認知與知覺障礙的康復

1、認知與知覺功能障礙的康復,主要內容,概述 注意力障礙 記憶力障礙 解決問題能力障礙知覺障礙,第一節(jié) 概述-基本概念,認知 (cognition) 是認識和知曉事物過程的總稱。包括感知、辨別、記憶、學習、注意、理解、推理和判斷方面的能力。實際上認知是大腦為解決問題而攝取、儲存、重整和處理信息的基本功能。認知障礙(cognitive deficit)是認識過程一方面或多方面的損害，導致上述過程效率的降低或功能的受損。,概述-基本

2、概念,知覺(perception) 是人對客觀事物各部分或屬性的整體反映，是對事物的整體認識或綜合屬性的判別。知覺以感覺為基礎，但不是感覺的簡單相加，而是對各種感覺刺激分析與綜合的結果，是大腦皮質的高級活動知覺障礙(perception deficit)指在感覺傳導系統(tǒng)完整的情況下大腦皮質特定區(qū)域對感覺刺激的認識和整合障礙。,一、分類,由于損傷部位和損傷程度不同，腦損傷患者可表現出不同形式和程度的認知與知覺障礙,（一）注意力及其障礙

3、,注意力(attention) 一般指人們集中于某種特殊內、外環(huán)境刺激而不被其他刺激分散的能力。是一個主動過程，包括警覺、選擇和持續(xù)等多個成分。腦損傷后注意力的下降或受損為注意障礙。,（二）記憶力及其障礙,記憶(memory) 是一種動態(tài)過程，一般是指既往經歷、信息的獲得、保留與提取。它涉及到編碼(encoding)、貯存(storing)和提取(retrieving)三個過程。腦損傷后記憶能力的下降或喪失為記憶障礙。

4、,記憶障礙 （Memory Deficits）,遺忘綜合征難以學習和記住各種新的信息短期記憶可以基本正常不能回憶或遺忘發(fā)生之前的事情 時間由數分鐘至數年不等其他認知能力基本正常分類逆行性遺忘 (retrograde amnesia) 順行性遺忘 (anterograde amnesia),(三)推理/判斷問題,大面積腦損傷后，將出現高水平的推理/判斷問題(reasoning /judgment problems)為主的

5、思維障礙。表現為分析和綜合信息困難，抽象推理能力降低，判斷能力差，解決問題能力差。,(四)執(zhí)行功能障礙,執(zhí)行功能(executive function deficit) 指允許人們進行目標明確的活動時的多個認知成分，基本成分包括達到一個目標的策劃或計劃，啟動和完成預定目標所需要執(zhí)行的步驟；也包括監(jiān)督完成工作，必要時修正行為的能力。許多腦損傷患者難以選擇并執(zhí)行與活動有關的目標，不能有效組織解決問題的辦法。,(五)交流障礙,交流障礙

6、 (communication disorders)是腦損傷后另一個常見問題。通常表現為語言表達、聽覺理解、閱讀、書寫等能力的障礙。,（六）失認癥（agnosia）,腦損傷后對先前已知的事物的后天性辨認能力的損害。是借助某種感覺來認識事物的能力障礙，是由于大腦皮質功能障礙而使感覺信息向概念化水平的傳輸和整合過程受到破壞所致。,常見的失認癥的類型,視覺失認（visual agnosia）（1）物體失認（2）面容失認（3）空間/結

7、構失認（4）顏色失認觸覺失認（tactile agnosia）聽覺失認（auditory agnosia）單側忽略（unilateral neglect）,（七)失用癥（apraxia）,在非肌力下降、肌張力異常、運動協調性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地運用后天習得的運動技能進行目的性運動的運用障礙。表現為雙側或一側的失用。多見于左側腦損傷的患者，且常合并失語,(八)軀體構圖障

8、礙(body scheme disturbance),指缺乏對自身的視覺和心理印象，包括對自身的感覺，特別是與疾病有關的感覺，不能辨別軀體結構和軀體各部位的關系。常見軀體構圖障礙有左右分辨障礙、軀體失認、手指失認、疾病失認等。其中手指失認很少單獨出現,格斯特曼綜合征（Gerstmann's syndrome）,指雙側手指失認（finger agnosia）同時合并左右分辨障礙（bilateral spatial agnosi

