腦梗塞腦出血疾病護(hù)理查房全解

1、中風(fēng)病人的疾病護(hù)理查房,,內(nèi) 科 七 樓,病人的一般資料,患者，48床 ，張九斤，男性，55歲。診斷中醫(yī)：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)-風(fēng)火上擾癥）西醫(yī)：腦出血 腦梗死 高血壓病 腦動(dòng)脈硬化 陣發(fā)性房顫主訴 因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利15小時(shí)”于2014-04-13收住入院。,,,現(xiàn)病史,患者4月12號(hào)晚11時(shí)起床如廁時(shí)突然跌倒在地，無(wú)意識(shí)障礙，由家屬發(fā)現(xiàn)后扶起，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，行走向左側(cè)傾斜，伴反應(yīng)遲鈍，無(wú)頭痛頭暈、惡心嘔吐，來(lái)

2、本院急診，經(jīng)檢后收住入院。,,,既往史,有高血壓病史5年余，最高血壓不詳，現(xiàn)予“倍他樂(lè)克片50mg qd”口服降壓，血壓控制可。近一月因腰椎間盤(pán)突出斷斷續(xù)續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體不詳。曾行左踝關(guān)節(jié)手術(shù)，具體不詳。,,,有吸煙史２０余年，一般２０支／日。適齡結(jié)婚，育有１子，愛(ài)人及孩子均體健，家境一般。無(wú)藥物過(guò)敏史。,,,既往史,護(hù)理體檢,入院體溫正常，心律76次/分，呼吸20次/分，血壓137/74mmHg,平車(chē)送入病房，神清，

3、精神軟，反應(yīng)遲鈍，查體欠配合，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸稍抵抗，左側(cè)鼻唇溝變淺，雙上肢肌力V級(jí)，肌張力稍增高，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力稍增高，右巴氏征可疑陽(yáng)性。舌稍紅，苔白膩，脈弦。,,,輔助檢查,入院時(shí)MRI（本院，2014.04.13）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦內(nèi)血腫；左側(cè)頂葉及胼體、枕葉新近腦梗塞；雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血灶；老年性腦改變；透明隔間腔形成；左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段狹窄，大腦中動(dòng)脈M2段局部狹窄；動(dòng)脈硬化性腦改變征象。頭顱C

4、T（4-14）：1、右側(cè)外囊出血，腦內(nèi)血腫。2、左額頂葉腦梗塞考慮。3、提示透明隔囊腫。心電圖：竇性心律 ，T波抬高。肺CT：兩肺紋理增多。,,,輔助檢查,4.18動(dòng)態(tài)心電圖示：1、竇性心律 2、偶發(fā)室性早搏 3、偶發(fā)房性早搏 4、ST-T改變。4.20腹部B超示：肝回聲密集偏強(qiáng)，膽囊壁增厚、增強(qiáng)回聲，右腎增大，多發(fā)囊腫結(jié)石。4.20頸超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，伴多發(fā)斑塊形成。4.20心超示：左室舒張功能減退。,,,實(shí)驗(yàn)室檢

5、查,血生化：白蛋白38.8g/L。血常規(guī)、血沉、血?dú)夥治?、凝血酶譜、腫瘤八項(xiàng) 、甲功五項(xiàng)、大小便基本正常。術(shù)前三項(xiàng)陰性。,,,中醫(yī)辯病辯證,患者因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利15小時(shí)”入院，舌稍紅，苔白膩，脈弦，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，為中經(jīng)絡(luò)--風(fēng)火上擾證。因患者素體肝腎陰虛，水不涵木，肝陽(yáng)上擾，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，不循常道而逆于脈外，故見(jiàn)出血。,,,治療,入院后一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，臥床休息，心電、皮氧監(jiān)護(hù)。西醫(yī)予甘油果糖注射液、甘露醇脫

6、水降顱壓、醒腦靜醒腦 、奧西康護(hù)胃 、康容護(hù)腦、 倍他樂(lè)克緩釋片降壓等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)予化痰通絡(luò)湯加減，以化痰通絡(luò)、平肝熄火。,,,護(hù)理問(wèn)題,一、軀體移動(dòng)障礙：與肢體癱瘓及腰椎間盤(pán)突出有關(guān)二、生活自理能力下降：與肢體癱瘓、腰椎間盤(pán)突出及絕對(duì)臥床休息有關(guān)三、便秘：與突然生病刺激、臥床、腸蠕動(dòng)減慢、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)四、睡眠形態(tài)紊亂：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)五、舒適的改變 - 麻木：與中風(fēng)及腰椎間盤(pán)突出有關(guān)六、焦慮：與突然發(fā)病、缺

7、乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)七、潛在并發(fā)癥：有腦疝、再出血、外傷、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)八、補(bǔ)充問(wèn)題：有再次心律失常的危險(xiǎn) ：與心臟基礎(chǔ)疾病及應(yīng)急、心情、睡眠等有關(guān)。,,,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),/09/26,meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)：患者出院時(shí)肌力有所恢復(fù)，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)患者右側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)，余肢活動(dòng)可，無(wú)腫脹。,,,避免在雙下肢進(jìn)行穿刺。定時(shí)按摩雙下肢，適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（雙

8、下肢各個(gè)關(guān)節(jié)全方位的鍛煉），防止下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)功能恢復(fù)。及時(shí)觀察肢體肌力變化及有無(wú)腫脹等情況。避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢(shì)。,,一、軀體移動(dòng)障礙：與肢體癱瘓及腰椎間盤(pán)突出有關(guān),,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)：在住院期間患者正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)供給充足，能正確使用便器，個(gè)人衛(wèi)生情況良好?，F(xiàn)患者上述情況得到滿(mǎn)足。,,,協(xié)助進(jìn)食，飯后漱口，保持口腔清潔。將患者日常用品及

