腦梗塞合并出血護理查房

1、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū) 陸琪2017年3月,護理查房 ——出血性腦梗塞,查房目的,掌握出血性腦梗塞的基礎相關(guān)知識 掌握出血性腦梗塞潛在并發(fā)癥的臨床觀察與處置,,,,查房內(nèi)容,1.病例匯報2.疾病相關(guān)知識3.護理4潛在并發(fā)癥5健康教育,一、病例匯報,患者李燕鳳，女，37歲，主因“突發(fā)失語，右上肢活動不靈”12天轉(zhuǎn)入我院。患者入院后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。做頭顱MRI及頭顱CT提示

2、左側(cè)額顳頂葉腦梗塞并出血轉(zhuǎn)換，家屬轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步診治。與3月12日又轉(zhuǎn)回我院，遂急診以“出血性腦梗塞”診斷收入我科?；颊咦园l(fā)病起，神志清，精神可，進食可，二便如常?；颊呒韧屑卓翰∈芳s8年，曾以碘放射性治療，具體情況不祥，否認高血壓，糖尿病，冠心病等其他慢性病史。,入院查體：T36.3，P70次/分，R20次/分 BP110/65mmHg,神志清，精神可，口齒含糊不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體肌力約

3、5級，右側(cè)上肢肌力約4級，下肢肌力約5級。急查血常規(guī)，凝血，腎功，電解質(zhì)大致正常。輔助檢查： 頭顱磁共振：左側(cè)額顳頂葉異常信號，結(jié)合病史考慮出血性腦梗塞可能。 頭顱CT平掃：左側(cè)額顳頂葉出血性腦梗塞 甲狀腺ECT：甲狀腺左右葉體積增大，顯影過 度，符合甲狀腺功能亢進改變。 心電圖：提示房顫，聽診第一心音強弱不等，心律

4、不齊，脈率小于心率（提示房顫的一個重要特征，即為脈搏短絀）,入院診斷：1、出血性腦梗塞2、甲狀腺功能亢進癥3、心律失常 心房顫動 入院后給予臥床休息，吸氧，脫水降顱壓，降脂，穩(wěn)定斑塊，腦保護，營養(yǎng)神經(jīng)，維持水電解質(zhì)平衡等治療。做24小時動態(tài)心電圖了解心率情況，病情變化及時復查頭顱CT了解顱內(nèi)血腫情況。,出血性腦梗塞是由于腦梗死灶內(nèi)的動脈自身滋養(yǎng)血管同時缺血，導致動脈血管壁損傷、壞死，在此基礎上如果血管腔內(nèi)血

5、栓溶解或其側(cè)支循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復，則血液會從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗塞，常見于大面積腦梗死后。動脈血栓栓塞性腦梗塞和心源性栓塞性腦梗塞更容易引起出血性腦梗塞。,二、病因相關(guān)知識,發(fā)生率約30%~40%，發(fā)生率與梗死面積成正比。梗塞面積大于同側(cè)半球的1/2的大面積梗死幾乎不可避免的都會出現(xiàn)合并出血心源性梗塞時出血轉(zhuǎn)化達71%，95%的出血性梗塞為心源性卒中腦梗塞發(fā)病3天內(nèi)自發(fā)出血約占20%，1周

6、內(nèi)占46%，2周內(nèi)占38%，3周內(nèi)15%，絕大數(shù)發(fā)生在腦梗塞2周內(nèi)。,腦梗塞中房顫性梗死是常見的病因，也是出血性腦梗塞最常見的病因。1、心源性栓塞多種心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦梗塞，栓塞血管易于再通，受損血管壁脆弱易破。當血液重新涌入時即發(fā)生栓塞區(qū)出血。如發(fā)生房顫，風濕性心臟瓣膜疾病，心臟左室附壁血栓等。2、大面積動脈粥樣硬化性腦梗死：容易發(fā)生出血。常見部位：大腦皮質(zhì)梗死的中心區(qū)，梗死的周邊部分。,二、病因相關(guān)知識——病因,

7、臨床特征,發(fā)病年齡：老年多見起病狀態(tài)：安靜狀態(tài)下或急驟發(fā)病一般先有腦梗塞再出現(xiàn)意識障礙，完全或者不完全失語，頭痛，眩暈，嘔吐，偏癱等，嚴重者可伴顱內(nèi)高壓癥狀,二、病因相關(guān)知識——治療,治療原則：1、輕型出血性腦梗塞：無需特殊治療2、中，重性出血性腦梗塞應按腦出血治療3、腦出血較大者或已破入腦室者應盡早行血腫引流術(shù)血腫清除術(shù),二、病因相關(guān)知識——治療,腦梗塞合并出血性梗塞急性期治療的關(guān)鍵是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（可用20

