腦梗塞護理查房

1、疑難病例,,患者基本資料,病史回顧,主訴：現(xiàn)病史：患者入院2+年（2013年5月15日）無明顯原因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，呈持續(xù)性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院就診，給予頭部MRI提示“腦梗塞、冠心病、心房顫動”。給予支持，改善循環(huán)治療后，病人左側(cè)肢體無力現(xiàn)象有所改善，上肢尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小時，病人家屬發(fā)現(xiàn)病人躺在地上（患者長期個人居?。┳髠?cè)肢體無力加重，同時左側(cè)上肢活動、下肢行走費力，意識恍惚，伴有大小便失禁，無

2、頭痛、頭暈、嘔吐、心慌、心悸，心前區(qū)疼痛，眼花耳鳴，全身酸痛，鼻塞，流涕、腹痛，腹瀉，里急后重，畏寒，發(fā)熱不適，為進一步明確診斷，今日到我院就診，查頭部CT提示：右側(cè)額頂葉化灶。2、右側(cè)額顳葉交界區(qū)可疑腦梗死，建議MR檢查。3、深部腦自質(zhì)缺血性改變，4、腦萎縮。5、椎-基底動脈鈣化，6、雙肺支氣管血管束增粗。7、右肺中葉外側(cè)段纖維條索灶。8、心影增大。9、主動脈及冠狀動脈左右支鈣化。門診以“再發(fā)腦梗塞、冠心病、心房顫動”收治入院。,病史

3、回顧,既往史：病員既往高血壓多年，平素未系統(tǒng)口服相關藥物，既往高血壓病史前明確，也未具體檢查高血壓，但未具體規(guī)律口服相關藥物治療，既往2012-11-12MRI提示：左膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病，左膝關節(jié)內(nèi)側(cè)半月板角損傷，撕裂可能，外側(cè)半月板后角退變，左膝關節(jié)少許積液，髕下韌帶皮下水腫。既往冠心病多年，未具體口服相關藥物，否認糖尿病史，否認傳染病史，否認藥物食物過敏史，否認SARS病史，余系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：出生于本地，長期本地居住，無

4、吸煙喝酒史，無工業(yè)無毒物，粉塵、放射物質(zhì)接觸史，無治游史月經(jīng)史：13歲，3-5/28天，49歲，現(xiàn)已絕經(jīng)，無異常陰道流血及流液；婚育史：23歲結(jié)婚，育有子女，子女體健，配偶體檢；家族史：否認遺傳病及傳染性疾病；,入院護理評估,生命體征：T：36.8℃：P：98次/分；R：20次/分；BP:144/92mmHg意識狀態(tài)：嗜睡皮膚黏膜：完整飲食：軟食排便：正常排尿：尿失禁睡眠：正常過敏史：無患者面容：正常,皮膚完整（B

5、raden）：12分防跌倒Morse：45分外院管道帶入：無體位：被動體位生活自理能力：完全不能自理疼痛程度：輕度疼痛入院方式：急診平車入院診斷：1、再發(fā)腦梗阻；2、冠心病、心房顫動；3原發(fā)性高血壓2級（極高危）,體格檢查,神志恍惚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，不如病房，呼吸平穩(wěn)，口齒不清，查體欠合作，檢查結(jié)果正常。,診療計劃,1、患者存在頸動脈的變窄，院內(nèi)密切監(jiān)測患者血壓，血壓不宜過低或波動過大，預防出現(xiàn)低灌注致腦梗死

6、復發(fā)；2、患者既往有明顯房顫病史，尚無心源性栓塞指征及頸動脈夾層、卵圓孔未必團伴深靜脈血栓形成或房間隔等，需抗凝治療的指征，但目前抗凝可能導致再次腦出血的可能，暫時不予抗凝治療，等完善頭部MRI檢查后排除診斷；3、患者顱內(nèi)腦血管多發(fā)動脈粥樣硬化，考慮患者存在不穩(wěn)定斑塊，依據(jù)降脂藥物分層，考慮為極高危1層，不依據(jù)血脂結(jié)果，立即予立妥善20mg口服強化調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，舒血寧靜點改善循環(huán)；4、患者監(jiān)測院內(nèi)血壓、血糖，必要時加用抗血糖藥物

7、;5、患者左側(cè)肢體0級，下肢靜脈彩超：但病人D-2聚體不高，不考慮新發(fā)靜脈血栓，病人出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，不需藥物防深靜脈血栓治療，密切關注；6、病人貧血原因考慮全身凝血功能障礙，暫時不處理，密切關注病人病情；7、患者上肢活動不靈，構(gòu)音障礙，請康復科進行語言、肢體活動評價；8、予以卒中相關知識的教育。,用藥護理,注射用依達拉奉30g抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少；注射用奧美拉唑40g保胃；注射用頭孢曲松鈉3g消炎；注射用痰熱清祛咳

