于致

2、傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變。損傷類(lèi)型則取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類(lèi)型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞死亡。,檢測(cè)手段與預(yù)后的關(guān)系：,,⑴ CT檢查對(duì)于顱腦損傷及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熀皖A(yù)后有重要的價(jià)值； ⑵ 顱內(nèi)壓測(cè)定超過(guò)40mmHg，經(jīng)積極治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而持續(xù)升高者，預(yù)后差； ⑶ 腦誘發(fā)電位連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)后

3、估計(jì)的準(zhǔn)確率可達(dá)80%，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位消失可作為腦死亡的指標(biāo)之一； ⑷ 內(nèi)分泌功能測(cè)定發(fā)現(xiàn)空腹血糖>10mmol/L、血中皮質(zhì)醇水平升高、基礎(chǔ)胰島素水平持續(xù)處于低水平、血去甲腎上腺素明顯增高等，均提示下丘腦受損嚴(yán)重，預(yù)后不良。,,,,,腦損傷的生物力學(xué)機(jī)制 接觸負(fù)荷是致傷力直接作用于頭部損傷主要包括顱骨彎曲變形、顱腔容積改變、沖擊波向腦組織各部分的傳導(dǎo)；

4、 而腦組織的移位、旋轉(zhuǎn)和扭曲主要由慣性負(fù)荷所致，具體性質(zhì)視頭部運(yùn)動(dòng)的方向、方式速度和時(shí)間而定。,,,在接觸負(fù)荷所致?lián)p傷中，顱骨的突然彎曲會(huì)導(dǎo)致顱骨骨折，顱腔的容積也會(huì)改變，從而導(dǎo)致受力點(diǎn)損傷和對(duì)沖損傷。沖擊波也會(huì)沿顱骨和腦組織傳導(dǎo)，在某些部位集中，造成小的腦內(nèi)血腫。 在慣性負(fù)荷所致的損傷中，如變形發(fā)生于腦組織表面，則會(huì)發(fā)生腦挫裂傷和硬膜下血腫，如應(yīng)力于深部組織，則表現(xiàn)為腦震蕩和彌漫性軸索損傷。其中硬膜下血腫和彌漫

5、性軸索損傷患者的死亡率最高。彌漫性軸索損傷幾乎全部由車(chē)禍所致，而硬膜下血腫多數(shù)由于非車(chē)禍（如摔傷）造成。,腦損傷的生物力學(xué)機(jī)制,,,病理學(xué)特點(diǎn) 腦挫裂傷是腦組織肉眼可見(jiàn)的器質(zhì)性損傷，是腦挫傷和腦裂傷的總稱(chēng)，其區(qū)分以軟膜—神經(jīng)膠質(zhì)膜是否斷裂為準(zhǔn)，通常兩者并存。腦挫裂傷位于皮質(zhì)，肉眼可見(jiàn)局部腦組織出血、水腫，存在腦裂傷者可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變呈楔形深入腦白質(zhì)。數(shù)日至數(shù)周后，挫傷腦組織液化，局部出現(xiàn)泡沫細(xì)

6、胞，膠質(zhì)細(xì)胞增生和纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，最終與腦膜纖維細(xì)胞增生融合形成腦膜腦瘢痕。,CT掃描見(jiàn)左額葉底部腦挫裂傷呈楔形改變，合并右額部硬膜外血腫,腦挫裂傷的病情演變,腦挫裂傷多有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，最終形成占位效應(yīng)導(dǎo)致腦受壓和神經(jīng)功能障礙。連續(xù)CT和MRI掃描顯示，病灶可在傷后24～48小時(shí)甚至7天后明顯增大，主要由于損傷周?chē)X水腫加重，也可伴有病灶的繼續(xù)出血。通常臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符。,,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙

7、 是傷后最為常見(jiàn)的癥狀，時(shí)間可由30分鐘至數(shù)日乃至數(shù)月，部分病人可持續(xù)昏迷或植物生存，嚴(yán)重者直至死亡。傷后立即出現(xiàn)的意識(shí)障礙通常稱(chēng)為原發(fā)性意識(shí)障礙，通常由原發(fā)性腦損傷引起，其病理生理機(jī)制為廣泛性皮質(zhì)損傷、彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性意識(shí)障礙的出現(xiàn)往往提示顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的發(fā)生，包括腦水腫、腦缺血及全身系統(tǒng)性并發(fā)癥的存在，但顱內(nèi)血腫卻是繼發(fā)性意識(shí)障礙的最常見(jiàn)原因。,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),局灶性體征 因腦挫裂傷的范圍和部位不同