9、a）、失寫（agraphia）、失算（acalculia）。與優(yōu)勢半球角回損傷有關，故又稱角回綜合征,(九)圖形-背景分辨困難（difficulty in figure-ground identification）,指不能忽略無關的視覺刺激和選擇必要的對象，故不能從背景中區(qū)分出不同的形狀，不能從視覺上將圖形與背景分開。常見的有空間定位障礙、地形定向障礙、物體恒常性識別障礙、距離與深度知覺障礙等,第二節(jié) 注意障礙,,神經心理測試

10、,注意水平的特定評估,劃消測驗（cancellation test）日常專注力測試(test of everyday attention ,TEA) 注意網絡測驗（attention network test，ANT）,持續(xù)注意反應時間(SART)持續(xù)性操作測驗(CPT)符號-數字模式測驗(SDMT)步調聽覺連續(xù)附加任務測試(PASAT)威斯康星卡片分類測驗(WCST)斯特魯普色-詞測驗（SCWT）顏色連線測試(CT

11、T)六元素測驗(SET),1．同步聽覺系列加法測驗,測量時要求患者將60對隨機數字做加法。如“2-8-6-1-9…….”，患者在“8”后面即開始做加法，即將后面一個數字加前面的數字并將答數寫下 正確的反應是“10-14-7-10”。,2.符號-數字模式測驗,內容以印刷好的符號呈現給受試者，共有120個符號；觀察90秒內能填出或說出多少個數字。操作受試者將符號轉化為數字；讓患者可書寫出較熟悉的數字做反應；也可以口頭

12、說出數字。,,興趣法 使用電腦游戲、專門編制的軟件、虛擬的應用等。示范法 示范想要患者做的活動，并給予語言提示， 使患者視覺、聽覺都調動起來，加強注意。獎賞法 常用的代幣法， 一些毛公仔、巧克力、各種卡通小貼片等作為小獎品，激發(fā)患者的熱情。電話交談 鼓勵不同住的家人、親友和朋友打電話給患者聊天，特別是他所感興趣的問題，可以無話不談。,作業(yè)治療,標準評估方法功能活動行為觀察,第三節(jié) 記憶障礙,Rivermead

13、 行為記憶測試（Rivermead Behavioral Memory Test , RBMT）,日常記憶能力的測試，但側重評估患者記住功能性記憶活動的能力或完成需要記憶的功能性技能；己在西方70多個國家廣泛應用,并被證明有簡短、易懂、易使用、易解釋、患者易于完成的特點； 有兒童、成年版 RBMT, 每個版本有十一個項目, 分別有4套供選擇使用。,中文版的文化調適,分測驗圖片中, 人物的肖像也由中國人取代了外國人故事也改為本地新聞

14、 , 但需要記憶的要點數目不變,二、記憶障礙的康復方法,代償法外在性訓練策略或創(chuàng)新性方法環(huán)境適應新技術應用治療法內在性訓練策略或傳統(tǒng)方法無錯性學習(errorless learning) 助記術 ( mnemonic devices),第四節(jié) 失認癥,一、視覺失認（visual agnosia）,指在非語言障礙、智力障礙、視覺障礙等情況下，卻不能通過視覺認識原來熟悉物品的質、形和名稱。視覺失認與大腦左、右半球顳一頂一枕

15、聯合皮質（區(qū)）的損傷密切相關。視覺失認包括視物體失認、面容失認、同時失認及顏色失認等。,（一）物體失認（object agnosia）,指在非視力和視野等原因，不能通過視覺識別常用物品，但可通過其他感覺如觸、聽覺來識別。是失認癥中最常見的癥狀。,物體失認的評價,物品命名或辨認對日常用品的實物或照片命名或對物品的特征進行描述；或檢查者說出名稱，由患者在實物或照片中指出。,物體失認的評價,復制圖形復制并命名常見物品的線條圖形,物體

16、失認的評價,借助視覺以外的感覺通路命名物品利用觸覺、聽覺、嗅覺等給物品命名。,評價結果判定,有物體失認者：命名物品（×）描述物品（×）選擇物品（×）復制物品（√）通過視覺以外的感覺通路命名（√）,物體失認與命名性失語的區(qū)別,物體失認不能通過視覺命名或描述所見物品，也不能從陳列品中選擇物品；但能通過視覺以外的感覺通路進行命名。命名性失語不能通過視覺及視覺以外的感覺通路對物體命名，但能從陳列

