修改腦梗塞溶栓病人的護(hù)理查房

1、神經(jīng)內(nèi)科,腦梗死溶栓病人的護(hù)理查房,腦梗死的定義： 又稱(chēng)為缺血性卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。臨床上常見(jiàn)的有腦血栓形成和腦栓塞。,,靜脈溶栓： 在發(fā)病后3-4小時(shí)以?xún)?nèi)，使用藥物進(jìn)行靜脈溶栓，使血管再通，能及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝，可以挽救梗死周?chē)鷥H有功能改變的缺血半暗帶組織，避免壞死范圍擴(kuò)大。,,1、適應(yīng)癥：年齡18~80歲臨床明確診斷缺血性卒中，并且

2、造成明確神經(jīng)功能缺損（NIHSS>4分）癥狀開(kāi)始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間<180分鐘；（對(duì)于3~6小時(shí)者，在充分影像學(xué)信息支持下，可考慮靜脈溶栓）患者家屬對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意,急性缺血性腦血管病靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥,,2、禁忌癥：,CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)臨床上懷疑為SAH（無(wú)論CT有無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)）神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善此次卒中過(guò)程中有明確癇性發(fā)作既往有顱內(nèi)出血史、動(dòng)靜脈畸形史或動(dòng)脈瘤史最近3月內(nèi)有

3、顱內(nèi)手術(shù)史、嚴(yán)重的頭部外傷史、卒中史最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動(dòng)性出血史,急性缺血性腦血管病靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥,最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史最近7天內(nèi)有腰穿史最近7天內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史明確的顱內(nèi)出血傾向（PLT2.0血糖1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）,,,NIHSS評(píng)分 NIHSS評(píng)分.docx,病情介紹,既往史,基本資料,,現(xiàn)病史,,,,,T:36.7℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:13

4、8/78mmHg ；意識(shí)嗜睡，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌向左，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-），頸軟，腦膜刺激征（-），NIHSS評(píng)分（6分）。隨機(jī)血糖6.5mmol/L。,,入院查體,,相關(guān)檢查,,床旁稱(chēng)重為54kg。計(jì)算阿替普酶劑量為0.9mg/kg*54kg=48mg，給予4.8mg在1分鐘內(nèi)靜推后，余量持續(xù)1小

5、時(shí)靜脈泵入。為監(jiān)測(cè)病情，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。,,遵醫(yī)囑立即完善抽血檢查，建立靜脈通道，給予靜滴依達(dá)拉奉 30mg 2/日抗自由基治療，靜滴丹參川芎嗪10ml 1/日改善微循環(huán)，靜滴腦苷肌肽6ml 1/日腦保護(hù)。同時(shí)進(jìn)行溶栓評(píng)估，符合靜脈溶栓指征。向患者及家屬交代病情，經(jīng)簽字同意后立即給予靜脈溶栓治療。,,相關(guān)治療,住院第一天（普通病房）,為患者行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估得分為18分；疼痛評(píng)估得分為0分；導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為2分

6、；均為非高危。行日常生活自理能力評(píng)估得分為50分，為中度依賴(lài)；跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估得分為4分，有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)。給予患者及家屬入院指導(dǎo)，（人員、環(huán)境、制度、安全、病房設(shè)施）。,住院第一天（普通病房）,,,,,8.舒適的改變,4.生活自理能力下降,,,,7.焦慮、恐懼,,10.知識(shí)缺乏,,9.自我形象紊亂,,,6.有受傷的危險(xiǎn),,,,,,,,,,,,住院第1天(NICU),為監(jiān)測(cè)病情，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。溶栓后

7、6h查體：T:36.2℃ P:87次/分 R:19次/分 BP:151/81mmHg，意識(shí)呈嗜睡狀，吐詞欠清，對(duì)答切題，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌稍偏左，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，NIHSS評(píng)分（3分）。溶栓后12h行頭顱MRI及MRA檢查，梗死范圍縮小，血管再通。溶栓成功，繼續(xù)監(jiān)測(cè)NIHSS評(píng)分和血壓情況。,,,,11-29：患者吐詞不清癥狀較昨日減輕，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)，肌張力正常。晨查體：T36.2℃，P72次/分，R19次/分，Bp14

8、3/83 mmHg，意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，NIHSS評(píng)分（2分）。溶栓24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT提示雙側(cè)皮層散在小片狀滲血。,住院第2天(NICU),暫緩抗血小板聚集治療，給予口服阿托伐他汀鈣膠囊 20mg 1/日軟化斑塊治療，口服三七通舒膠囊 200mg 3/日改善循環(huán)治療。,11-30 （NICU第3天）目前患者靜脈溶栓已超過(guò)24h，監(jiān)測(cè)患者生命體征平穩(wěn)，未訴頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、視物重影等不適，繼

9、續(xù)維持目前治療?？紤]患者目前病情較穩(wěn)定，給予停病重，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。無(wú)新增護(hù)理診斷。,住院第3天（NICU）,住院第3天（普通病房）,11-30（普通病房） 患者轉(zhuǎn)入普通病房后，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，持續(xù)低流量氧氣吸入，靜脈補(bǔ)液等治療。 為患者行跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估得分為1分;壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估得分為22分;導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為2分;疼痛評(píng)估得分為0分;均為非高危。行日常生活能力評(píng)估得分為95分。,住院第3天（

10、普通病房）,向患者及家屬進(jìn)行腦梗死的健康教育，如飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等?；颊哂?5：00左右訴排大便困難，由此提出新的護(hù)理診斷：便秘,,住院第4-11天(普通病房）,12-1至12-7 患者意識(shí)清楚，吐詞清晰 ，未訴肢體無(wú)力、麻木，無(wú)視物成雙，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等不適，予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善循環(huán)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療，加強(qiáng)患者及家屬健康宣教。患者病情穩(wěn)定，少量滲血不影響臨床癥狀，給予加用阿司匹林腸溶片 100mg 1/日抗血小板聚集治療

11、，二級(jí)預(yù)防。監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在140-160/70-90mmHg之間，給予降壓處理后血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。提出新的護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏,,12-8 復(fù)查頭顱CT，與11-29CT相比，右側(cè)頂葉少許出血灶、較前片吸收，目前患者自覺(jué)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)，余一般情況可，醫(yī)生安排明日出院。,11月29日,12月8日,出院指導(dǎo),,1.定期隨診，堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服藥，不能自行停藥或調(diào)整藥物劑量。2.自我觀(guān)察出血現(xiàn)象及有無(wú)栓塞癥狀的出現(xiàn)