認知知覺障礙的康復評價與訓練

1、,一例腦出血單側忽略者的圖畫涂色經過,,單側忽略的作業(yè)治療,視覺掃描練習的注意事項應從線到面、從小范圍到大范圍、從左側空間到右側空間，從空間上的連續(xù)性掃描逐漸過渡到在各個方向的不連續(xù)的大幅度掃描。在進行選擇物品作業(yè)時要注意調整視覺空間內物品的大小、數(shù)目。視覺掃描應在不同的環(huán)境中分階段進行，并指導患者泛化到日?；顒又?。,單側忽略的作業(yè)治療,感覺刺激房間布置應使忽略的一側朝向床頭柜、電視和房門等對忽略側肢體進行冷、熱、觸覺刺激向

2、忽略側翻身、在仰臥位向兩側的重心轉移用患肢或雙手交叉進行跨越中線的活動練習坐位及站立平衡、在地面上貼膠帶紙，使患腳踩在膠帶紙上練習行走,單側忽略的作業(yè)治療,病灶同側單眼遮蔽在保證患者安全的情況下，病灶同側單眼遮蔽進行活動，以提高對左側物體的注意。,單側忽略的作業(yè)治療,基本動作訓練盡早取輪椅坐位或床邊坐位并注意保持正確坐姿；盡早利用姿勢鏡進行坐位、站立、轉移、驅動輪椅以及步行等練習。,單側忽略的作業(yè)治療,應盡量使用患肢或雙手進行

3、活動,單側忽略的作業(yè)治療,ADL訓練一般從進食開始，逐步增加更衣、轉移、駕駛輪椅等練習。,單側忽略的作業(yè)治療,功能適應性訓練,功能代償：提醒進食時勿忘吃左側的食物，穿衣、修飾時使用姿勢鏡。把忽略側的輪椅手閘的手柄加長并作上標記、忽略側足踏板涂上顏色或做標記等。重度偏癱忽略者在進行站立、步行練習時應使用腰帶保護，以防跌倒。,單側忽略的作業(yè)治療,生活環(huán)境調整書本、餐桌上或樓道左側用紅線做上標志；進餐時與周圍人使用顏色不同的餐具；所

4、需物品放在能注意到的空間范圍；指導家屬在日常生活中給予提示。,單側忽略的作業(yè)治療,第七節(jié) 失用癥（apraxia）,指在非肌力下降、肌張力異常、運動協(xié)調性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地運用后天習得的運動技能進行有目的的運動的運用障礙。可表現(xiàn)為雙側或一側的失用。 多見于左側腦損傷患者，且常合并失語。,失用癥的類型,運動性失用意念運動性失用意念性失用結構性失用穿衣失用,步行失用

5、發(fā)音失用口顏面失用其他,一、運動性失用（motor apraxia）,無麻痹、共濟失調、感覺障礙、異常反射等運動障礙卻不能按要求進行有目的的運動，是對運動記憶的喪失。動作困難與動作的簡單或復雜程度無關；有時并非完全不能，而是動作笨拙、緩慢、低下等，在進行精細動作時更容易出現(xiàn)。常見于顏面部、上肢、下肢及軀干等部位，以一側上肢和舌多見。,運動性失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動活動前先給予肢體本體感覺、觸覺、運動覺刺激，如在制動

6、輪椅訓練前給肢體進行活動。練習中給予暗示、提醒或親手教，癥狀改善后逐漸減少提示并加入復雜動作。功能適應性訓練盡量減少口頭指令。,二、意念運動性失用（ideomotor apraxia）,可以理解指令卻不能把指令傳達到動作執(zhí)行器官，即不能按指令完成動作，但在適當?shù)臅r間與地點能下意識地完成那些從前熟練的技能動作；不能模仿使用某種工具的活動，但在使用實物時動作的準確性明顯提高。,意念運動性失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動在治療前及

