賁門癌的教學(xué)疾病查房

1、胃賁門癌的教學(xué)疾病查房,人員：張佳偉、梅陽陽、周蕾、張 霞、 吳禮淑,查房目標(biāo),了解胃癌的病因、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)等熟悉胃癌病人術(shù)后并發(fā)癥的觀察防治掌握胃癌的護(hù)理及健康指導(dǎo)熟悉胸腔閉式引流管及腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理掌握深靜脈置管的護(hù)理,概念,胃癌是位于上皮的惡性腫物，發(fā)病率在男性腫瘤中經(jīng)次于肺癌，占第二位，在女性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，死亡率為25.23/10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯

2、高于女性，男女比例約為2：1.,病因,1.地域環(huán)境及飲食生活因素；2.幽門螺旋桿菌感染；3.癌前病變和癌前狀態(tài)；4.遺傳因素。,轉(zhuǎn)移途徑,1.直接侵潤：賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。2.淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌可有淋巴轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移高達(dá)70%左右。3.血行轉(zhuǎn)移：最常見轉(zhuǎn)移至肝，其他為肺、胰、腎、骨骼等處。4.腹腔種植：當(dāng)胃癌組織浸潤穿透漿膜后，癌細(xì)胞可脫落種植腹膜和臟器表面形成

3、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。,臨床表現(xiàn),1.癥狀早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛，食欲不振，嘔吐，乏力，消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其得胃癌有其特殊表現(xiàn)，腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便。2.體征：約90%病人有胃癌擴(kuò)散的表現(xiàn)，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，黃疸，腹水，腹部包塊，直腸前凹捫及腫塊等；晚期胃癌病人可出現(xiàn)消瘦，貧血營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。,確診胃癌的檢查,實(shí)驗(yàn)

4、室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查： 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷浸潤型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段,病史,一般資料：患者，李正茂，男，69歲，外科748床，住院號(hào)42271，已婚，漢族。主訴：吞咽梗阻感伴納差3月余。現(xiàn)病史：患者3月前開始

5、出現(xiàn)進(jìn)食吞咽梗阻感，伴胃納差，食欲減退，有反酸，伴胸骨后有燒心感，無黑便，無腹脹腹痛，無肛門停止排氣排便。10天前至我院門診，查胃鏡示：食管Ca？，病理報(bào)告示：“賁門”腺癌。為進(jìn)一步治療而收住。,,體格檢查： 體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：142/74mmHg，體重：45kg。查體：神志清楚，消瘦貌，口齒欠清。左鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，雙肺聽診呼吸音稍粗，腹稍脹，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動(dòng)波，中上

6、腹存有壓痛，無反跳痛。肝臟脾臟肋下未觸及，全腹未觸及明顯包塊，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/每分。雙下肢無浮腫。輔助檢查：2011-12-02 本院，胃鏡：食管Ca？ 2011-12-05 本院，病例報(bào)告：“賁門”腺癌,,既往史：舌潰瘍行舌體部分切除術(shù)后3年個(gè)人史：無吸煙、偶有飲酒習(xí)慣。家族史：否認(rèn)家族遺傳史。社會(huì)支持系統(tǒng)：家人關(guān)心，經(jīng)濟(jì)狀況良好。,輔助檢查,2011-12-13 1.癌胚抗原：57.9ng/m

7、l，BNT： 273pg/ml，總蛋白：55.6g/l，白蛋白：24.0g/l，RBC：3.3*10^12/l,HB：86g/l 2.心超示：兩房偏大，主動(dòng)脈瓣退變，二尖瓣輕微反流，左室舒張功能減低。2011-12-15 CT示：胃底及賁門占位,術(shù)前治療,2011-12-12 17：00外護(hù)二級(jí)、半流、保護(hù)胃黏膜及潤腸通便等治療，完善各項(xiàng)輔助檢查。2011-12-15 08:40 于靜脈營養(yǎng)對(duì)癥治療。2011

8、-12-26 08：30醫(yī)囑定明上午行賁門Ca根治術(shù)，于完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：麻會(huì)、皮潔、術(shù)前禁食水、留置導(dǎo)尿、清潔灌腸、備濃縮紅細(xì)胞、留置胃管等。,術(shù)后病情及治療,2011-12-27 14：15在全麻+連硬麻醉下行賁門癌根治術(shù)，術(shù)后診斷：賁門食管癌，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。入科時(shí)患者神志清，精神軟，呼吸平順，留置胃管一條，持續(xù)胃腸減壓中，引流出血性液，空腸營養(yǎng)管一條，在位，右頸內(nèi)深靜脈置管一條，左側(cè)胸腔閉式引流管一條，水柱波動(dòng)明顯，留置導(dǎo)尿管