9、呼叫器放在隨手可取之處，方便患者使用。協(xié)助翻身及床上大小便。指導(dǎo)正確使用便器。家屬與患者做好良好的溝通，避免大小便污染衣被。搞好個(gè)人衛(wèi)生，每日給予擦身1-2次，促進(jìn)血液循環(huán)和感覺(jué)舒適。,,二、生活自理能力下降：與肢體癱瘓、腰椎間盤(pán)突出及絕對(duì)臥床休息有關(guān),護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)：能掌握預(yù)防便秘的措施，大條通暢?；颊呓?jīng)神闕穴貼敷及電療后大便通暢。,,,向患者及

10、家屬介紹大便通暢的重要性，避免臨廁努嘖。多食蔬菜水果等高纖維食物，適當(dāng)飲水，做腹部順時(shí)針按摩；為患者提供舒適的排便環(huán)境及充足的時(shí)間。使用神闕穴穴位貼敷，電療天樞、大橫穴位，以暢腑通便。必要時(shí)使用開(kāi)塞露塞肛。,,三、便秘：與突然生病刺激、臥床、腸蠕動(dòng)減慢、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān),護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),,meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)： 出院時(shí)患者睡眠基本恢復(fù)正常。

11、 現(xiàn)患者睡眠較前改善。,,,多與之交流，避免日間睡眠過(guò)多。夜間提供良好的睡眠環(huán)境，避免噪音。護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，一定要注意輕聲，避免打擾病人。 睡前給病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。予涌泉穴吳茱萸粉貼敷qd,以達(dá)改善夜間睡眠之功。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠的藥物，并注意觀察療效。,,四、睡眠形態(tài)紊亂：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān),護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),,meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)： 出院時(shí)

12、患者麻木有所減輕。 現(xiàn)患者麻木癥狀較入院時(shí)減輕。,,,保持心情愉快。給予肢體按摩，減輕麻木癥狀。積極治療疾病，減輕癥狀。,,五、舒適的改變 - 麻木：與中風(fēng)及腰椎間盤(pán)突出有關(guān),護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),,meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)：一周內(nèi)，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定。,,,

13、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)。做好心理護(hù)理，多與之交流，保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激。讓已康復(fù)的患者給其現(xiàn)身說(shuō)法，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,,六、焦慮：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān),護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),,meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,,,,,,七（1）、潛在并發(fā)癥：腦疝,嚴(yán)密觀察有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)：劇烈的頭痛、噴射狀嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加

14、重等表現(xiàn)。加強(qiáng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生。配合搶救：及時(shí)備好搶救藥品及器材，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用各種藥物，保證各項(xiàng)治療準(zhǔn)確及時(shí)，如遵醫(yī)囑予快速靜脈滴入甘露醇。,,預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)腦疝發(fā)生。現(xiàn)患者病情穩(wěn)定。,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),,meiliman@hotmail.com,P:,,O:,復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)再出血,,,嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體肌力、頭痛頭暈按醫(yī)囑給予脫水劑吸氧2-4升/分保持情緒穩(wěn)定，避

15、免血壓驟然升高定時(shí)復(fù)查頭顱CT,,七（2） 、潛在并發(fā)癥：再出血,嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體肌力、頭痛頭暈、惡心嘔吐等情況。按醫(yī)囑給予脫水劑。吸氧2-4升/分。保持情緒穩(wěn)定，減少不良刺激，避免血壓驟然升高。低鹽低脂飲食。戒煙。定時(shí)復(fù)查頭顱CT。,預(yù)期目標(biāo)： 復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)再出血?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定。,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),,meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無(wú)墜床/跌倒

16、發(fā)生。入院后無(wú)墜床/跌倒發(fā)生。,,,墜床/跌倒評(píng)分8分，向患者及家屬介紹患者有發(fā)生墜床/跌倒的高度危險(xiǎn)，使患者及家屬引起重視。床邊加護(hù)欄，24小時(shí)陪護(hù)。做好病人生活的協(xié)助，呼叫器及經(jīng)常使用的物品放在病人可及之處。護(hù)士班班交班，引起重視。,,七（3） 、潛在并發(fā)癥：外傷,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),,meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生?；颊呷朐汉笪窗l(fā)生壓瘡。,,,壓瘡危險(xiǎn)因

17、子評(píng)分14分，向患者及家屬介紹患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，需引起重視。協(xié)助翻身2-3小時(shí)一次，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。保持皮膚清潔干燥，每日擦洗身體1-2次。使用氣墊床局部減壓。鼓勵(lì)進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。保持床單位清潔平整干燥，無(wú)碎屑，如有不潔，及時(shí)更換。隨時(shí)觀察皮膚情況。,,七（4） 、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床、肢體偏癱有關(guān),護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),,meiliman@hotmail.com,P:,I:,O:,預(yù)期目標(biāo)： 患者

18、無(wú)再次心律失常發(fā)生。自4-16 1：30分后無(wú)快速型心房顫動(dòng)發(fā)生，心率維持在60-100次/分，心律齊。,,,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、心律等情況。觀察患者有無(wú)胸悶、心悸等情況。避免活動(dòng)過(guò)度，保證足夠睡眠。保持心情舒暢，避免不良刺激。,,八、補(bǔ)充問(wèn)題：有再次心律失常的危險(xiǎn) ：與心臟基礎(chǔ)疾病及應(yīng)急、心情、睡眠等有關(guān),,病情演變,患者04-15，21:50突發(fā)快速型心房顫動(dòng)，心率182次/分，律不齊，呼吸20次/分，血壓125