護(hù)理查房頭皮撕脫傷

1、XXXXXXXX大學(xué),SICU護(hù)理查房 ——頭皮撕脫傷,組員：XXX XXX XXX,頭皮撕脫傷的定義,頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的軟組織損傷，常發(fā)生于女性。多因發(fā)辮不慎被卷入高速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器或皮帶中，受機(jī)械力牽扯，導(dǎo)致大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫，嚴(yán)重者甚至耳廓、前額、眉連同撕脫。,顱頂層次冠狀面解剖圖,臨床表現(xiàn) 休克 失血性休克或疼痛性休克 出血 接診后常

2、能見到自頭皮創(chuàng)口有活動(dòng)性出血 感染 顱骨外露日久可并發(fā)顱骨感染或壞死,頭皮撕脫傷診斷標(biāo)準(zhǔn),輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血后進(jìn)行） --影像學(xué)檢查 頭顱X片 疑有顱骨骨折者應(yīng)攝正、側(cè)位片，創(chuàng)口部位切線位平片。 CT 掃描 是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據(jù)。 腰 穿 了解蛛網(wǎng)膜下腔出血程度及顱內(nèi)壓情況。 顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝者禁忌腰穿 M R I

3、 急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。,頭皮撕脫傷診斷標(biāo)準(zhǔn),輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血后進(jìn)行）--實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)化驗(yàn) 了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染* 血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)下降表明出血嚴(yán)重程度,頭皮撕脫傷診斷標(biāo)準(zhǔn),治療原則 治療上應(yīng)在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮術(shù)。對(duì)骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔達(dá)板障，然后植皮。條件允許時(shí)，應(yīng)采用顯微外科技術(shù)行小血管吻合、頭皮原位

4、縫合術(shù)，如獲成活，可望頭發(fā)生長(zhǎng)。[1],頭皮撕脫傷的治療原則,姓 名：XXX 年 齡：XX歲 民 族：XX 婚 姻：XX 出生地：XXXX 性 別：X 職 業(yè)：XX 單 位：XXXXXXXXXXXXX 住 址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院時(shí)間：20XX-XX-XX 供史者：本人可靠,患者基本資料,真實(shí)案例討論,患者

5、于2017年2月8日12：20，在工作時(shí)不慎將頭發(fā)卷入運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器中，造成頭皮完全性撕脫，當(dāng)時(shí)感到劇烈頭痛并伴頭部出血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急加壓包扎，并將撕脫的頭皮用冰袋保存后，連同患者一并送至某院急診?；颊弋?dāng)時(shí)無意識(shí)喪失，無惡心嘔吐。經(jīng)過骨科及神經(jīng)外科會(huì)診，排除手術(shù)禁忌后，于當(dāng)日18時(shí)在全麻下行血管吻合撕脫頭皮回植術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中輸血1600ml。為進(jìn)一步觀察皮瓣血運(yùn)，急診手術(shù)后擬“頭皮撕脫回植術(shù)后”收治入SICU。 患者自發(fā)病以來，神

6、清，精神可，未進(jìn)食，兩便正常。,現(xiàn)病史,一般健康狀況：一般 疾病及傳染病史：否認(rèn) 手術(shù)及外傷史：否認(rèn) 輸血史：否認(rèn)輸血史 藥物及食物過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史 預(yù)防接種史：預(yù)防接種史不詳,既往史,2017-02-08 頭部CT平掃：腦內(nèi)CT平掃未出現(xiàn)明顯出血征象 胸部CT平掃：兩肺挫傷，右肺下葉小結(jié)節(jié) 頸椎CT平掃：頸椎平掃未見骨折,輔助檢查 -- 影像學(xué)檢查,2017-02-09 血常規(guī)：

7、 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.8× 109 /L ↓ 紅細(xì)胞 3.05×1012 /L ↓ 血紅蛋白 94 g/L ↓ 血小板 43×109 /L ↓ 紅細(xì)胞比容 0.249 ↓,輔助檢查 -- 實(shí)驗(yàn)室檢查,2017-02-10 血常規(guī)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)

8、4.5× 109 /L 紅細(xì)胞 1.46×1012 /L ↓ 血紅蛋白 44 g/L ↓ 血小板 28×109 /L ↓ 紅細(xì)胞比容 0.120 ↓ 血?dú)夥治觯?PH 7.52 ↑ PO2 174mmHg ↑ PCO2 29mmHg ↑ 血清鉀