9、暢，尿色黃，質(zhì)清。醫(yī)囑予：ICU常規(guī)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理，吸氧3L/min，暫禁食，病重通知，測(cè)血糖q4h，氣墊床，鼻胃管、空腸管留置護(hù)理，胃腸減壓，深靜脈（右頸內(nèi)）留置護(hù)理，留置導(dǎo)尿管護(hù)理，胸腔閉式引流護(hù)理，腹帶固定，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。于抗感染對(duì)癥支持治療。,術(shù)后病情及治療,2011-12-29-9:40患者由ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。予外護(hù)一級(jí)，禁食，胃腸減壓，心電監(jiān)護(hù)，胸腔閉式引流，靜脈營養(yǎng)，抗感染對(duì)癥支持治療。2011-1

10、2-30改外護(hù)二級(jí)，停心電監(jiān)護(hù)。2011-12-31醫(yī)囑予停胃腸減壓管、停留置導(dǎo)尿管。,術(shù)后病情及治療,2012-1-2醫(yī)囑予改流質(zhì)飲食。2012-1-3停靜脈營養(yǎng)。2012-1-5醫(yī)囑予改半流，停空腸營養(yǎng)管。2012-1-6醫(yī)囑停胸腔閉式引流管,現(xiàn)在患者情況,現(xiàn)患者精神可，呼吸平順，訴無腹痛腹脹，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，深靜脈置管在位，左胸部敷料干燥， 切口愈合佳。舌紅，苔膩，脈弦，胃納呆，小便調(diào)，大便未解，夜眠欠

11、安。病理報(bào)告示：1.胃中分化腺癌（隆起型），癌細(xì)胞浸潤胃壁深肌層；2.手術(shù)下切端胃粘膜組織部分腺體輕度不典型增生；3.手術(shù)上切端無癌細(xì)胞侵犯；4.胃小彎淋巴結(jié)無癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移（0/4）5.胃大彎未觸及明顯淋巴結(jié)。胸部CT示兩肺葉感染伴兩胸腔少量積液。左側(cè)胸腔液氣胸、肺組織壓縮約20%左右，為術(shù)后改變2012-1-4白蛋白示32.3g/l.,,,查看病人,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P1焦慮:與高齡、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后不佳、死亡威脅有關(guān)介紹病區(qū)環(huán)境

12、、消除患者對(duì)醫(yī)院的特殊場(chǎng)所和特殊氣氛向患者講解同類疾病病人預(yù)后的信息，提高患者對(duì)疾病恢復(fù)的信心動(dòng)用家庭支持系統(tǒng)，使患者安心住院治療對(duì)病人要和藹可親、沉著穩(wěn)定，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)放松，深呼吸來緩解緊張心理。,P2疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),正確宣教：正確的對(duì)待病人進(jìn)行手術(shù)宣教，耐心的給與病人精神支柱增強(qiáng)病人的自信心，密切觀查病人的情緒狀態(tài)，多給他們一些傾訴的時(shí)間或時(shí)而分散病人對(duì)手術(shù)的注意力指導(dǎo)患者保持切口敷料，若有滲血、潮濕等及時(shí)更換觀察疼

13、痛性質(zhì)，腹肌緊張的程度，以正確的評(píng)估可協(xié)助病人取半臥位或斜坡臥位，可減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛正確使用胸帶，遵醫(yī)囑使用抗生素，必要時(shí)使用止痛劑指導(dǎo)病人有節(jié)律地深呼吸，達(dá)到放松的減輕疼痛的作用，保持胸腔閉式引流管的通暢按醫(yī)囑予藥物止痛，如鎮(zhèn)痛泵。,P3體液不足:與術(shù)中失血、失液、術(shù)后各引流管失液及禁食有關(guān),建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充，補(bǔ)充白蛋白評(píng)估記錄病人皮膚彈性及粘膜情況記錄生命體征變化，注意有無低血容量的

14、表現(xiàn)；遵醫(yī)囑給予止血藥及輸血，若出血量較多，及時(shí)通知醫(yī)生；及時(shí)觀察病人尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，定期檢測(cè)電解質(zhì)及血紅蛋白，注意患者的主訴評(píng)估記錄引流液、尿液的色、量。,P4活動(dòng)無耐力:與疼痛、術(shù)后乏力及各引流管牽制有關(guān),給予患者晨晚間護(hù)理；協(xié)助患者生活護(hù)理；給予患者基礎(chǔ)護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，促進(jìn)患者舒適妥善固定各引流管。遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。將常用物品按方便病人的原則定位放置，呼叫器放置在病人伸手可及之處以便有急事時(shí)

