腰椎相關(guān)疼痛分析

1、腰椎相關(guān)疼痛分析,云南省第二人民醫(yī)院疼痛科 黃樂天,慣性思維與角度轉(zhuǎn)換,每個(gè)學(xué)科的醫(yī)生都有其獨(dú)特的職業(yè)思維習(xí)慣，歷史越悠久的學(xué)科這種慣性思維的烙印越深刻。慣性思維有利于促進(jìn)學(xué)科建設(shè)的規(guī)范化，加快年青醫(yī)生的成長(zhǎng)，但同時(shí)也容易演變成管狀思維，從而限制我們的思維活動(dòng)。下面我以四種腰椎常見病為例，用與傳統(tǒng)不同的視角分析疾病，將常見的腰椎相關(guān)疼痛貫穿于其中，希望能對(duì)術(shù)后疼痛的處理有所幫助。不當(dāng)之處敬請(qǐng)指正。,（1）拆開功能單元，將其中的一個(gè)

2、部分設(shè)置為前提 分析疾?。骸把甸g盤突出癥”（2）在疼痛野的范圍內(nèi)查找病因：“內(nèi)收肌損傷”（3）將解剖部位設(shè)置為前提分析疾?。骸跋ス切躁P(guān)節(jié) 炎”（4）以神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)為依據(jù)分析疾?。骸凹股窠?jīng) 后支綜合征”,腰椎間盤突出癥,一、慣性思維：以“椎間盤突出” 為前提分析疾病椎間盤突出癥是因椎間盤退變和損傷造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。,推演出四個(gè)的病理學(xué)結(jié)果：

3、1、壓迫脊神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)缺血和傳導(dǎo)障礙；2、突出的椎間盤組織釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性神經(jīng)根炎；3、具有抗原性的蛋白多糖與盤外組織接觸發(fā)生免疫反應(yīng)；4、破壞了脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。,推演出2個(gè)主要診斷條件：（1）有椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)；（2）有對(duì)應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓或炎癥的癥狀 和體征。推演出治療的靶位—突出的椎間盤（1）消除突出椎間盤釋放及引起炎癥；（2）盤內(nèi)減壓使突出的椎間盤回縮；（3）

4、突出的椎間盤靶點(diǎn)微創(chuàng)消融；（4）開放手術(shù)摘除突出的椎間盤。,但缺乏可信的理由解釋以下困惑 （1）無(wú)椎間盤突出但有神經(jīng)根癥狀； （2）有椎間盤突出但無(wú)臨床癥狀； （3）非椎間盤性治療對(duì)椎間盤突出癥有 效； （4）除去了突出的椎間盤而癥狀不隨之消 失。,二、轉(zhuǎn)換前提設(shè)置—從“三關(guān)節(jié)復(fù)合體功能單元（FSU）”結(jié)構(gòu)性破壞的角度分析疾病 FSU由兩個(gè)椎體骨、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及韌帶組成。椎間盤和關(guān)

5、節(jié)突關(guān)節(jié)之間存在著動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)，任何一個(gè)部件的失效或退變，都會(huì)改變部件之間載荷的分擔(dān)，造成腰部和腿部疼痛的癥狀。,推演推演出四個(gè)主要病理學(xué)結(jié)果（1）神經(jīng)根受損；（2）纖維環(huán)受損、椎間盤突出；（3）小關(guān)節(jié)受損，關(guān)節(jié)功能紊亂；（4）脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性被破壞。 椎間盤突出、小關(guān)節(jié)紊亂和 神經(jīng)根損害都是FSU結(jié)構(gòu)破壞的 結(jié)果，是并列的關(guān)系，不能把小關(guān)節(jié)紊亂和神經(jīng)根都看成是椎間盤突出的結(jié)果，不是必然的因果關(guān)系。,神經(jīng)根的癥

6、狀是FSU結(jié)構(gòu)破壞的結(jié)果,生物力學(xué)提示椎間盤突出往往是FSU的復(fù)合傷研究表明即使過(guò)大的壓縮載荷也只會(huì)造成椎間盤永久的變形，不會(huì)造成髓核突出，甚至椎間盤后外側(cè)有縱形切口時(shí)也不會(huì)突出，當(dāng)加大壓縮負(fù)荷至超大限度，最先發(fā)生破壞的始終是椎體，而與椎間盤正常與否無(wú)關(guān)，說(shuō)明后外側(cè)椎間盤突出是由某些特定載荷造成，而非純壓縮載荷。扭轉(zhuǎn)是引起椎間盤損傷最主要的類型，纖維環(huán)層間纖維相互交叉，當(dāng)被扭轉(zhuǎn)時(shí)僅一半纖維承負(fù)，因此纖維環(huán)對(duì)抗扭轉(zhuǎn)負(fù)荷的能力較弱。纖維