7、治療中給患肢以觸覺、本體感覺和運動覺刺激，加強正常運動模式和運動計劃的輸出。對于動作笨拙和動作異常盡量不用語言來糾正，而應握住患者的手幫助其完成動作，并隨動作的改善逐漸減少輔助量。訓練前先進行想象或觀摩，然后再進行嘗試。,意念運動性失用的作業(yè)治療,功能適應性訓練不宜將活動分解，應盡量使活動在無意識的水平上整體地出現(xiàn)；ADL訓練應盡可能在相應的時間、地點和場景進行。,三、意念性失用（ideational apraxia）,是動作意

8、念或概念的形成障礙，是一種較嚴重的運用障礙。表現(xiàn)為可以正確地完成復雜動作中的每一個分解動作，但不能把各分解動作按照一定順序排列成為一套連貫、協(xié)調的功能活動，也不能描述一項復雜活動的實施步驟。,意念性失用的評價,系列動作測試讓患者進行沏茶、刷牙、寄信、點燃蠟燭等系列動作。有意念性失用者動作順序錯亂，只能完成系列活動中簡單、孤立某些部分。,意念性失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動故事圖片排序練習；把某項ADL活動分解為若干步驟練習

9、，逐步串連起來完成一整套系列動作；口頭、視覺或觸覺提示。功能適應性訓練應選用動作簡化或步驟少的代償方式，如使用松緊腰帶褲、松緊口鞋、彈力鞋帶等；慎重選擇需較高水平運動計劃能力的自助具。,四、結構性失用（constructional apraxia）,指不能將各個不同的部件按正常空間關系組合成為一體化的結構，不能將物體各個部分連貫成一個整體。表現(xiàn)為臨摹、繪制和構造二維或三維的圖形或模型有困難。用多見于左側或右側大腦半球的頂葉后

10、部的損傷。,結構性失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動復制作業(yè)復制幾何圖形用積木復制結構用火柴棍、木釘盤或幾何拼圖或圖畫拼圖進行復制練習ADL訓練如做飯、擺餐桌、組裝家具、裁剪衣服等,結構性失用的作業(yè)治療,功能適應性訓練應用逆向鏈接進行輔助，即讓患者完成已經部分完成的課題。如進行擺餐具作業(yè)時先擺好筷子、杯子，然后讓患者完成。對動作成分進行分析，在完成困難的環(huán)節(jié)提供輔助；,結構性失用的作業(yè)治療,功能適應性訓練也可先完成部

11、分，再完成全面。在完成組裝任務時，把配件按一定的順序擺放或按順序給配件作出標記，或提供模板（說明書或安裝順序）有助于提高效率。,五、穿衣失用（dressing apraxia）,指喪失了習慣而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢體功能障礙，而是由于體像障礙和空間關系紊亂引起。損傷部位常見于非優(yōu)勢半球頂葉或枕葉。,穿衣失用的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動在穿衣前讓患者用手感覺衣服的質地、重量等；在穿衣過程中給予語

12、言和視覺提示；如有結構性失用或軀體構圖障礙時應針對這些障礙進行治療。 功能適應性訓練教會患者根據商標或作標記區(qū)分衣服的不同部位。,第八節(jié) 軀體構圖障礙 （body scheme disturbance）,指缺乏對自身的視覺和心理印象，包括對自身的感覺，特別是與疾病有關的感覺，不能辨別軀體結構和軀體各部位的關系。常見軀體構圖障礙：左右分辨障礙軀體失認手指失認疾病失認等,一、左右分辨障礙（difficulty

13、 in right/left discrimination）,指不能理解和應用左右的概念，不能辨別自身、他人及環(huán)境的左右側（方）。見于左腦頂葉的損傷,左右分辨障礙的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動在患者注視下固定給一側肢體以觸覺和本體感覺刺激反復使用包含左右的口令或進行與左右有關的活動等功能適應性訓練制作標志物幫助區(qū)別左右避免對患者使用帶有“左”和“右”的口令,二、軀體失認（asomatognosia）,缺乏對自身的視覺和心理

14、印象，包括對自己的感覺，特別是與疾病有關的感覺，不能辨別身體的結構和各部位的關系。損傷部位一般在左腦頂葉或顳葉后部,軀體失認的評價,按指令指出身體部位模仿指身體部位回答有關身體部位和相互關系問題 畫人體圖,改善功能的作業(yè)活動,感覺整合療法把感覺輸入與特定的運動反應聯(lián)系在一起。強化辨識訓練強化對身體各部分及其相互間關系的認識可按指令做動作，或呼出指定身體部位的名稱也可以練習人體拼圖,軀體失認的作業(yè)治療,改善功能的作