8、，患者在傷后可立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、失語(yǔ)、視野缺損、感覺(jué)障礙、癲癇及病理反射等。如果僅累及額、顳極等區(qū)域時(shí)，也可以無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。如在觀察的過(guò)程中出現(xiàn)新的體征，則應(yīng)警惕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的可能。,,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),局灶性體征傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有意識(shí)障礙加重和對(duì)側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說(shuō)明為嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，必須緊急處理。如傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，但患者意識(shí)情況良好者，多為

9、動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),頭痛及嘔吐 腦挫裂傷病人多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細(xì)胞破壞后形成的膽色質(zhì)引起化學(xué)性腦膜刺激可出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直及傷后低熱等表現(xiàn)。,,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高癥狀 由于腦水腫、腦腫脹使顱內(nèi)壓增高，病人除有頭痛、惡心嘔吐外，還可以出現(xiàn)脈搏和呼吸增快，血壓增高和瞳孔變化，甚至發(fā)生腦疝。腦挫裂傷的水腫高峰期一般出現(xiàn)在傷后2～

10、4天，7天左右逐漸消退，14天左右完全消失。 腦水腫、腦腫脹是腦挫裂傷嚴(yán)重的病理生理過(guò)程，可波及損傷周?chē)X葉，甚至全腦。脫水治療對(duì)傷后出現(xiàn)的腦水腫、腦腫脹通常反應(yīng)良好，而對(duì)顱內(nèi)血腫效果不明顯。,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),癲癇發(fā)作 ：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以?xún)和嘁?jiàn)，多因運(yùn)動(dòng)區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2)若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注意有顱內(nèi)血腫的可能。(3)晚期出現(xiàn)的癲癇，

11、多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結(jié)果。,腦挫裂傷的影像學(xué)特點(diǎn),,,CT掃描是首選的檢查手段。表現(xiàn)為片狀低密度水腫區(qū)中散在有點(diǎn)片狀高密度的出血，局部腦溝回結(jié)構(gòu)消失，病側(cè)腦室受壓變小，嚴(yán)重時(shí)可有中線(xiàn)移位，易合并腦內(nèi)、外血腫。腦挫裂傷一般經(jīng)過(guò)數(shù)月后，其轉(zhuǎn)歸是受傷局部的腦軟化或腦萎縮，CT上常顯示為低密度。,片狀低密度水腫區(qū)中散在有點(diǎn)片狀高密度的出血灶,腦挫裂傷的治療,對(duì)傷后昏迷時(shí)間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患者，給予與腦震蕩類(lèi)似的治療即

12、可。在入院后24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。同時(shí)定時(shí)復(fù)查CT，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生?；杳圆∪说捏w位多采用側(cè)臥位，以防嘔吐物的誤吸。維持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。充分給氧，保證充足的血氧濃度，定時(shí)檢查血?dú)狻?病史匯報(bào),一般情況：患者：徐彩英，女，51歲，已婚，農(nóng)民，高中文化。既往史，過(guò)敏史：無(wú)?，F(xiàn)病史：患者因“頭部等處外傷一天伴短暫昏迷 ”予2017-6-1急診擬“雙側(cè)顳葉腦挫傷，創(chuàng)傷性腦出血，創(chuàng)傷性蛛

13、網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性硬膜下出血，左側(cè)鎖骨骨折”在家屬陪同下平車(chē)收治入院。,體檢,入科查體： T：36.8，P72次/分，R20次/分，BP108/78mmHg，GCS14分。皮膚評(píng)估（Braden評(píng)分)：15分，墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估：10分，ADL評(píng)分：25分， EWS:2分。急性病容，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，左側(cè)熊貓眼，左側(cè)顳頂部部頭皮挫傷伴頭皮血腫，約6*6cm大小。左側(cè)鎖骨中段畸形壓痛，四肢肢

14、體肌力5級(jí)，四肢肌張力不亢、留置導(dǎo)尿輔助檢查示：顱腦CT平掃（外傷）報(bào)告 2017/6/1 檢查結(jié)果:腦挫裂傷/右顳葉、左額葉血腫，較前片面積增大；蛛血，右顳頂部硬膜下血腫。2017年06月02日顱腦CT平掃（外傷）報(bào)告 :左側(cè)中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷，較前片相仿，周?chē)[范圍增大，右顳硬膜下血腫。2017-6-3: 顱腦CT平掃（外傷）報(bào)告 :左側(cè)中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷伴血腫，較前片相仿；右顳硬膜下血腫