8、化痰；注射用20%甘露醇降壓消腫；注射用脂肪乳、18AA-V、氯化鉀0.5補充能量；注射用生長抑素3g抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分泌；注射胰島素降低血糖；注射用速尿20mg幫助排尿；注射用人體白蛋白1g腦水腫及損傷引起的顱壓升高；,輔助檢查,入院時指尖血糖7.5mmol/L;2013-5-15 胸片：慢支炎、雙肺氣腫個，頸部血管彩超：1、雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚;2、右側(cè)椎動脈部分節(jié)段走行扭曲；3、左側(cè)椎

9、動脈內(nèi)徑變窄。心電圖：偶發(fā)早搏。心照彩超：1、左房增大；2、二尖瓣、主動脈瓣中度反流；3、左室舒張功能減退。頭部MRI：右側(cè)額葉及雙側(cè)深部腦白質(zhì)缺血。2016-01-04 1、右側(cè)額頂葉軟化灶。2、右側(cè)額 葉交界區(qū)可疑腦梗死，建議RM檢查。3、深部腦白質(zhì)缺血性改變。4、腦萎縮。5、椎-基底動脈鈣化。6、雙肺支氣血管束增粗。7、右肺中葉外側(cè)段纖維條索灶。8、心影增大。9、主動脈及冠狀動脈左右支鈣化。,輔助檢查,D-二聚體：1.63m

10、g/l；總膽紅素：39.4umol/l；活化部分凝血酶院原時間：19.2S；總蛋白：71.9g/l; 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：12U/L;低密度脂蛋白膽固醇：2.55mmol/l；B型利鈉肽1312.05pg/ml；血紅蛋白：154g/l;紅細胞壓積：47.3%；血小板：99x10^9/g；血小板平均體積：13.1fl;中心粒細胞百分比：88.5%；糖化血紅蛋白：6.2%。,社會心理狀況,精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)、表情平淡，視

11、力、聽力正常，語言可。心理狀態(tài)：心情可，能夠積極配合治療。身體狀態(tài)：軟食，大便正常，尿失禁、睡眠一般。社會狀態(tài)：家庭和睦，經(jīng)濟條件差，對疾病的認知和理解：能正確面對自身疾病，對治療有信心,對疾病相關知識基本了解。,護理診斷、措施及評價,,1.頭痛：與血壓升高有關 護理措施1）心理護理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2） 保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活

12、節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習慣3）用藥護理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量 護理評價：病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。,護理診斷、措施及評價,,2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關 護理措施1）行順時針腹部按摩，適當增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含

13、量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4） 建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5） 要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6） 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。 護理評價：患者每天排便一次。,護理診斷、措施及評價,,3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當有關 護理措施根據(jù)患者的

14、理想體重及活動量，參照生活習慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。講解合理飲食與疾病治療的關系，囑患者按時、按量進餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。 定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。 護理評價：患者進食情況好，體重無明顯變化，生化指標基本正常,護理診斷、措施及評價,4.軀體移動障礙: 與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不

15、靈有關 護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。 護理評價：現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。,護理診斷、措施及評價,5.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后有關護理措施：

16、 加強心理護理，關心病人，指導病人正確服藥配合治療，講解本病的預后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護理評價：病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當鍛煉，保證有充足的睡眠。,護理診斷、措施及評價,,6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識護理措施： 1）向病人及家屬講解疾病的相關知識，講解高血壓，

17、糖尿病對健康的危害； 2）指導病人學會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物； 3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品； 4）告訴病人有關降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法； 5）定期門診復查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護理評價： 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病的相關知識。,護理診斷、

18、措施及評價,,7.自理能力缺陷：與肢體無力有關 護理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。 恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。 護理評價： 患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。,護理診斷、措施

19、及評價,,8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關 護理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時要有人陪伴。 護理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護理診斷、措施及評價,,9.皮膚完整

20、性受損的危險：與長期臥床有 護理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 護理評價：患者住院期間皮膚完整無破損,護理診斷、措施及評價,,10. 有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當有關護理措施：遵醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不得隨便調(diào)整劑量；進食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量

21、進餐；教會病人使用血糖儀檢測血糖；適當進行有氧運動；告知患者可隨身攜帶糖塊；護理評價：患者未發(fā)生低血糖,,1． 心理指導 要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。 2． 飲食指導 ⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 ⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有

22、規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 ⑶適當飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。 ⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導致血壓升高。 3． 休息、活動指導 ⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應取平臥位，頭部不宜抬高。 ⑵病情許可及早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。 4． 服用降壓藥時，要定時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時檢測血壓。5.