診斷癥狀學(xué)

1、3/15/2024,常見癥狀,南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科張培東,3/15/2024,診斷學(xué)(diagnostics):是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、 基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一 門學(xué)科基本內(nèi)容：問診、癥狀和體征、體格檢查、實(shí) 驗(yàn)室檢查、輔助檢查,3/15/2024,問診（inquiry)：醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員 的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程癥狀（symp

2、tom)：患者病后對機(jī)體生理功能異 常的自身體驗(yàn)和感受體征（sign)：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可 察覺的改變,3/15/2024,【意義】疾病 癥狀,病理、病生改變,,,,線索,兩者并非一一對應(yīng),3/15/2024,第1節(jié)發(fā) 熱（fever）,3/15/2024,發(fā) 熱 (Fever),概念：正常人的體溫受體溫調(diào)

3、節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。,3/15/2024,【正常體溫與發(fā)熱】正常人：（一般）36～37℃ 成年人、安靜、清晨： 36.2～37.2℃（口溫） 36.5～37.7℃（肛溫） 36.0～37.0℃（腋溫） 影響因素：

4、運(yùn)動、進(jìn)食、外界溫度，性別、年齡， 波動范圍不>1℃ 發(fā)熱： 口溫>37.3℃，肛溫>37.7℃,3/15/2024,二、發(fā) 生 機(jī) 制,1、致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源性和外源性）,外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等,白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等,

5、通過血腦屏障,,發(fā) 熱,,通過激活白細(xì)胞,(不能直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱>散熱,,3/15/2024,,【發(fā)生機(jī)制】,3/15/2024,致熱原（pyrogen）：,外源性（exogenous pyrogen）： 特點(diǎn)：分子量大，不能直接作用于體溫中樞內(nèi)源性（endogenous pyrogen）： 特點(diǎn)：分子量小，易被破壞，可直接作用于體溫中樞,3/15/2024,【病因與分類】（一）感染性發(fā)

6、熱（infective fever）（二）非感染性發(fā)熱 （non-infective fever）,3/15/2024,（一）感染性發(fā)熱： 特點(diǎn)：最常見，占50～60％ 各種病原體致的急、慢性感染,3/15/2024,男性，35歲，受涼后咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)、高熱5天。 診斷為大葉性肺炎,-----

7、--肺炎鏈球菌感染所致,3/15/2024,男性，30歲，受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱1日。 診斷為化膿性扁桃體炎,-------鏈球菌感染所致,3/15/2024,（二）非感染性發(fā)熱:1.吸收熱: 無菌性壞死物質(zhì)的吸收 （1）機(jī)械、物理、化學(xué)性損傷： 大手術(shù)后，大面積燒傷后 （2）組織壞死與細(xì)胞破壞： 白血病

8、，惡性淋巴瘤，溶血反應(yīng) （3）血管栓塞或血栓致內(nèi)臟梗塞或肢體壞死： 心梗后,3/15/2024,2.抗原-抗體反應(yīng)： 風(fēng)濕熱，藥物熱，結(jié)締組織病3.內(nèi)分泌與代謝疾?。?甲亢（代謝旺盛、產(chǎn)熱過多） 重度脫水（散熱減少）,3/15/2024,4.皮膚散熱減少：廣泛性皮炎（魚鱗癬）5.體溫調(diào)節(jié)中樞性功能失常（centris fe

9、ver）： 物理性（中暑） 化學(xué)性（重度安眠藥中毒） 機(jī)械性（腦血管意外，顱腦損傷） 直接作用于體溫中樞 特點(diǎn)：高熱無汗,3/15/2024,6.自主神經(jīng)功能紊亂（功能性發(fā)熱）： 原因

10、：植物神經(jīng)功能紊亂 產(chǎn)熱>散熱 表現(xiàn)：多為低熱、自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn) 常見： （1）原發(fā)性低熱: 熱型規(guī)則,持續(xù)時(shí)間長,波動范圍小 （2） 感染后低熱 （3） 夏季低熱:常見幼兒，秋涼自退，可連續(xù)數(shù)年 （4） 生理性低熱:精神緊張、劇烈運(yùn)動后、月經(jīng)前、妊娠早期,,3/15/2024,1.白血病患者以發(fā)熱入院，發(fā)熱原因?2.患者大面積燒傷后，隨即出現(xiàn)高熱，發(fā)