8、%甘露醇靜脈滴注，每日2~4次），防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復。可及時給予脫水劑、利尿劑等治療。避免使用溶栓及抗凝的藥物。與此同時，還應注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預防和治療并發(fā)癥等綜合治療。,甘露醇的不良反應,1.靜脈炎2.腎功能損害3.電解質(zhì)紊亂4.容量改變引起心衰5過敏性蕁麻疹，休克等（使用前應先檢查有無結(jié)晶體，使用時應在15~30分鐘內(nèi)輸完，避免藥物外滲，以防造成組織壞死）,,,,護理問題,,3、有受傷的

9、危險 與右上肢活動不靈有關(guān),2、軀體移動障礙 與患者肢體活動不靈有關(guān),1腦疝形成 與患者顱內(nèi)壓力增高有關(guān),4、知識缺乏 缺乏腦梗塞疾病知識,病人處于安全的環(huán)境，并做好有效的安全防護措施，病人不發(fā)生受傷；病人飲食無嗆咳；病人生活自理能力得到提高；無發(fā)生并發(fā)癥一周后復查頭顱CT提示梗塞區(qū)高密度影減低，出血處于吸收期,護理評價,1、一般護理出血性梗塞病人應絕對臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動。給予低流量吸氧，保持氧飽

10、和度>97%。高熱時給予腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫。2、病情觀察：病人發(fā)病急，病情進展快，要嚴密觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，特別是發(fā)病的最初3天。當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，意識發(fā)生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失者，則提示有腦疝癥狀，應立即報告醫(yī)生。3、保證氣道通暢，定時監(jiān)測血氧飽和度。,三、護理——一

11、般護理,4、血壓管理：高血壓一般不需要緊急處理。降壓指征：收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg，新的指南建議，一旦發(fā)生出血性梗塞，應使收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg。降壓不可過速過低5、飲食護理：腦梗塞病人飲食應以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。防止嗆咳引起吸入性肺炎，防止食物返流，翻身、拍背、吸痰者也應在此前進行。,三、護理——康復訓練,早期康復鍛煉病情穩(wěn)定后

12、及早進行康復鍛煉。①肢體功能康復，每2~4h為患者按摩肌肉和活動關(guān)節(jié)。鍛煉遵循由小到大：先輕后重，由近及遠，先上后下，循序漸進原則，平臥時宜將肢體放于功能位。②語言康復訓練，訓練由聽到看、到說，由字到詞，先易到難的語言訓練程序，循序漸進。,床鋪必須盡量平整,頭位要固定于枕頭上,不要靈活搖動,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，固定于枕頭上,偏癱側(cè)上肢:固定于枕頭上， 肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直,偏癱側(cè)臀部:固定于枕頭上,仰臥位,,固定,軀干略為后仰,背后和

13、頭部放一枕頭固定,偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋,偏癱側(cè)上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上,偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直,健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上,健側(cè)下肢:保持踏步姿勢,放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲,患側(cè)臥位,,頭位要固定，和軀干呈直線,軀干略為前傾,偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸,偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，軀干呈100度角,偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭上,健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、

14、臀部伸直,健側(cè)臥位,三、護理——并發(fā)癥的防治,1、肺部感染：誤吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期識別的處理吞咽問題和誤吸是預防吸入性肺炎的主要措施。避免患者受涼，保持病室空氣流通和清潔。經(jīng)常變換體位，定時翻身扣背，及時清除口腔和氣道的分泌物，加強康復活動是防治肺炎的重要措施。進食后半坐臥位30~60min，進食速度和食物溫度適宜，以免冷熱刺激至胃痙攣造成嘔吐。,三、護理——并發(fā)癥的預防,2、泌尿系統(tǒng)感染：部分患者發(fā)病后神志不清者

15、應盡早留置導尿管，定期更換尿管。尿失禁者可行假性接尿器,不主張反復導尿法。加強尿道口消毒護理,定期做尿常規(guī)檢查及尿液細菌培養(yǎng),感染一經(jīng)確診,應用抗生素治療。3、下肢深部靜脈血栓形成：。我們?yōu)榉乐勾祟惒l(fā)癥的做法是一旦病情允許力爭患肢早期活動如下肢壓力治療和避免在患肢上輸液。4、壓瘡：預防壓瘡的措施是定時翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,尿失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔,褥單平整,無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。,三、護理—

16、—安全護理,安全護理：評估病人，做好病人及家屬的安全宣教，根據(jù)病情，床尾掛警示標識。躁動不安的患者應使用帶護欄的病床，必要時使用保護性約束帶，防止病人意外拔管、墜床、摔傷。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。,三、護理——心理護理,腦梗塞合并出血患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙，缺少與外界交流，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負性心理，表現(xiàn)為情感失控、喪失信心、不愿活動等。因此針對每一患者的具體心理問題加以疏導，介紹康復鍛煉的意義，增加信心，鼓勵