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文檔簡(jiǎn)介
1、疑難病例,,患者基本資料,病史回顧,主訴:現(xiàn)病史:患者入院2+年(2013年5月15日)無(wú)明顯原因出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力,呈持續(xù)性,上肢不能持物,下肢不能行走,遂到我院就診,給予頭部MRI提示“腦梗塞、冠心病、心房顫動(dòng)”。給予支持,改善循環(huán)治療后,病人左側(cè)肢體無(wú)力現(xiàn)象有所改善,上肢尚可持物,下肢尚可行走,入院前1+小時(shí),病人家屬發(fā)現(xiàn)病人躺在地上(患者長(zhǎng)期個(gè)人居?。┳髠?cè)肢體無(wú)力加重,同時(shí)左側(cè)上肢活動(dòng)、下肢行走費(fèi)力,意識(shí)恍惚,伴有大小便失禁,無(wú)
2、頭痛、頭暈、嘔吐、心慌、心悸,心前區(qū)疼痛,眼花耳鳴,全身酸痛,鼻塞,流涕、腹痛,腹瀉,里急后重,畏寒,發(fā)熱不適,為進(jìn)一步明確診斷,今日到我院就診,查頭部CT提示:右側(cè)額頂葉化灶。2、右側(cè)額顳葉交界區(qū)可疑腦梗死,建議MR檢查。3、深部腦自質(zhì)缺血性改變,4、腦萎縮。5、椎-基底動(dòng)脈鈣化,6、雙肺支氣管血管束增粗。7、右肺中葉外側(cè)段纖維條索灶。8、心影增大。9、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈左右支鈣化。門診以“再發(fā)腦梗塞、冠心病、心房顫動(dòng)”收治入院。,病史
3、回顧,既往史:病員既往高血壓多年,平素未系統(tǒng)口服相關(guān)藥物,既往高血壓病史前明確,也未具體檢查高血壓,但未具體規(guī)律口服相關(guān)藥物治療,既往2012-11-12MRI提示:左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病,左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板角損傷,撕裂可能,外側(cè)半月板后角退變,左膝關(guān)節(jié)少許積液,髕下韌帶皮下水腫。既往冠心病多年,未具體口服相關(guān)藥物,否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)傳染病史,否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史,否認(rèn)SARS病史,余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。個(gè)人史:出生于本地,長(zhǎng)期本地居住,無(wú)
4、吸煙喝酒史,無(wú)工業(yè)無(wú)毒物,粉塵、放射物質(zhì)接觸史,無(wú)治游史月經(jīng)史:13歲,3-5/28天,49歲,現(xiàn)已絕經(jīng),無(wú)異常陰道流血及流液;婚育史:23歲結(jié)婚,育有子女,子女體健,配偶體檢;家族史:否認(rèn)遺傳病及傳染性疾病;,入院護(hù)理評(píng)估,生命體征:T:36.8℃:P:98次/分;R:20次/分;BP:144/92mmHg意識(shí)狀態(tài):嗜睡皮膚黏膜:完整飲食:軟食排便:正常排尿:尿失禁睡眠:正常過(guò)敏史:無(wú)患者面容:正常,皮膚完整(B
5、raden):12分防跌倒Morse:45分外院管道帶入:無(wú)體位:被動(dòng)體位生活自理能力:完全不能自理疼痛程度:輕度疼痛入院方式:急診平車入院診斷:1、再發(fā)腦梗阻;2、冠心病、心房顫動(dòng);3原發(fā)性高血壓2級(jí)(極高危),體格檢查,神志恍惚,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,不如病房,呼吸平穩(wěn),口齒不清,查體欠合作,檢查結(jié)果正常。,診療計(jì)劃,1、患者存在頸動(dòng)脈的變窄,院內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者血壓,血壓不宜過(guò)低或波動(dòng)過(guò)大,預(yù)防出現(xiàn)低灌注致腦梗死
6、復(fù)發(fā);2、患者既往有明顯房顫病史,尚無(wú)心源性栓塞指征及頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未必團(tuán)伴深靜脈血栓形成或房間隔等,需抗凝治療的指征,但目前抗凝可能導(dǎo)致再次腦出血的可能,暫時(shí)不予抗凝治療,等完善頭部MRI檢查后排除診斷;3、患者顱內(nèi)腦血管多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化,考慮患者存在不穩(wěn)定斑塊,依據(jù)降脂藥物分層,考慮為極高危1層,不依據(jù)血脂結(jié)果,立即予立妥善20mg口服強(qiáng)化調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊,舒血寧?kù)o點(diǎn)改善循環(huán);4、患者監(jiān)測(cè)院內(nèi)血壓、血糖,必要時(shí)加用抗血糖藥物
7、;5、患者左側(cè)肢體0級(jí),下肢靜脈彩超:但病人D-2聚體不高,不考慮新發(fā)靜脈血栓,病人出現(xiàn)貧血現(xiàn)象,不需藥物防深靜脈血栓治療,密切關(guān)注;6、病人貧血原因考慮全身凝血功能障礙,暫時(shí)不處理,密切關(guān)注病人病情;7、患者上肢活動(dòng)不靈,構(gòu)音障礙,請(qǐng)康復(fù)科進(jìn)行語(yǔ)言、肢體活動(dòng)評(píng)價(jià);8、予以卒中相關(guān)知識(shí)的教育。,用藥護(hù)理,注射用依達(dá)拉奉30g抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少;注射用奧美拉唑40g保胃;注射用頭孢曲松鈉3g消炎;注射用痰熱清祛咳
8、化痰;注射用20%甘露醇降壓消腫;注射用脂肪乳、18AA-V、氯化鉀0.5補(bǔ)充能量;注射用生長(zhǎng)抑素3g抑制生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分泌;注射胰島素降低血糖;注射用速尿20mg幫助排尿;注射用人體白蛋白1g腦水腫及損傷引起的顱壓升高;,輔助檢查,入院時(shí)指尖血糖7.5mmol/L;2013-5-15 胸片:慢支炎、雙肺氣腫個(gè),頸部血管彩超:1、雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚;2、右側(cè)椎動(dòng)脈部分節(jié)段走行扭曲;3、左側(cè)椎
