腦梗塞護(hù)理教學(xué)查房

1、腦梗塞,護(hù)理查房,蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師教授陳莉秋,,時(shí)間： 2011年6月29日地點(diǎn)：主持人： 主講人：參加人員：本科室護(hù)理人員,目 錄,1概述2護(hù)理評(píng)估3護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)5護(hù)理措施6護(hù)理評(píng)價(jià)7健康教育8出院指導(dǎo),概 述,病因　　 腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障

2、礙的一種腦血管病。 　　腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。,先兆癥狀　　腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆

3、癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視 。,類型　　 腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類。 (一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 　　1．動(dòng)脈硬化癥　在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 　　2．動(dòng)脈炎　腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 　　3．高血壓　可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 　　4．血液病　紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 　　5．機(jī)械壓

4、迫　腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變 。,(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類： 　　1．心源性　急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均

5、可造成腦栓塞。 　　2．非心源性　氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來(lái)源稱為來(lái)源不明的腦梗塞 。,中醫(yī)的認(rèn)識(shí)及治療　　本病中醫(yī)稱中風(fēng)，由于發(fā)病后一般意識(shí)清楚，因此多屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風(fēng)的病因?qū)W說(shuō)，唐宋以前多以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略》認(rèn)為：絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，可謂中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)上的一大轉(zhuǎn)折。如劉河間

6、力主“心火暴盛”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”；王履從病因?qū)W角度歸類提出“真中”、“類中”，其中有外邪侵襲而引發(fā)者稱為真中，無(wú)外邪侵襲而發(fā)病者稱為類中。張景岳又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說(shuō)，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn) 。,護(hù)理評(píng)估,現(xiàn)病史：患者毛毛，女性，63歲，主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不靈30h”來(lái)我院就診，門(mén)診于2011年6月12日01:00以“腦血管意外、高血壓”收住我科。首測(cè)T：36.8度 P80次/分 R20次/分 Bp145/8

7、5mmhg。觀察患者神志清楚，言語(yǔ)不清，伸舌右偏，急性病容，表情痛苦，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力約三級(jí)，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂易消化飲食，吸氧2升/分，予溶栓、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降壓等對(duì)癥治療。,,既往史：既往高血壓十三年，最高Bp180/110mmhg，不規(guī)律口服降壓藥物治療。輔助檢查： 6月12日CCT示：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常密度； 6月12日生化示：TG 2.3mmol/l ↑

8、 K＋ 3.3mmol/l ↓ ； 6月12日血常規(guī)示：未見(jiàn)異常； 6月13日CCT示：右側(cè)腦室旁白質(zhì)腦梗塞； 6月13日EKG示：竇性心律；,中醫(yī)辨證及證屬患者老年女性，年老體虛，脈絡(luò)易侵，口齒不清，肢體不靈，舌紅，脈滑，屬中風(fēng)范疇，四診合參辨證為肝腎陰虛之證。證屬：肝陽(yáng)上亢,初步診斷,中醫(yī)診斷： 中風(fēng)(肝陽(yáng)上亢),西醫(yī)診斷： 1.腦梗

9、塞 2.高血壓3級(jí)(極高危),最后診斷 1.腦梗塞 2.高血壓3級(jí)(極高危),護(hù)理診斷,一.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降二.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量三.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)四.便秘五.語(yǔ)言溝通障礙六.軀體移動(dòng)障礙七.潛在并發(fā)癥出血,一、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降: 與水腫壓迫腦組織有關(guān) 預(yù)期目標(biāo): 生命體征正常,無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn),護(hù)理措施1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2

10、）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。 護(hù)理評(píng)價(jià)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。,二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),護(hù)理措施1）給予糊狀流食或半流食，小口進(jìn)食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵(lì)自己進(jìn)食

11、，少量多餐，循序漸進(jìn)。 護(hù)理評(píng)價(jià)患者神志清楚，5月14日可使用健側(cè)肢體自己進(jìn)食。,三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損,護(hù)理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間皮膚完整無(wú)破損,四、便秘:與長(zhǎng)期臥床，食物缺

12、乏粗纖維有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):病人至少2-3天排出成形的軟便一次,護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩。2）鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 護(hù)理評(píng)價(jià)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。,五、語(yǔ)言溝通障礙: 與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān) 預(yù)期目標(biāo): 能用簡(jiǎn)短的文字或其它方式有效的 表達(dá)基本需要，保持溝通能力。,護(hù)理措施1）要多接觸病人，了解病人痛苦

13、，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。 2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說(shuō)話，耐心糾正發(fā)音，從簡(jiǎn)到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈。 3）配合針刺啞門(mén)、通里、廉泉等穴，這利于促進(jìn)語(yǔ)言功能的改善和恢復(fù)。 護(hù)理評(píng)價(jià)5月15日患者能用簡(jiǎn)單的文字表達(dá)自己的感受。,六、軀體移動(dòng)障礙: 與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng),護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家

14、屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。 護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善。,七、潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用溶栓藥有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)出血傾向,護(hù)理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無(wú)出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無(wú)

15、內(nèi)臟出血。3）觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間，無(wú)腦出血及內(nèi)臟出血傾向。,健康教育,從三方面做健康教育：1、心理護(hù)理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視；Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、飲食指導(dǎo)：Ⅰ指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過(guò)分