7、環(huán)破裂不是純壓縮載荷和純剪切力造成，而可能是彎曲、扭轉(zhuǎn)和拉伸復(fù)合作用的結(jié)果。這種復(fù)合性的作用同時(shí)也是小關(guān)節(jié)及神經(jīng)根牽拉傷的易損類型。,腰椎小關(guān)節(jié)面與水平面垂直，與冠狀面呈45°，允許前屈、后伸和側(cè)彎，但限制旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,錢宇等尸體解剖顯示：下腰椎的椎間孔中央?yún)^(qū)有四條韌帶起始于神經(jīng)根外鞘膜，分別止于小關(guān)節(jié)、上下椎弓根和纖維環(huán)，在椎間孔呈放射樣分布。椎間孔出口區(qū)有橫韌帶，出現(xiàn)率72.92%，始于前方纖維環(huán)，止于后方小關(guān)節(jié)囊，按3：

8、7開分為上下間隔，神經(jīng)從下間隔穿出。,患者女、46歲、20天前搬重物時(shí)突發(fā)疼痛，疼痛由腰部放射至左小腿后側(cè)，入院時(shí)VAS評(píng)分9分。,病 例,推演出導(dǎo)致神經(jīng)根癥狀的可能因素（1）神經(jīng)根直接被牽拉損害；（2）繼發(fā)小關(guān)節(jié)損害之后；（3）繼發(fā)椎間盤突出之后；（4）復(fù)合性損害共同影響的結(jié)果。推演出三個(gè)主要診斷思路（1）查找出導(dǎo)致FSU結(jié)構(gòu)破壞的原因；（2）查找FSU結(jié)構(gòu)破壞繼發(fā)結(jié)果（椎間盤、 小關(guān)節(jié)、神

9、經(jīng)根等）。（3）查找出引起神經(jīng)根損害的直接因素。,推演出基本的治療思路（1）消除癥狀：解決四大因素；（2）預(yù)防復(fù)發(fā)：解決FSU結(jié)構(gòu)穩(wěn)定問(wèn)題。椎間盤靶點(diǎn)治療的可能結(jié)果（1）神經(jīng)根損害繼發(fā)于椎間盤突出—有效；（2）神經(jīng)根損害部分與椎間盤突出關(guān)聯(lián)—減輕；（3）神經(jīng)根損害與椎間盤無(wú)關(guān)—無(wú)效；（4）神經(jīng)根損害與椎間盤無(wú)關(guān)的患者，切除突出 的椎間盤或盤內(nèi)減壓，可能因加重 FSU結(jié)構(gòu) 的失穩(wěn)而使癥狀加重。,內(nèi)收肌損

10、傷,一、慣性思維：在“疼痛野”范圍內(nèi)分析疾病推演出診斷依據(jù)（1）因內(nèi)收肌牽拉史；（2）疼痛局限在內(nèi)收肌附著 處（腹股溝）；（3）大腿根部（腹股溝）有壓痛。,推演出治療目標(biāo)—內(nèi)收?。?）早期內(nèi)收肌制動(dòng)；（2）內(nèi)收肌消炎；（3）后期內(nèi)收肌功能康復(fù)鍛煉。,二、 轉(zhuǎn)換設(shè)置前提：從神經(jīng)通路有病變的角度分析疾病,沿神經(jīng)通路檢查有新發(fā)現(xiàn)（1）上腰椎椎旁過(guò)伸位檢查有壓痛；（2）影像學(xué)檢查上腰段椎節(jié)有退變或力學(xué)結(jié) 構(gòu)變化；

11、（3）椎旁診斷性神經(jīng)阻滯有效。結(jié)論：上腰椎病變引起的牽涉痛。經(jīng)驗(yàn)：在疼痛野的范圍內(nèi)查找病因，可能永遠(yuǎn)發(fā)現(xiàn)不了真相。,膝骨性關(guān)節(jié)炎,一、慣性思維：以膝關(guān)節(jié)病變?yōu)榍疤岱治黾膊《x： 膝骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。推演出2個(gè)主要診斷條件（1）有膝關(guān)節(jié)退變的依據(jù)；（2）有疼痛的癥狀。推演出主要的治療靶點(diǎn)—膝關(guān)節(jié)（1）消除現(xiàn)有的炎癥；（2）減緩以后的軟骨退變（3）改善過(guò)