15、業(yè)活動,神經發(fā)育療法用手法和運動給予觸覺及運動刺激，鼓勵用雙側肢體或患肢進行活動，建立各種正常的姿勢體位及運動模式，重建正常的身體模型。功能適應性訓練在日常生活中正確的進行提示,軀體失認的作業(yè)治療,三、手指失認（finger agnosia）,指在感覺存在的情況下不能識別自己和他人的手指，包括不能命名或指出被觸及的手指。損傷部位位于左側頂葉角回或緣上回,手指失認的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動感覺整合療法增加手指皮膚觸覺和壓

16、覺輸入。手指辨認訓練按指令辨認手指圖、患者本人或治療師的手指。,手指失認的作業(yè)治療,與手指功能相應的手功能活動和ADL訓練。功能適應性訓練 一般不影響手的實用性，嚴重者可影響手指的靈巧度，此時應提供相應的代償方法。,第九節(jié) 視覺辨別功能障礙,指觀察兩者之間或自己與兩個或兩個以上物體之間的空間位置關系和距離的障礙。最常見于大腦右半球后部損傷，以頂葉損傷為主。,常見的視覺辨別功能障礙,圖形背景分辨困難空間定位障礙空間關

17、系障礙地形定向障礙物體恒常性識別障礙其他,一、圖形-背景分辨困難（difficulty in figure-ground identification）,不能忽略無關的視覺刺激和選擇必要的對象，故不能從背景中區(qū)分出不同的形狀，不能從視覺上將圖形與背景分開。損傷部位主要在非優(yōu)勢半球頂葉。,圖形-背景分辨困難的評價,Ayres圖形-背景測試ADL評價,圖形-背景分辨困難的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動辨識訓練ADL訓練,,功能

18、適應性訓練養(yǎng)成在找東西時放慢速度并系統(tǒng)搜索的習慣 環(huán)境應簡明有序，限制視覺刺激的數(shù)量，使用標簽標明物體的位置。,,,,圖形-背景分辨困難的作業(yè)治療,二、空間定位障礙 （disorder of position space）,不能了解和解釋物體在空間的位置，表現(xiàn)為不能理解含有方位詞的指令，不能處理物與物之間的方位關系。損傷部位于非優(yōu)勢半球頂葉,改善功能的作業(yè)活動 空間定位作業(yè) 排列塑料板 排列實物 擺放積

19、木,空間定位障礙的作業(yè)治療,,,,觸覺-運動覺輸入作業(yè),空間定位障礙的作業(yè)治療,跟隨治療師的“左”、“右”的口令反復練習跨越中線的作業(yè)活動。ADL訓練練習整理櫥柜內容物等，掌握的基本的空間定位概念。,空間定位障礙的作業(yè)治療,功能適應性訓練,環(huán)境調整是最有效的補償空間定位障礙的方法。如家庭和工作環(huán)境應簡潔，物體位置固定，使用標簽幫助定位；家里或經常使用的環(huán)境使用個性化的標記，并指導如何有效地尋求幫助。,空間定位障礙的作業(yè)治療,三

20、、空間關系障礙（disturbance of spatial relation）,不能感知兩物體之間以及物體與自身之間的位置關系。病灶位于非優(yōu)勢半球頂葉,空間關系障礙的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動自身空間定向訓練 物體間定向訓練 功能適應性訓練 把常用物品擺放在相對固定的位置放置重要物品的抽屜、柜櫥貼上標記,四、地形定向障礙（topographical disorientation）,指不能理解和記住兩地之間的關系，無

21、論是否使用地圖均無法從一地走到另一地。損傷部位于非優(yōu)勢半球枕頂葉,地形定向障礙的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動反復練習從一個地點到另一個指定地點，從簡短路線逐漸過渡到曲折復雜的路線；重點治療為基礎的視知覺技能障礙。功能適應性訓練增設路標，可用標記物標出路線；囑患者不要獨自外出或隨身攜帶寫有姓名、住址、聯(lián)系電話的卡片。,五、物體恒常性識別障礙（difficulty in form constancy）,指不能觀察或注意到物