11、熱原因？,3/15/2024,【發(fā)生機(jī)制】（一）發(fā)熱的分度低熱 37.3?38℃中等度熱 38.1?39 ℃高熱 39.1?41 ℃超高熱 41 ℃以上,3/15/2024,（二）臨床過程及特點(diǎn)：,體溫上升期：,↓,方式：驟升型緩升型,,,,,,,3/15/2024,3/15/2024,高熱期：散熱 ＝產(chǎn)熱 表現(xiàn)：時(shí)間長短不一，皮膚發(fā)紅

12、 呼吸加快，寒戰(zhàn)消失體溫下降期：散熱 > 產(chǎn)熱 表現(xiàn)：出汗 方式：驟降（crisis）、漸降（lysis）,3/15/2024,【熱型及臨床意義】 1.  稽留熱（continued fever） 特點(diǎn)：T>39℃，24h波動39℃，24h波動>2℃， 均>正常 見于：各種敗血癥、肝膿腫、 重

13、癥肺結(jié)核,3/15/2024,,3.間歇熱 （intermittent fever） 特點(diǎn)：T驟升驟降,高熱和無熱期交替出現(xiàn), 高熱期持續(xù)數(shù)小時(shí),無熱期持續(xù)1-數(shù)天。 見于：瘧疾、急性腎盂腎炎 4.波狀熱（undulant fever） 特點(diǎn)：T漸升>39℃ 數(shù)天漸至正常，數(shù)天漸升。 見于：布魯菌病,3/15/2024,5.回歸熱（recu

14、rrent fever） 特點(diǎn)：T急升>39℃,持續(xù)數(shù)天驟降至正常， 高熱期、無熱期各持續(xù)數(shù)天，規(guī)律性交替。 見于：回歸熱、淋巴瘤、周期熱6.不規(guī)則熱（irregular fever） 特點(diǎn)：無規(guī)律。,3/15/2024,,,C,稽留熱,,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

15、 天數(shù),3/15/2024,,馳張熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),3/15/2024,,間歇熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),3/15/2024,,波

16、狀熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),3/15/2024,,不規(guī)則熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),3/15/2024,下列患者的發(fā)熱的熱型是什么？1．&#

17、160; 發(fā)熱10天，每日體溫波動于39-40℃2．  發(fā)熱10天，每日體溫波動于39-41.5℃3．  間歇發(fā)熱1月，體溫時(shí)高時(shí)低，驟升驟降，高熱期和間歇期各為數(shù)天,1.稽留熱 2.馳張熱3.間歇熱,3/15/2024,注意：1、兩種或兩種以上熱型可以交互出現(xiàn)2、與個體反應(yīng)有關(guān)3、兩種情況可致不典型 (1)抗生素的應(yīng)用 (2)年老體弱者,3/15/2024,【伴隨癥狀】 1.寒戰(zhàn)（rigor）

18、 常見于大葉性肺炎等各種化膿性細(xì)菌性感染、藥物熱。 2.結(jié)膜充血（兔眼）：常見于傳染性疾病 （麻疹、流行性出血熱、鉤體病、恙蟲病等） 3.單純皰疹： 常見于急性發(fā)熱性疾?。ù笕~性肺炎、流感等）,3/15/2024,4.淋巴結(jié)腫大：血液病、傳染病多見5.肝脾腫大：傳染病、血液病多見6.出血：重癥感染、急性傳染病、某些血液病7.關(guān)節(jié)腫痛：結(jié)締組織病、痛風(fēng)、風(fēng)濕熱8.皮疹：傳染病、血液病9.昏迷：

19、 先熱后昏：流腦、乙腦、中毒性菌痢 先昏后熱：腦出血、巴比妥類藥中毒,3/15/2024,【問診要點(diǎn)】1.發(fā)熱情況： 起病時(shí)間，季節(jié)，緩急、程度、病程、頻度、誘因2.伴隨癥狀：畏寒/寒戰(zhàn)、大汗/盜汗3.多系統(tǒng)癥狀：頭痛、嘔吐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀：肺及胸膜疾病腹瀉、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀： 腸道感染,3/15/2024,,4.