12、去退化的關(guān)節(jié)功能,,,二、 轉(zhuǎn)換前提設(shè)置：從循環(huán)與神經(jīng)通路有病變的角度分析疾病膝部的循環(huán)系統(tǒng)（物流系統(tǒng)）和神經(jīng)系統(tǒng)（信息系統(tǒng)）不暢是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變的重要因素,腰部神經(jīng)根病變可導(dǎo)致三種病理學(xué)結(jié)果（1）感覺神經(jīng)：感覺神經(jīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響主要表現(xiàn)在外周神經(jīng)敏化，由于膝部傷害性感受器對(duì)疼痛傳入信息的擴(kuò)大，導(dǎo)致輕度的傷害引起嚴(yán)重的疼痛。同時(shí)位于椎間孔的背根神經(jīng)節(jié)釋放神經(jīng)性的炎性介質(zhì)，促使傷害部位的炎癥加重或愈合延遲。 （2）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：

13、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是膝無(wú)力或肌肉的協(xié)調(diào)性下降易于導(dǎo)致局部損傷；二是激活扳機(jī)點(diǎn)使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。（3）交感神經(jīng)：交感神經(jīng)病變可以引起膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)不良、代謝功能紊亂，膝部怕冷、關(guān)節(jié)軟骨退變加快，乃至骨骼內(nèi)壓的變化。交感神經(jīng)對(duì)組織的影響主要在微循環(huán)，因此即使B超檢查顯示血管通暢，膝部仍可能存在血供不良，改用紅外成像檢查可以發(fā)現(xiàn)異常的結(jié)果。,推演出可能的疼痛來(lái)源（1）腰椎病變?cè)谙ゲ康臓可?/p>

14、性疼痛；（2）腰椎與膝部共同病變的結(jié)果；（3）單純膝部病變引起。推演出診斷的基本思路（1）尋找辨別關(guān)節(jié)外病變的客觀依 據(jù)；（2）確定引起疼痛的來(lái)源。責(zé)任神經(jīng)定位的主要依據(jù)：（1）患者指點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)疼痛部位，位 于責(zé)任脊神經(jīng)解剖分布的區(qū)域內(nèi)；（2）責(zé)任脊神經(jīng)對(duì)壓痛的敏感性增 加；（3）對(duì)應(yīng)的脊柱節(jié)段有影像學(xué)改變；（4）選擇性的責(zé)任脊神經(jīng)根阻滯治療 有效。,推演出治療的基本思路

15、（1）消除責(zé)任神經(jīng)的壓迫和炎癥，使神經(jīng)的易感性恢復(fù)正常；（2）局部處理膝部殘留的繼發(fā)性病灶和合并 的骨關(guān)節(jié)炎癥狀；（3）腰部與膝關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉， 腰部以提高腰椎的穩(wěn)定性為目標(biāo)，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)膝部的協(xié)調(diào)性為重點(diǎn)。,脊神經(jīng)后支綜合征,疼痛特征外側(cè)支： L1— 臀外側(cè)疼痛，L2、3—股后疼痛， L4、5—骶髂關(guān)節(jié)或骶后疼痛；內(nèi)側(cè)支：下移三個(gè)椎體疼痛。,一、慣性思維脊神經(jīng)出椎間孔后分為返支、交通支、前支和后支，如

16、果疼痛的分布與脊神經(jīng)后支的解剖分布一致，并且無(wú)其它分支的癥狀，即可診斷為脊神經(jīng)后支綜合征。推理的依據(jù)是神經(jīng)解剖學(xué)診斷依據(jù)（1）骨纖維孔與骨纖維管具 有引起神經(jīng)卡壓的解剖 學(xué)基礎(chǔ)；（2）小關(guān)節(jié)及邵氏點(diǎn)有壓痛；（3）疼痛分布與脊神經(jīng)后支 的解剖分布一致；（4）無(wú)其它分支的癥狀。,二、 轉(zhuǎn)換前提設(shè)置：將神經(jīng)的解剖、生理及病理學(xué)全部納入病情分析,實(shí)際病理學(xué)結(jié)果 下腰椎