9、：3.18mmol/L ↓ 血清鈉：147mmol/L ↑,輔助檢查 -- 實(shí)驗(yàn)室檢查,1.疼痛：與頭皮損傷有關(guān)2.水電解質(zhì)平衡紊亂：與大量失血失液有關(guān)3.焦慮：與疼痛、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)4.貧血：與大量失血有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：腦血栓形成和血管痙攣、DIC、 感染等,1.患者主訴疼痛減輕2.生命體征平穩(wěn)、實(shí)驗(yàn)室檢查改善、水腫消退3.患者配合度提高4.實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善5.未發(fā)生潛在并發(fā)癥,在SIC

10、U住院期間,,護(hù)理診斷,預(yù)期目標(biāo),保持床單平整、整潔，并定時(shí)協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。通過鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)等方式保證足夠營(yíng)養(yǎng)供給。加強(qiáng)口腔和眼部護(hù)理，保持面部及術(shù)區(qū)周圍皮膚的清潔和術(shù)區(qū)敷料的干燥無污染。留置導(dǎo)尿期間每日2次會(huì)陰護(hù)理。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰；拔管后鼓勵(lì)患者有效咳痰。,護(hù)理措施,一般護(hù)理,嚴(yán)密觀察再植頭皮的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及頭皮水腫程度。 若頭皮顏色蒼白，溫度低，皮膚彈性差，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)慢

11、>5s， 無滲血?jiǎng)t為動(dòng)脈供血不足，一般因血管痙攣、受壓或血栓形成。 若頭皮顏色發(fā)紺，溫度低，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)慢<1s，皮膚腫脹明顯， 則為靜脈血管危象。[2],皮瓣護(hù)理,護(hù)理措施,體位安置：麻醉未清醒時(shí)給予平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后，可搖高床頭30°，以利于靜脈回流，減輕頭面部水腫。密切觀察患者，經(jīng)常與患者交流，了解其疼痛程度。[3]必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定藥物。,護(hù)理措施,

12、疼痛護(hù)理,護(hù)理措施,建立靜脈通路，合理補(bǔ)液及輸血，補(bǔ)充血容量。嚴(yán)密觀察生命體征，傷口引流、滲血情況，做好出血量記錄。觀察尿液的色、質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入量。觀察患者水腫情況，定期檢測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)。高鈉低鉀者遵醫(yī)囑使用保鉀利尿劑，如特蘇尼；口服氯化鉀。,水電解質(zhì)平衡紊亂,護(hù)理措施,與患者適時(shí)地溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)她的需求，恰當(dāng)?shù)亟o予幫助。告知患者病情恢復(fù)情況，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，提高其依從度。做好家屬宣教工作，鼓勵(lì)患者配合治療及護(hù)理工作。

13、,焦慮,護(hù)理措施,絕對(duì)臥床休息，保持病室環(huán)境溫度適宜、安靜整潔。遵醫(yī)囑迅速輸入新鮮血液。如血供有困難，應(yīng)先輸注容易獲得的生理鹽水、血漿或白蛋白溶液，以及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防或糾正休克癥狀。每日進(jìn)行血常規(guī)檢查，嚴(yán)密觀察患者的血紅蛋白及血細(xì)胞比容。渡過急性期后，及時(shí)給予高蛋白、高維生素飲食。,貧血,護(hù)理措施,定時(shí)測(cè)量體溫，檢查血常規(guī)，遵醫(yī)囑使用抗生素以防感染發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，防腦血栓形成。使用罌粟堿肌注，以防血管

14、痙攣?？捎每緹粽丈淦ぐ陞^(qū)，保持血管充盈良好。[4]消除誘因，如感染、缺氧等，以預(yù)防DIC的發(fā)生。并定期實(shí)驗(yàn)室檢查血小板、凝血酶原等。,潛在并發(fā)癥,通過治療護(hù)理，患者神清，皮瓣血運(yùn)情況良好，未發(fā)生并發(fā)癥。2017年2月14日查體： BP：125/63mmHg HR：83次/分 SpO2：100%患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，于2017年2月14日轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科病房。,護(hù)理評(píng)價(jià),[1] 王揚(yáng)劍等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)全頭皮撕脫傷六例

15、[J].中華顯微 外科雜志，2015,38(1）：76-77[2] 陸雪梅,葉小芬,區(qū)月梅等.3例全頭皮撕脫傷原位再植顯微吻合的 護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008,7(1):22-24.[3] 李怡,彭愛萍,曾小英等.1例頭皮撕脫傷再植術(shù)患者的護(hù)理[J].現(xiàn) 代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2007,4(21):140-141.[4] 姜海霞,袁鳳華.大面積頭皮撕脫傷行頭皮瓣原位回植術(shù)1例護(hù)理 [