20、一般狀況： 精神、食欲、體重、睡眠、大小便5.診治經(jīng)過：6.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、 流產(chǎn)/分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn),第3節(jié)水腫（edema）,【定義】過多的液體在組織間隙內(nèi)積聚?！痉诸悺?1.全身性：全身組織間隙均有液體積聚 局限性：局部組織間隙有液體積聚2.凹陷性：水腫部位按壓后出現(xiàn)凹陷 非凹陷性：水腫部位按壓后無明顯凹陷,【病因】 1.毛細(xì)血管壓升高2.血漿膠體滲透壓降低

21、3.毛細(xì)血管通透性增高4.鈉水潴留5.淋巴回流障礙,【臨床表現(xiàn)】 全身性水腫： 1.心源性： 病因：右心功能不全、心包炎 機(jī)制：靜脈回流受阻，靜脈壓升高 發(fā)生：踝部和腰骶部開始 勞累后明顯，休息后減輕,2.腎源性： 多見: 急性、慢性腎衰 機(jī)理: 鈉水潴留、低蛋白血癥、

22、 膠體滲透壓降低 發(fā)生: 眼瞼和顏面部開始,,,3.肝源性： 多見: 肝功能下降 機(jī)理: 鈉水潴留、低蛋白血癥、 膠體滲透壓降低、門脈高壓 發(fā)生: 雙下肢開始,4.營養(yǎng)性： 營養(yǎng)缺乏、慢性消耗 全身性，發(fā)生較慢5.內(nèi)分泌代謝障礙,局限性水腫：機(jī)理：局部靜脈、

23、淋巴回流受阻、 毛細(xì)血管通透性增加可見：上腔靜脈綜合癥 血管神經(jīng)性水腫 局限性粘液水腫,有效循環(huán)血量?,腎血流量?,繼發(fā)性醛固酮?,腎小管重吸收鈉?,鈉、水潴留,靜脈壓?,水 腫,,,,,,,伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高,,水腫部位,水腫程度,特點(diǎn)：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位 2、呈對稱性、凹陷性 3、顏面部一般不水

24、腫,全身性水腫——心源性,大量蛋白尿,低蛋白血癥,鈉、水潴留,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,,,特點(diǎn)：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。伴隨癥狀：低蛋白血癥、 高脂血癥、 尿液改變 、 高血壓、 腎功能減退,球管失衡,,,腎實(shí)質(zhì)缺血,,醛固酮增加,,,全身性水腫——腎源性,肝臟合成減少,低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,,伴隨癥狀： 肝功能減退 門脈高壓,門靜脈壓力?,肝淋巴液回流障礙,肝

25、臟滅活減少,,,,全身性水腫——肝源性,【診斷】1.水腫的發(fā)生、發(fā)展情況，有無心、腎、肝 病史，有無營養(yǎng)障礙2.伴隨癥狀3.實(shí)驗(yàn)室檢查,3/15/2024,第4節(jié)咳嗽與咳痰(cough and expectoration),3/15/2024,【定義】咳嗽（cough）： 人體保護(hù)性反射動作， 氣道內(nèi)的病理性分泌物和外界 進(jìn)入氣道的異物籍以排出體外；由延髓咳嗽中樞受刺激所致。咳痰（expectorati

26、on）： 呼吸道內(nèi)病理性分泌物，由咳嗽運(yùn)動而排出口腔外的動作。,3/15/2024,感受器：呼吸道、胸膜、心血管,效應(yīng)器：咽肌、聲門、膈及其它呼吸肌,傳出神經(jīng)： 喉下、膈、脊髓,中樞：延髓咳嗽中樞,傳入神經(jīng)： 迷走、舌咽、三叉,炎癥、瘀血、物理、化學(xué)性、過敏性,,,,,,,咳嗽,3/15/2024,【病因】1. 呼吸道疾?。罕?、 咽、氣管、支氣管、肺刺激性氣體吸入，異物、炎癥、腫瘤、出血