9、動(dòng)脈內(nèi)徑變窄。心電圖:偶發(fā)早搏。心照彩超:1、左房增大;2、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣中度反流;3、左室舒張功能減退。頭部MRI:右側(cè)額葉及雙側(cè)深部腦白質(zhì)缺血。2016-01-04 1、右側(cè)額頂葉軟化灶。2、右側(cè)額 葉交界區(qū)可疑腦梗死,建議RM檢查。3、深部腦白質(zhì)缺血性改變。4、腦萎縮。5、椎-基底動(dòng)脈鈣化。6、雙肺支氣血管束增粗。7、右肺中葉外側(cè)段纖維條索灶。8、心影增大。9、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈左右支鈣化。,輔助檢查,D-二聚體:1.63m
10、g/l;總膽紅素:39.4umol/l;活化部分凝血酶院原時(shí)間:19.2S;總蛋白:71.9g/l; 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:12U/L;低密度脂蛋白膽固醇:2.55mmol/l;B型利鈉肽1312.05pg/ml;血紅蛋白:154g/l;紅細(xì)胞壓積:47.3%;血小板:99x10^9/g;血小板平均體積:13.1fl;中心粒細(xì)胞百分比:88.5%;糖化血紅蛋白:6.2%。,社會(huì)心理狀況,精神狀態(tài):情緒平穩(wěn)、表情平淡,視
11、力、聽(tīng)力正常,語(yǔ)言可。心理狀態(tài):心情可,能夠積極配合治療。身體狀態(tài):軟食,大便正常,尿失禁、睡眠一般。社會(huì)狀態(tài):家庭和睦,經(jīng)濟(jì)條件差,對(duì)疾病的認(rèn)知和理解:能正確面對(duì)自身疾病,對(duì)治療有信心,對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)基本了解。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),,1.頭痛:與血壓升高有關(guān) 護(hù)理措施1)心理護(hù)理,評(píng)估病人頭暈頭痛的情況,持續(xù)時(shí)間,防止跌倒,變換體位動(dòng)作要慢;2) 保持病室安靜,光線柔和,避免勞累,情緒緊張,囑病人合理安排休息,放慢生活
12、節(jié)奏,戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣3)用藥護(hù)理,遵醫(yī)囑給予降壓藥治療,測(cè)量用藥后的血壓,判斷療效,觀察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥,不得隨意增減藥量 護(hù)理評(píng)價(jià):病人能自我調(diào)節(jié)情緒,能遵醫(yī)囑用藥,頭痛頭暈癥狀明顯緩解。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),,2.便秘:與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 護(hù)理措施1)行順時(shí)針腹部按摩,適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)2)鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水,每天至少喝1500~2000ml的液體3)增加飲食中的纖維素含
13、量,并介紹含纖維素多的食物種類;。講解飲食平衡的重要性。4) 建議早餐前30分鐘喝一杯水,可刺激排便5) 要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力,以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6) 病人排便期間,提供安全而隱蔽的環(huán)境,并避免干擾。7)必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8)鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 護(hù)理評(píng)價(jià):患者每天排便一次。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),,3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):體內(nèi)胰島素不足,葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施根據(jù)患者的
14、理想體重及活動(dòng)量,參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例,制定合理的飲食計(jì)劃。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系,囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素,不可隨意增加或減量。加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲。 定期測(cè)量體重、查血象,掌握數(shù)據(jù)變化。 護(hù)理評(píng)價(jià):患者進(jìn)食情況好,體重?zé)o明顯變化,生化指標(biāo)基本正常,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),4.軀體移動(dòng)障礙: 與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不
15、靈有關(guān) 護(hù)理措施1)安置舒適的體位,患肢保持功能位。2)向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系,指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3)按摩患側(cè)肢體,幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng),幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體,促進(jìn)其血液循環(huán);肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大,循序漸進(jìn)。4)告知患者前半年鍛煉的正要性。 護(hù)理評(píng)價(jià):現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),5.焦慮/恐懼:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施:
16、 加強(qiáng)心理護(hù)理,關(guān)心病人,指導(dǎo)病人正確服藥配合治療,講解本病的預(yù)后效果,鼓勵(lì)病人做力所能及的事情,克服不良嗜好,合理飲食,多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等,積極防治高血壓,糖尿病,冠心病等。護(hù)理評(píng)價(jià):病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情,適當(dāng)鍛煉,保證有充足的睡眠。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),,6.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食,藥物治療的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施: 1)向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),講解高血壓,
17、糖尿病對(duì)健康的危害; 2)指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié),保持樂(lè)觀情緒,合理飲食,多食含纖維素和維生素C的食物; 3)日常生活中保證足量飲水,“睡前一杯水,起床一杯水”,少食肥膩油炸食品; 4)告訴病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及副作用,教會(huì)病人定時(shí)測(cè)量血壓,血糖的方法; 5)定期門診復(fù)查,氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評(píng)價(jià): 病人能正確服藥,飲食清淡,了解腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理診斷、
18、措施及評(píng)價(jià),,7.自理能力缺陷:與肢體無(wú)力有關(guān) 護(hù)理措施協(xié)助病人完成自理活動(dòng),鼓勵(lì)病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人隨時(shí)取用。 呼叫器放在病人手邊,聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。 恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng),以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心,以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要,提高生存質(zhì)量。 護(hù)理評(píng)價(jià): 患者在家屬的幫助下能完成洗刷,進(jìn)餐,入廁,在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)。,護(hù)理診斷、措施
19、及評(píng)價(jià),,8.有受傷的危險(xiǎn):與突發(fā)眩暈,意識(shí)改變有關(guān) 護(hù)理措施:保持病室環(huán)境安靜,地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥,惡心,乏力時(shí),立即平臥,頭低足高位,促進(jìn)靜脈回流,增加腦部血流量,服藥后不要站立太久。洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng),起床后靜坐十秒,靜坐十秒后站立,站立十秒后邁步,防止摔倒。外出時(shí)要有人陪伴。 護(hù)理評(píng)價(jià):病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),,9.皮膚完整
20、性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有 護(hù)理措施1)保持床單位干燥整潔。2)加強(qiáng)翻身拍背q2h,適當(dāng)按摩骨隆突處。3)進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4)每日溫水擦浴,禁用刺激性洗潔用品。5)靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 護(hù)理評(píng)價(jià):患者住院期間皮膚完整無(wú)破損,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),,10. 有低血糖的危險(xiǎn):與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施:遵醫(yī)囑定時(shí)定量注射胰島素,不得隨便調(diào)整劑量;進(jìn)食規(guī)律,食物搭配均勻,定時(shí)定量
21、進(jìn)餐;教會(huì)病人使用血糖儀檢測(cè)血糖;適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng);告知患者可隨身攜帶糖塊;護(hù)理評(píng)價(jià):患者未發(fā)生低血糖,,1. 心理指導(dǎo) 要穩(wěn)定情緒,振奮精神,提高生活樂(lè)趣,持之以恒投身健康鍛煉。 2. 飲食指導(dǎo) ⑴以低脂、低膽固醇、低鹽(高血壓者)、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟及糖果甜食等;多吃瘦肉、魚(yú)蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。 ⑵控制總熱量,防止超重,飲食要有
22、規(guī)律,切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。 ⑶適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影?、茶堿以及多種維生素,可增加血管韌性,改善血液循環(huán)。 ⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣,造成血管壁損傷;長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致血壓升高。 3. 休息、活動(dòng)指導(dǎo) ⑴急性期臥床休息,為防止腦血流減少,應(yīng)取平臥位,頭部不宜抬高。 ⑵病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。 4. 服用降壓藥時(shí),要定時(shí)服藥,不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時(shí)檢測(cè)血壓。5.
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