15、（較前片部分吸收）。,診療計(jì)劃,保守治療藥物上予血凝眉，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，醒腦靜醒腦，吡拉西坦善腦代謝，維持水電解平衡，防治并發(fā)癥。,護(hù)理診斷,P1：顱內(nèi)適應(yīng)力下降：與顱內(nèi)出血有關(guān)P2：不適：疼痛評(píng)分3分P3：自理能力缺陷綜合征：ADL等級(jí)25分,P4：排尿形態(tài)改變：留置導(dǎo)尿P5：有跌倒的危險(xiǎn)：跌倒評(píng)分》4分,P6：知識(shí)缺乏：從未受過(guò)此類(lèi)教育P7：焦慮：病人及家屬擔(dān)心預(yù)后,,,,,護(hù)理措施,,,,1.體位：，床頭太高15

16、-30°促進(jìn)腦部回流；去枕，肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。2.吸氧，腦組織供養(yǎng)促進(jìn)修復(fù)3.心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察神志、意識(shí)瞳孔變化,4.禁食48小時(shí)后改為清淡易消化的流質(zhì)5.病情觀察，觀察左肩部活動(dòng)情況，6.導(dǎo)尿管護(hù)理：會(huì)陰護(hù)理，妥善固定，保持引流通暢,7.藥物觀察：甘露醇的護(hù)理，觀察不良反應(yīng)8.基礎(chǔ)護(hù)理：定時(shí)翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥,診療計(jì)劃,2016-6-20：左側(cè)鎖骨CT薄層平掃（2017-6-20 14:20:

17、27 CTY96244）示:左鎖骨中段粉碎性骨折。2017年06月23日。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉行左鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)2017年06月25日 拔除左鎖骨下引流管,護(hù)理診斷,請(qǐng)輸入文本,,,請(qǐng)輸入文本,,請(qǐng)輸入文本,,,,請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本,護(hù)理措施,,.心理護(hù)理 ：講述疾病相關(guān)知識(shí)及介紹

18、成功病例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.睡倒時(shí)應(yīng)仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。3.密切觀察生命體征以及傷口滲血情況,,4.緩解疼痛的方法：運(yùn)用放松技術(shù)，轉(zhuǎn)移注意力，聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，看看書(shū)或是和好朋友聊天5.平臥時(shí)，患肢與心臟平行，坐或行走時(shí)，用三角巾懸吊患側(cè)上肢屈肘成90度直角，有利于靜脈回流，減輕疼痛，減輕腫脹。,,7.康復(fù)鍛煉,,討論,1.腦挫傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？2.甘露醇的護(hù)理要點(diǎn),腦疝腦疝的急救,腦挫傷最嚴(yán)重的

19、并發(fā)癥是？如何救護(hù)？,腦疝的急救,甘露醇用藥過(guò)程中的護(hù)理,1.　輸入的速度不可過(guò)快或過(guò)慢，速度過(guò)快可引起頭痛、頭昏、視力模糊；速度過(guò)慢量小不集中，濃度低，不能迅速提高血液滲透壓使組織脫水，降低顱壓。一般成人10～15ml/min為宜，穿刺時(shí)選擇8號(hào)頭皮針為最佳；小兒120～140滴/min（根據(jù)小兒大小而定）。,甘露醇用藥過(guò)程中的護(hù)理,2.　甘露醇加溫輸注靜脈輸液溫度最低15℃，最高35℃。當(dāng)液體維持在最低限時(shí)，發(fā)生靜脈炎的機(jī)率較高，患

20、者的感覺(jué)癥狀也較重，血管使用次數(shù)減少。因此，我們?cè)谂R床工作中，靜脈滴注液體的溫度以25～35℃為宜。據(jù)報(bào)道，甘露醇加溫至35℃時(shí)溶液中微粒數(shù)量明顯減少到最低水平。溶液中結(jié)晶微粒減少，可防止大量微粒在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞或供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥。同時(shí)，給輸液部位保暖，促進(jìn)局部血液循環(huán)。,甘露醇用藥過(guò)程中的護(hù)理,3.　根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)和內(nèi)臟功能，甘露醇有排鈉利尿的作用，還可抑制鉀的重吸收和抑制鉀

21、分泌，使尿中排鉀增多。甘露醇在治療過(guò)程中的毒性反應(yīng)大且多，甘露醇對(duì)腎臟、心臟、靜脈、顱內(nèi)壓、神經(jīng)系統(tǒng)均有影響，因此應(yīng)用甘露醇應(yīng)積極做好各種應(yīng)對(duì)措施，并根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)和內(nèi)臟功能，記錄24小時(shí)尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。,甘露醇用藥過(guò)程中的護(hù)理,4.防止外滲，甘露醇為高滲藥，若外滲，局部組織出現(xiàn)紅腫，嚴(yán)重時(shí)變性壞死。故輸入時(shí)應(yīng)經(jīng)常巡視注射部位。一旦發(fā)生滲漏，需及時(shí)處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明