17、品中選擇物品，也能對描述所見物品的特征。,面容失認（prosopagnosia）,指視力保留，能認識面孔，也能分辨不同的面部表情，但不能通過面容識別以往熟悉的人，卻能通過聲音、步態(tài)、服裝或發(fā)型等識別。,面容失認的評價,面部識別和命名對其親人、朋友或熟悉的公眾人物的照片進行辨認和命名。利用其他感覺特征識別如聲音、步態(tài)、服裝等。有面容失認者不能利用視覺對面部識別和命名，但能通過其他感覺特征識別。,同時失認（simultaneous

18、agnosia）,不能一次感知一個以上的事物。雖然每一部分的視知覺都正常，卻不能把握部分和部分之間的關系，因而不能了解物品的整體意義。同時失認是視覺信息的整合障礙。,同時失認的評價,數點測驗：要求患者對一張整版印有印刷符號如小圓點的作業(yè)紙數點。描述或復制圖畫：要求患者描述或復制一幅通俗的情景畫。如在數點測驗時僅注意版面的某一部分，或僅描述情景畫的具體細節(jié)而不能作整體描述者應考慮存在同時失認。,顏色失認（color agno

19、sia）,指能通過視覺區(qū)別各種顏色的不同，但不能辨認顏色的種類，是后天性皮層病變引起的色彩認知障礙。,顏色失認的評價,顏色命名顏色匹配顏色辨別,,,,,,,視覺失認的作業(yè)治療,（一）改善功能的作業(yè)活動 識別訓練 識別物品 識別照片 識別顏色（二）功能適應性訓練使用視覺外的正常感覺輸入方式。在物品上貼標簽進行提示；把不能識別的人物名字寫在其不同拍攝角度和光線的面部照片上。,二、觸覺失認（tactile agnosi

20、a）,指觸覺、溫度覺、本體感覺以及注意力均正常，卻不能通過觸摸識別原已熟悉的物品，不能說出物品的名稱，也不能說明和演示物品的功能、用途等。觸覺失認見于頂葉的病變。,觸覺失認的評價,辨質覺辨認測驗閉眼觸摸粗砂紙、細砂紙、布料、綢緞等。形態(tài)覺辨認測驗閉眼觸摸一塊塑料幾何圖形進行辨認；然后睜眼從中尋找出與剛才觸摸的相同圖形。,觸覺失認的評價,實體覺辨認測驗在桌放球、鉛筆、硬幣、曲別針、紐扣、積木、剪刀等先讓患者閉目用手觸摸其中一

21、件，然后放回桌面讓患者睜開眼睛，從中挑出剛才觸摸過的物品,觸覺失認的評價,語義相關性檢查用手觸摸三種物品（如短小的鉛筆、橡皮、牙簽），從中選出兩個語義相關的物品（鉛筆和橡皮）。在上述檢查中左、右手分別測試。視覺識別測驗要求患者看物品圖片后對其命名。,有觸覺失認癥者,辨質覺辨認測驗（×）形態(tài)覺辨認測驗（×）實體覺辨認測驗（×）語義相關性檢查（×）視覺識別測驗（√）,觸覺失認的評價,

22、觸覺失認的作業(yè)治療,（一）改善功能的作業(yè)活動感覺刺激用粗糙的物品沿患者的手指向指尖移動進行觸覺刺激；用手掌握錐形體刺激壓覺感受器；摩擦刺激和壓力刺激交替進行。辨識訓練閉目用手感覺和分辨不同的材料。,觸覺失認的作業(yè)治療,（二）功能適應性訓練 ADL訓練強調利用視覺或健手幫助患肢進行感知，重視對物體的形狀、材料、溫度等特質的體驗。提高對障礙的認識幫助患者了解觸覺失認所造成的潛在危險（如在廚房），避免損傷。,三、聽覺失認（