27、 2. 胸膜疾?。簹庑亍⑿啬ぱ?. 心血管疾?。悍嗡[、瘀血、栓塞 4. 中樞神經(jīng)因素： 腦炎、腦膜炎、隨意性咳嗽,3/15/2024,【臨床表現(xiàn)】 1、性質(zhì)： 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量少。 急性咽喉炎、氣管支氣管炎初期、胸膜炎 濕性咳嗽：伴有痰液。

28、 肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、 肺膿腫、 空洞性肺結(jié)核 2、時(shí)間與規(guī)律： 發(fā)作性： 氣管炎，支氣管異物，白日咳，隆突受壓 長期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、 空洞性肺結(jié)核 體位有關(guān)且伴有膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 夜間加重：

29、左心衰竭、肺結(jié)核,3/15/2024,3.音色： 聲 嘶： 聲帶炎、聲帶癌或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。 金屬聲（氣管受壓）：縱隔腫瘤，主動脈瘤， 支氣管肺癌 雞鳴樣咳嗽：會厭和喉部疾患，氣管受壓 低微或無聲：極度衰弱，聲帶麻痹,3/15/2024,4.痰性狀和量： 大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫合并感染。

30、 無痰或痰量少：急性呼吸道炎癥。 顏色及性狀： 粘液痰：慢支 漿液、粉紅色泡沫痰：肺水腫 膿痰：支擴(kuò)，膿腫 （靜置分層： 泡沫，漿液性/漿液膿性，壞死組織) 血性：TB，支擴(kuò)，肺膿腫,3/15/2024,鐵銹色：大葉性肺炎 果醬樣：克雷伯氏桿菌肺炎

31、 巧克力樣：阿米巴肺膿腫 黃綠、翠綠：綠膿桿菌感染 白、粘稠、拉絲、難咳：白色念珠菌 惡臭：厭氧菌,3/15/2024,【伴隨癥狀】1.發(fā)熱：感染2.胸痛：病變波及胸膜均可3.呼吸困難：氣道阻塞或大面積肺受損 ( 喉水腫、腫瘤，COPD，肺TB，胸腔積液，氣胸，肺水腫）,3/15/2024,4.咯血：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等5.杵狀指：慢性缺氧或嚴(yán)重化膿癥、腫瘤

32、 (支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌等)6.哮鳴音：哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、心源性哮喘，氣管支氣管異物、肺癌等致大氣道不完全阻塞。,3/15/2024,【問診要點(diǎn)】1.咳嗽的急慢性、緩急、時(shí)間性、規(guī)律性2.咳嗽的性質(zhì)、程度、音色、影響因素3.痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血4.伴隨癥狀：氣喘、發(fā)熱、胸痛,第5節(jié)咯血（hemoptysis）,咯 血 定 義,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

33、 注 意： 與口腔、鼻、咽部出血鑒別 上消化道出血引起的嘔血鑒別,【病因】1.支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌2. 肺部疾?。?肺結(jié)核、  肺炎球菌肺炎3. 心血管疾?。憾獍戟M窄4.血液系統(tǒng)疾?。?血小板減少性紫癜、血友病5.傳染?。恒^端螺體病、流行性出血熱6.結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎,支氣管擴(kuò)張癥,支 氣 管 肺 癌,肺部疾病： 肺結(jié)核,肺 炎

34、,心血管疾?。?二尖瓣狹窄,,血小板減少性紫癜 白血病血友病再生障礙性貧血,血液?。?病 因 與 機(jī) 制,肺結(jié)核出血機(jī)制： 結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出（痰中帶血） 累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）； 空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂（大咯血）。,病 因 與 機(jī) 制,心血管疾病 小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰 機(jī)制：由于肺淤血造成

35、肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂,【臨床表現(xiàn)】1.年齡：各種疾病的發(fā)生率均與年齡密切相關(guān)， 年青人咯血：肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心二窄 40歲以上：高度警惕肺癌2.咯血量： 24h咯血量500ml或一次100～500ml ------大量咯血 大咯血常見：肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫,3.咯血的顏色和性狀：鮮紅色：