22、品形狀上的細微變異，不能鑒別形狀相似的物體，或者不能識別放置于非常規(guī)角度的物品。多見于右側顳頂枕聯(lián)絡區(qū)的損傷。,物體恒常性識別障礙的評價,形狀板測驗,功能評測,物體恒常性識別障礙的評價,物體恒常性識別障礙的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動辨識訓練匹配訓練物品分類功能適應性訓練日常用品固定放置或作標記貼標簽注明；識別困難時可采用視覺、觸覺和自我提示相結合的方法。,六、距離與深度辨認障礙（depth and distance p

23、erceptual deficits）,指在判斷物體的距離及深度上有困難。病灶位于非優(yōu)勢半球枕葉。,距離與深度辨認障礙的作業(yè)治療,改善功能的作業(yè)活動反復練習緩慢上下臺階或在行走時設置不同高度的路障來體會高、低的感覺或練習把腳放在畫在地板的點上,距離與深度辨認障礙的作業(yè)治療,功能適應性訓練盡可能的利用觸覺；用彩條標出臺階；移走突出的可導致?lián)p傷的物體限制從事具有危險性的活動（駕駛、操作電器等）,第十節(jié) 認知康復新技術,遠

24、程認知康復虛擬現(xiàn)實技術,一、遠程認知康復,遠程康復（tele rehabilitation）也稱之為電子康復（e-rehabilitation）或在線康復(online rehabilitation)是指應用電腦交流和信息技術改善功能障礙者、殘疾者享受康復服務的權力，支持獨立的生活,一、遠程認知康復,包括：遠程監(jiān)測(remote monitoring)教育(education)環(huán)境控制(environmental cont

25、rol)社區(qū)接入(community access)評估與再訓練（assessment and retraining）,基本慨念,遠程康復/電子康復/在線康復指應用電腦、交流和信息技術改善功能障礙者、殘疾者享受康復服務的權力，支持獨立的生活工作范疇通過電子交流系統(tǒng)，向治療師、殘疾者個人和家庭成員提供正在進行的康復教育和訓練服務,基本慨念,工作范疇通過電子手段遙測康復進展和殘疾的健康結局在一定距離通過由電子傳送的策略與設備進

26、行治療干預,遠程康復訓練的優(yōu)越性,任何人、在任何時間、地點、都能接受各種學習與訓練 雙向互動、信息容量大、個性化訓練、遠程管理增加病者在出院后康復的機會和成效推動家庭和社區(qū)康復給予病者及家人心理社會支持推動及支援病人自助/互助組織,,容易使用 : 在熟悉的家庭環(huán)境中訓練協(xié)同運作 : 鼓勵家庭成員參與訓練方法 : 根據實證醫(yī)學理論人性化 : 專家即時回饋計算機標準化 : 評估、 記錄及訓練模式 高效益低成本,遠程服務特

27、色,點對點鏈結(Point-to-Point )ICQ形式微軟MSN 雅虎Yahoo Messenger專線網絡Polycom /Tandberg 電腦網絡電話Skype,廣播網絡(broadcast) 串流侍服器:MP3 / 電影片斷 /多方視象會議Flash Media Server (Macromedia)Microsoft Media Server,多媒體網絡軟件工具 網絡排

28、列類型,遠程康復的幾種方式,家庭遠程康復成人腦創(chuàng)傷后神經康復 兒童神經運動功能受損心肺疾病康復遠程支援 社區(qū)遠程康復 小組遠程醫(yī)療模式遠程家庭護理遠程監(jiān)測,適用對象,殘疾人士認知功能障礙者聽力障礙者視力障礙者失語者,計算機輔具,遠程康復的應用,電腦評估與訓練軟件 遠程教育康復 其他方面軀體運動能力監(jiān)控 遠程防跌倒訓練,電腦輔助認知評估 Computer-assisted cognitive assess