23、auditory agnosia）,指非聽力下降或喪失，能判斷聲音的存在，但不能識別和肯定原本熟悉的聲音的意義。,作業(yè)治療-改善功能的作業(yè)活動,建立聲與發(fā)聲體之間的聯系：治療師吹一個口哨，患者吹另一個口哨，然后讓他將口哨的圖片與寫有口哨字樣的圖片配對分辨發(fā)聲和不發(fā)聲體：治療師讓患者細心聽（不讓看）吹口哨的聲音，然后讓患者從畫有錘子、水杯、鬧鐘、口哨的圖片中認出口哨,改善功能的作業(yè)活動,聲-詞聯系：治療師用錄音帶提供貓叫、狗吠、鳥鳴等

24、聲音，讓患者找出與叫聲一致的動物的詞卡聲辨認：治療師從發(fā)“a”音開始，令患者對著鏡子模仿此音，數次后，出示一張寫有“啊”字音的字卡，再令患者模仿此音；下一步加入元音“i”、“ao”、“u”，分別出示相應的字卡,功能適應性訓練,主要是指導患者利用其它感官進行代償，如把門鈴附加閃燈等,第五節(jié) 失用癥（apraxia）,指在非肌力下降、肌張力異常、運動協調性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地運

25、用后天習得的運動技能進行有目的的運動的運用障礙?？杀憩F為雙側或一側的失用。 多見于左側腦損傷患者，且常合并失語。,失用癥的類型,運動性失用意念運動性失用意念性失用結構性失用穿衣失用,步行失用發(fā)音失用口顏面失用其他,一、運動性失用（motor apraxia）,無麻痹、共濟失調、感覺障礙、異常反射等運動障礙卻不能按要求進行有目的的運動，是對運動記憶的喪失。動作困難與動作的簡單或復雜程度無關；有時并非完全不能，而是動作笨

26、拙、緩慢、低下等，在進行精細動作時更容易出現。常見于顏面部、上肢、下肢及軀干等部位，以一側上肢和舌多見。,運動性失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動活動前先給予肢體本體感覺、觸覺、運動覺刺激，如在制動輪椅訓練前給肢體進行活動。練習中給予暗示、提醒或親手教，癥狀改善后逐漸減少提示并加入復雜動作。功能適應性訓練盡量減少口頭指令。,二、意念運動性失用（ideomotor apraxia）,可以理解指令卻不能把指令傳達到動作執(zhí)行器官，即

27、不能按指令完成動作，但在適當的時間與地點能下意識地完成那些從前熟練的技能動作；不能模仿使用某種工具的活動，但在使用實物時動作的準確性明顯提高。,意念運動性失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動在治療前及治療中給患肢以觸覺、本體感覺和運動覺刺激，加強正常運動模式和運動計劃的輸出。對于動作笨拙和動作異常盡量不用語言來糾正，而應握住患者的手幫助其完成動作，并隨動作的改善逐漸減少輔助量。訓練前先進行想象或觀摩，然后再進行嘗試。,意念運動性失

28、用的作業(yè)治療,功能適應性訓練不宜將活動分解，應盡量使活動在無意識的水平上整體地出現；ADL訓練應盡可能在相應的時間、地點和場景進行。,三、意念性失用（ideational apraxia）,是動作意念或概念的形成障礙，是一種較嚴重的運用障礙。表現為可以正確地完成復雜動作中的每一個分解動作，但不能把各分解動作按照一定順序排列成為一套連貫、協調的功能活動，也不能描述一項復雜活動的實施步驟。,意念性失用的評價,系列動作測試讓患者進行

29、沏茶、刷牙、寄信、點燃蠟燭等系列動作。有意念性失用者動作順序錯亂，只能完成系列活動中簡單、孤立某些部分。,意念性失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動故事圖片排序練習；把某項ADL活動分解為若干步驟練習，逐步串連起來完成一整套系列動作；口頭、視覺或觸覺提示。功能適應性訓練應選用動作簡化或步驟少的代償方式，如使用松緊腰帶褲、松緊口鞋、彈力鞋帶等；慎重選擇需較高水平運動計劃能力的自助具。,四、結構性失用（constructional

30、 apraxia）,指不能將各個不同的部件按正常空間關系組合成為一體化的結構，不能將物體各個部分連貫成一個整體。表現為臨摹、繪制和構造二維或三維的圖形或模型有困難。用多見于左側或右側大腦半球的頂葉后部的損傷。,結構性失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動復制作業(yè)復制幾何圖形用積木復制結構用火柴棍、木釘盤或幾何拼圖或圖畫拼圖進行復制練習ADL訓練如做飯、擺餐桌、組裝家具、裁剪衣服等,結構性失用的作業(yè)治療,功能適應性訓練應用逆