36、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核鐵銹色：大葉性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯氏桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺栓塞,【伴隨癥狀】伴發(fā)熱：支氣管或肺的炎癥、腫瘤、梗塞伴胸痛：病變波及胸膜、大葉性肺炎、肺結(jié)核伴嗆咳：肺癌、支原體肺炎伴膿痰：肺膿腫伴皮膚粘膜出血：傳染病、血液病伴黃疸：鉤體病、大葉性肺炎,【問診要點(diǎn)】1.排除喉以上出血、嘔血2.年齡、病程、咯血量、血顏色、性

37、狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況、與咳嗽咳痰的關(guān)系3.伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難4.全身狀況：是否存在黃疸、出血等,【鑒別診斷】1、嘔血：見表 2、口腔、咽部、鼻部出血,,,咯血與嘔血的鑒別,,1.23歲，男性， 醉酒后，嘔吐1h，伴嘔血2次急診， 擬“上消化道出血”收入消化科，,仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是醉酒后嘔吐時(shí)，咬傷舌頭所致。,2.急診胃鏡：輕度的淺表性胃炎，無明顯的上消化道出血,第6節(jié)胸痛(chest pain)

38、,【病因與發(fā)病機(jī)制】1.胸壁疾?。簬畎捳睢⒎腔撔岳哕浌茄?、 肋間神經(jīng)炎等2.心血管疾病：心絞痛、急性心梗、心肌炎、主動脈瘤、主動夾層等3.呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌等4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食道癌等5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等,各種外傷、炎癥、缺血、腫瘤、神經(jīng)精神性因素,肋間神經(jīng)支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)支配氣管支氣管的迷走神經(jīng)膈神經(jīng),痛覺,感覺神經(jīng)纖維,,,,【臨床

39、表現(xiàn)】(注意其臨床特點(diǎn))1.發(fā)病年齡 2.胸痛部位(疼痛部位及放射部位) 3.胸痛性質(zhì) 4.持續(xù)時(shí)間5.影響疼痛因素(誘因、加重與緩急因素),【伴隨癥狀】1.吞咽困難或咽下疼痛：食道疾??；2.呼吸困難：肺較大范圍病變：氣胸、胸膜炎；3.面色蒼白、大汗、血壓下降： 心梗、主動脈夾層,臨床特點(diǎn),發(fā)病年齡疼痛的部位疼

40、痛的性質(zhì)、強(qiáng)度疼痛的時(shí)限及發(fā)作的時(shí)間 促發(fā)和緩解疼痛的因素,胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn),胸痛固定在病變所在部位；胸廓活動(呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動)時(shí)疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起。,心血管疾病所致胸痛的特點(diǎn),疼痛部位多數(shù)在胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩臂放射。常因體力活動誘發(fā)或加劇，休息后好轉(zhuǎn)或停止。,心絞痛：,部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)在劍突下。放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五指尖。性質(zhì)和特點(diǎn)：壓榨樣疼痛，伴有窒息感持續(xù)

41、時(shí)間：數(shù)分鐘，不超過30分鐘。急性心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長，更劇烈并伴有恐懼、瀕死感。 誘因：運(yùn)動、情緒激動、飽餐、寒冷。緩解：休息、硝酸甘油類藥物。原發(fā)?。焊哐獕?、冠心病。心電圖：心肌缺血。,呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn),常因呼吸、咳嗽加劇；胸壁無壓痛；伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。,縱膈、食道疾病胸痛的特點(diǎn),部位：胸骨后；食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食

42、或吞咽時(shí)加重；反流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。服用抗酸劑和促動力藥如西沙必利可減輕或消失。,【問診要點(diǎn)】1. 發(fā)病年齡、起病緩急； 2.部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、放射痛、誘因、加重/緩解3.伴隨癥狀,第7節(jié)發(fā) 紺（cyanosis）,【定義】血中還原型血紅蛋白(Hb)增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。 但廣義上說：包括由異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫現(xiàn)象。 出現(xiàn)部