29、ment,已使用的電腦輔助評估工具 Neurobehavioral Cognitive State Examination (NCSE)Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT- version 1.0)Behavioral Inattention Test (BIT) Test of Non-verbal Intelligence-3 (TONI-3),遠程教育康復,用互聯(lián)網進行遠程評估及

30、治療,每天練習 每星期網上治療二次,遠程 - 中風康復服務 - 評估及治療,,智能手握力訓練,特色: 即時視訊回應 數(shù)據儲存作分析用途 操作容易 在家中改善感覺,運動等功能能力,智能平衡訓練,平衡監(jiān)察系統(tǒng),綜合多元化認知康復,多感官刺激,,兒童讀寫障礙,診斷: 視覺空間接收障礙 讀寫困難 寫字協(xié)調不穩(wěn),治療目標與次數(shù):改善視覺空間接收功能 從而增進讀寫能力適應學校的學習環(huán)境每周接受二次訓練,二、虛擬現(xiàn)實技

31、術在認知康復中的應用,（一）基本概念,虛擬現(xiàn)實（Virtual Reality，VR）技術是利用計算機生成一種模擬真實事物的虛擬環(huán)境進行觀看、漫游或互動，并通過多種傳感設備使使用者“投入”到該環(huán)境中，實現(xiàn)使用者與該虛擬環(huán)境直接進行自然交互的技術,（二）分類,根據不同的浸入程度有不同的互動層次，主要分為非沉浸式(non-immerse)和沉浸式(immerse)兩大類。,1.非沉浸式虛擬現(xiàn)實,即只提供平面的虛擬世界，例如汽車模擬駕駛游戲、

32、房間式虛擬現(xiàn)實等，影像不再局限于二維屏幕，提供好像3D電影中向你伸出手的立體計算機圖像。,,2.沉浸式虛擬現(xiàn)實,包括透過戴上頭盔式顯示器、飛越式虛擬現(xiàn)實及最新的反應式虛擬現(xiàn)實。,（三）VR系統(tǒng)的組成,虛擬環(huán)境生成設備：高性能計算機感知設備（生成視、聽、觸）等多通道刺激信號的顯示器、聲音播放器等跟蹤設備（檢查虛擬環(huán)境中的坐標及朝向的設備）交互設備,VR系統(tǒng)有四大特征,多感知性（Multi-Sensory）沉浸（Immersion）

33、交互（Interactivity）想象（Imagination）,84,（四）VR系統(tǒng)在認知康的應用,空間認知障礙注意障礙記憶障礙思維障礙生活技能的認知康復……,85,由于VR系統(tǒng)具有沉浸、交互和想象的特點,受試者在接受長時間治療訓練時,容易保持注意力集中,因而效果也較其他方法好(Rizzo, 2001)沉浸式VR有明顯的注意增強作用，對青少年注意障礙治療有顯著效果(Cho BH, 2002)VR系統(tǒng)能提高注意力缺陷伴

34、多動癥患者的學習能力(Costa RM, 2002)VR可用于腦損傷后認知功能的評估(Lee JH, 2003; Zhang L, 2003),VR在認知康的應用,86,通過計算機構造三維虛擬建筑物等空間物體能促進有行為障礙兒童的空間能力（Nigel，1999）由城市街道構成的VR場景，使12位55-75歲單側空間忽視患者的8人和同齡健康人一樣自由走動且順利過街(Weiss, 2003),VR在認知康的應用,虛擬現(xiàn)實技術在認知康復

35、中的優(yōu)勢,用于評估實際操作能力明顯優(yōu)于目前流行的很多量表、工具及檢查方法由于場景豐富形象，趣味性強，因而易刺激患者注意，調動其積極性和主動參與性訓練內容既可針對認知成分，又有相對特異性；還可以著重實際操作能力虛擬環(huán)境沒有現(xiàn)實世界中的限制，更可隨意改變環(huán)境以適應使用者的不同需求幫助在醫(yī)院環(huán)境下訓練日常生活解決問題的技能,本章重點,掌握：認知障礙、知覺的內涵。常見知覺障礙、認知障礙的定義、分類、基本評價方法、治療原則及作業(yè)治療常用的