31、向鏈接進行輔助，即讓患者完成已經部分完成的課題。如進行擺餐具作業(yè)時先擺好筷子、杯子，然后讓患者完成。對動作成分進行分析，在完成困難的環(huán)節(jié)提供輔助；,結構性失用的作業(yè)治療,功能適應性訓練也可先完成部分，再完成全面。在完成組裝任務時，把配件按一定的順序擺放或按順序給配件作出標記，或提供模板（說明書或安裝順序）有助于提高效率。,五、穿衣失用（dressing apraxia）,指喪失了習慣而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因

32、不是由于肢體功能障礙，而是由于體像障礙和空間關系紊亂引起。損傷部位常見于非優(yōu)勢半球頂葉或枕葉。,穿衣失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動在穿衣前讓患者用手感覺衣服的質地、重量等；在穿衣過程中給予語言和視覺提示；如有結構性失用或軀體構圖障礙時應針對這些障礙進行治療。 功能適應性訓練教會患者根據商標或作標記區(qū)分衣服的不同部位。,第七節(jié) 軀體構圖障礙 （body scheme disturbance）,指缺乏對自身的

33、視覺和心理印象，包括對自身的感覺，特別是與疾病有關的感覺，不能辨別軀體結構和軀體各部位的關系。常見軀體構圖障礙：左右分辨障礙(見于左腦頂葉的損傷)軀體失認(左腦頂葉或顳葉后部)手指失認(左側頂葉角回或緣上回)疾病失認等,左右分辨障礙的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動在患者注視下固定給一側肢體以觸覺和本體感覺刺激反復使用包含左右的口令或進行與左右有關的活動等功能適應性訓練制作標志物幫助區(qū)別左右避免對患者使用帶有“左”和“右

34、”的口令,改善功能的作業(yè)活動,感覺整合療法把感覺輸入與特定的運動反應聯系在一起。強化辨識訓練強化對身體各部分及其相互間關系的認識可按指令做動作，或呼出指定身體部位的名稱也可以練習人體拼圖,軀體失認的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動,神經發(fā)育療法用手法和運動給予觸覺及運動刺激，鼓勵用雙側肢體或患肢進行活動，建立各種正常的姿勢體位及運動模式，重建正常的身體模型。功能適應性訓練在日常生活中正確的進行提示,軀體失認的作業(yè)治療,手指失

35、認的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動感覺整合療法增加手指皮膚觸覺和壓覺輸入。手指辨認訓練按指令辨認手指圖、患者本人或治療師的手指。,第八節(jié) 視覺辨別功能障礙,指觀察兩者之間或自己與兩個或兩個以上物體之間的空間位置關系和距離的障礙。最常見于大腦右半球后部損傷，以頂葉損傷為主。,常見的視覺辨別功能障礙,圖形背景分辨困難空間定位障礙空間關系障礙地形定向障礙物體恒常性識別障礙其他,圖形-背景分辨困難的評價,Ayres圖形-背

36、景測試ADL評價,圖形-背景分辨困難的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動辨識訓練ADL訓練,,功能適應性訓練養(yǎng)成在找東西時放慢速度并系統(tǒng)搜索的習慣 環(huán)境應簡明有序，限制視覺刺激的數量，使用標簽標明物體的位置。,,,,圖形-背景分辨困難的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動 空間定位作業(yè) 排列塑料板 排列實物 擺放積木,空間定位障礙的作業(yè)治療,,,,觸覺-運動覺輸入作業(yè),空間定位障礙的作業(yè)治療,地形定向障礙的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活

37、動反復練習從一個地點到另一個指定地點，從簡短路線逐漸過渡到曲折復雜的路線；重點治療為基礎的視知覺技能障礙。功能適應性訓練增設路標，可用標記物標出路線；囑患者不要獨自外出或隨身攜帶寫有姓名、住址、聯系電話的卡片。,物體恒常性識別障礙的評價,形狀板測驗,功能評測,物體恒常性識別障礙的評價,物體恒常性識別障礙的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動辨識訓練匹配訓練物品分類功能適應性訓練日常用品固定放置或作標記貼標簽注明；識別困難