43、位：皮膚薄、色素少、毛細(xì)血管豐富的皮膚和粘膜部位。,【發(fā)生機(jī)制】 血中血紅蛋白分： 氧合型Hb---鮮紅色：血氧飽和度； 還原型Hb---暗紅色：血氧未飽和度； 還原HB > 5 g/dl（50 g/L)時(shí)：皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。,小心除外二種情況：1.真性紅細(xì)胞增多癥：即使血中還原Hb濃度正常，但絕對值↑2.嚴(yán)重貧血：即使全部Hb均氧合，也不一定出現(xiàn)紫紺

44、,【病因與臨床表現(xiàn)】 1.血中還原Hb↑⑴中心型紫紺： 特點(diǎn)：①全身性 ②皮膚溫和 ③按摩不消 原因：心、肺疾病所致 分類：① 肺性：各種嚴(yán)重的呼吸道阻塞，肺部、 胸膜、肺血管病 肺通氣或換氣功能↓----肺氧合↓ ②心性混血性：

45、 先心---右左分流（>1/3心輸出量時(shí)）,⑵周圍性紫紺： 特點(diǎn)：①末梢或下垂部位 ②皮膚冰冷 ③按摩加溫退 原因：周圍循環(huán)血流障礙 分類：①瘀血性：體循環(huán)瘀血，氧被攝取過多 （右心衰、局部靜脈病變） ②缺血性：嚴(yán)重周圍組織血流灌注不良

46、 （休克）⑶混合性紫紺：上二者并存，見于：心衰,2.血液中存在異常Hb衍生物：⑴高鐵Hb血癥： 定義：當(dāng)血中高鐵HB > 30 g/L 特點(diǎn)：①急驟出現(xiàn)，暫時(shí)性 ②亞甲籃或大量VitC 靜脈注射可退 原因：藥品、化學(xué)物品（亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯）⑵先天性高鐵Hb血癥：無心肺疾

47、病,⑶硫化Hb血癥：定義：當(dāng)血中硫化Hb> 5 g/L特點(diǎn)：①持續(xù)時(shí)間長（幾個月）②Hb不可恢復(fù) ③血呈籃褐色原因：致高鐵Hb血癥的藥物、化學(xué)物質(zhì) 同時(shí)有便秘或服硫化物（如含硫氨基酸）,【伴隨癥狀】1.伴呼吸困難： 重癥心肺疾病、急性呼吸道梗阻、氣胸2.伴杵狀指： 先心3.伴意識障礙： 某些藥物急性中毒、休克、急性肺部感染,【問診要點(diǎn)】1. 發(fā)病年齡

48、、誘因、起病時(shí)間、緩急 2. 分布及范圍：全身/局部、心肺情況3. 有無伴隨癥狀：杵狀指、意識障礙4.曾否服用藥物、接觸化學(xué)用品、月經(jīng)史,第8節(jié)呼吸困難（dyspnea）,【定義】病人自覺：空氣不足或呼吸費(fèi)力客觀上可見：鼻翼扇動、發(fā)紺、 張口呼吸、 輔助呼吸肌參與呼吸活動， 并有呼吸頻率、深度 或節(jié)律異常。,【病因及臨床表現(xiàn)】

49、1.肺源性呼吸困難：2.心源性呼吸困難：3.中毒性呼吸困難：4.精神神經(jīng)性呼吸困難：5.血液病：,最常見,,空氣（氧）,肺,心,血,,,,定義：呼吸系統(tǒng)疾病→ 通氣換氣功能障礙→ 缺氧和（或）CO2潴留,1.肺源性呼吸困難：,分類： 吸氣性 呼氣性 混合性 特點(diǎn) 吸氣三凹征 呼氣費(fèi)力 吸呼費(fèi)力

50、 吸氣T延長 呼氣T延長 呼吸頻率淺快 伴隨 吸氣干羅音 哮鳴音 呼吸音異常 見于 喉部、氣管 肺氣腫、 重癥肺炎、 大氣道疾患 哮喘 肺纖維化,,,呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙,,缺O(jiān)2和（或）CO2↑,肺性呼吸困難的發(fā)

51、生機(jī)制,,,胸骨上窩,鎖骨上窩,肋間隙,,,,三 凹 征(three depression sign),臨床病例：42歲女性患者，因呼吸困難半個月入院，查體發(fā)現(xiàn)患者存在吸氣延長，吸氣三凹征，伴吸氣金屬聲，應(yīng)高度懷疑患者可能是？a.支氣管炎致小氣道阻塞b.大量胸腔積液致呼吸面積減少 c.喉部或氣管疾患所致,,左心衰竭呼吸困難機(jī)制,,肺淤血 氣體彌散功能↓肺泡張力↑ 刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓

52、 肺活量↓肺循環(huán)壓力↑ 反射性刺激呼吸中樞,心源性呼吸困難(左、右心衰所致),,,,,,有引起左心衰的基礎(chǔ)病因活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位，端坐呼吸）夜間陣發(fā)性呼吸困難,左心衰竭呼吸困難特點(diǎn),,,,夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）,定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。,夜間陣發(fā)性呼吸困難,1.迷走

53、神經(jīng)↑ 冠狀動脈收縮,2.回心血量↑,肺淤血加重,心肌供血↓,心功↓,,,,,,,機(jī)制：,3.小支氣管收縮,肺泡通氣量↓,4.呼吸中樞敏感性↓,,缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng),,右心房和上腔靜脈壓↑ 刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運(yùn)動受限

54、 肺交換面積減少,,,,右心衰竭呼吸困難 (體循環(huán)淤血 ),常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等 機(jī)制:,,,2.心源性呼吸困難：,左心衰竭 右心衰竭原因 肺瘀血,肺泡彈性↓ 體循環(huán)瘀血機(jī)制 肺瘀血,氣體彌散功能↓ 上腔V、右房壓力↑,呼中+ 肺泡張力↑迷走N↑,呼中+ 血氧↓

55、→酸性產(chǎn)物↑,呼中+ 肺泡彈性↓：VC↓VE↓ 瘀血肝大、胸腹水：膈運(yùn)動↓ 肺循環(huán)壓力↑：呼中+特點(diǎn) 活動后加重 活動后加重 端坐呼吸 能平臥 夜間陣發(fā)性呼吸困難

56、 持續(xù)時(shí)間長、感染時(shí)加重見于 高心、冠心、風(fēng)心、心肌病 肺心病,病例1：男性，70歲，反復(fù)咳嗽，咳痰20余年，加重伴雙下肢浮腫1周，患者口唇紫紺，呼吸困難明顯，能平臥。經(jīng)抗感染，解痙，通暢氣道等治療-----呼吸困難好轉(zhuǎn) （肺心，右心衰竭） 病例2：男性，40歲，腎移植術(shù)后，突然夜間端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，即測血壓：260/210 mmHg

57、。即給予利尿，降壓，強(qiáng)心治療-----呼吸困難好轉(zhuǎn)（急性左心衰竭）,,-,,心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 心源性 肺源性 誘因 勞累加重 感染體位 平臥時(shí)加重 無關(guān)常見 夜間出現(xiàn) 多于季節(jié)變化時(shí) 與季節(jié)無關(guān)

58、治療 抗心衰 抗感染,,3.中毒性呼吸困難：,尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒 --------酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞 深大呼吸急性感染 ---------刺激呼吸中樞

59、 呼吸加快某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒 ------抑制呼吸中樞 呼吸緩慢,（Kussmaul呼吸）,機(jī)制: 血中酸性代謝產(chǎn)物↑，刺激頸動脈竇、主動脈體,或直接興奮呼吸中樞.特點(diǎn): 呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病: 尿毒癥、糖尿病酮癥等。,酸中毒性大呼吸,4. 精神神經(jīng)性呼吸困難：

60、顱腦病變(重癥顱腦疾患,如腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤等. ------呼吸節(jié)律改變 、多慢而深 癔病------呼吸頻速且表淺5.血液?。?重度貧血，CO中毒------呼吸慢而深,【伴隨癥狀】1. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支哮、心源性哮喘、大面積肺栓塞等2. 驟然發(fā)生的呼吸困難：急性喉頭水腫、氣管異物、 自發(fā)性氣胸等3. 一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、心包

61、炎等4. 發(fā)熱：肺感染性疾病,5. 咳嗽、咳膿痰：慢支、COPD、肺膿腫等6. 大量漿液性泡沫痰：急性左心衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等7.昏迷：腦血管病變、休克性肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等,【問診要點(diǎn)】1.呼吸困難的誘因、表現(xiàn)： 誘發(fā)情況：勞累、夜間、用力突發(fā) 吸氣性/呼氣性/混合性2.發(fā)病情況：突發(fā)、緩慢發(fā)作性3.與活動、體位的關(guān)系，晝夜變化4.伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等5.既往：

62、病史、藥物/毒物接觸史等,第9節(jié)心悸（palpitation）,【定義】患者自覺心跳或心慌，并伴有心前區(qū)不適感。 心臟搏動強(qiáng)烈，心率增快。,【病因及臨床表現(xiàn)】1.生理性： 劇烈運(yùn)動、精神緊張，飲酒、咖啡后， 應(yīng)用某些藥物2.病理性： 心臟搏動增強(qiáng) 心律失常 神經(jīng)官能癥,,(1)心臟搏動增強(qiáng): ①心室肥大：高心、風(fēng)心、梅毒心、先心、心肌病

63、 ②心輸出量增加的疾?。簢?yán)重貧血、發(fā)熱、甲亢、結(jié)核,,,,(2)心律失常 ①心動過速：竇速、陣發(fā)性心動過速、(快速型)房顫房撲 ②心動過緩：房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、自發(fā)性室性心律 ③心律不齊：早搏、房顫,【診斷】1.  病史2. 體征3. 實(shí)驗(yàn)室檢查,水腫（edema）,【定義】過多的液體在組織間隙內(nèi)積聚?！痉诸悺?1.全身性：全身組織間隙均有液體積聚 局限性：局部組織間隙有液體積

64、聚2.凹陷性：水腫部位按壓后出現(xiàn)凹陷 非凹陷性：水腫部位按壓后無明顯凹陷,【病因】 1.毛細(xì)血管壓升高2.血漿膠體滲透壓降低3.毛細(xì)血管通透性增高4.鈉水潴留5.淋巴回流障礙,【臨床表現(xiàn)】 全身性水腫： 1.心源性： 病因：右心功能不全、心包炎 機(jī)制：靜脈回流受阻，靜脈壓升高 發(fā)生：踝部和腰骶部開始 勞累后明顯，休息后減輕,2.

65、腎源性： 多見: 急性、慢性腎衰 機(jī)理: 鈉水潴留、低蛋白血癥、 膠體滲透壓降低 發(fā)生: 眼瞼和顏面部開始,,,3.肝源性： 多見: 肝功能下降 機(jī)理: 鈉水潴留、低蛋白血癥、 膠體滲透壓降低、門脈高壓 發(fā)生: 雙下肢開始,4.營養(yǎng)性：

66、 營養(yǎng)缺乏、慢性消耗 全身性，發(fā)生較慢5.內(nèi)分泌代謝障礙,局限性水腫：機(jī)理：局部靜脈、淋巴回流受阻、 毛細(xì)血管通透性增加可見：上腔靜脈綜合癥 血管神經(jīng)性水腫 局限性粘液水腫,有效循環(huán)血量?,腎血流量?,繼發(fā)性醛固酮?,腎小管重吸收鈉?,鈉、水潴留,靜脈壓?,水 腫,,,,,,,伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、

67、靜脈壓升高,,水腫部位,水腫程度,特點(diǎn)：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位 2、呈對稱性、凹陷性 3、顏面部一般不水腫,全身性水腫——心源性,大量蛋白尿,低蛋白血癥,鈉、水潴留,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,,,特點(diǎn)：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。伴隨癥狀：低蛋白血癥、 高脂血癥、 尿液改變 、 高血壓、 腎功能減退,球管失衡,,,腎實(shí)質(zhì)缺血,,醛固酮增加,,,全身性水腫——腎源性,肝臟合成減少,低蛋