15、呼叫。,P5營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量,1.按醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持正常體液平衡。2.觀察面色、皮膚狀況，監(jiān)測(cè)HB 、白蛋白的值。3.PTN輸注。4.可進(jìn)食后宜選擇高熱量，高蛋白，維生素豐富低渣飲食。,P6 清理呼吸道能力下降：,1.評(píng)估記錄痰的顏色、粘稠度、量和氣味2.予半臥位，鼓勵(lì)病人有效咳嗽，深呼吸可用手按住傷口，以免切口裂開。3.評(píng)估記錄用氧的效果。4.必要時(shí)與醫(yī)師協(xié)商給予吸痰、霧化吸入,P7舒適的改變：,1.回房

16、時(shí)協(xié)助病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢2.妥善固定各引流管3.制造安靜環(huán)境，讓其充分得到休息；4.臥床期間協(xié)助生活上護(hù)理，洗漱，飲食及個(gè)人衛(wèi)生，翻身拍背。保持皮膚及床單位整潔，及時(shí)更換污染的敷料被褥及床單位5.做好晨間晚間護(hù)理。,P8知識(shí)缺乏：,評(píng)估患者及家屬的文化程度以及對(duì)疾病知識(shí)的渴求欲望；及時(shí)給予患者及家屬相關(guān)知識(shí)的教育，對(duì)于疑難問題處要耐心詳細(xì)解釋，并能夠做到示范，如記錄引流量、翻身拍背等；向患者講解疾病相關(guān)

17、知識(shí)，提高患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心講解各引流管道的作用及注意事項(xiàng)，盡量使用通俗易懂的語言，使易于接受；向患者及家屬講解正確的飲食知識(shí)，并幫助建立正確的飲食習(xí)慣發(fā)放相關(guān)資料，可供自學(xué)。,P9潛在并發(fā)癥:,術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確檢測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征并記錄；觀察患者胃腸減壓管引流液的顏色、性狀及量，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；遵醫(yī)囑給予止血藥，并采取合適體位觀察肛門排氣的情況；觀察進(jìn)食后有無腹部不適的情況

18、。潛在并發(fā)癥：感染 定期更換切口敷料，保持切口敷料干凈清潔。合理應(yīng)用抗菌藥，注意觀察手術(shù)切口情況。,現(xiàn)存的護(hù)理問題,討論與分析,飲食護(hù)理,①飲食指導(dǎo)：禁食期間應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng), 維持水、電解質(zhì)平衡, 必要時(shí)給予血漿、全血, 以改善患者的營養(yǎng)狀況, 促進(jìn)切口愈合。一般在術(shù)后48 ～72 h 腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常, 開始排氣或排便, 可拔除胃管。拔管后當(dāng)日給予少量飲水，每次4~5湯匙，2小時(shí)一次第2天進(jìn)半量流質(zhì), 每次50 ～80 ml

19、。第3天給全量流質(zhì)，每次100~150ml，每日6~7餐，飲食原則為：食物無刺激性，呈液性，少食多餐，每2~3小時(shí)進(jìn)食一次，宜選不產(chǎn)氣，不過甜的食物，如雞蛋湯，米湯.菜湯.藕粉等，餐后宜平臥20~30分鐘；進(jìn)食后無不適。 第4天可進(jìn)半流質(zhì), 以稀飯為佳。若術(shù)后恢復(fù)正常，術(shù)后兩周后可進(jìn)食低脂半流飲食，如稀飯.面條.混沌等，每日5~6餐，飲食原則：呈半流質(zhì)狀，其蛋白質(zhì)含量達(dá)到正常需要量，纖維含量極少，少量多餐。一般需要6個(gè)月到一年才能

20、恢復(fù)到正常的3餐飲食。,生活護(hù)理,做好基礎(chǔ)護(hù)理：每日兩次口腔護(hù)理、保持會(huì)陰清潔; 鼓勵(lì)患者深呼吸, 協(xié)助患者叩背, 指導(dǎo)有效的咳嗽、排痰, 預(yù)防肺部感染; 保持床鋪清潔、干燥、平整, 協(xié)助患者每2小時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,①術(shù)后胃出血：手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)從胃管中可引流出100～300ml暗紅或咖啡色胃液，屬手術(shù)后正?，F(xiàn)象。如果胃管內(nèi)流出鮮血每小時(shí)100ml以上，甚至嘔血或黑便，持續(xù)不止，趨向休克的情況，多屬吻合口活

21、動(dòng)性出血，應(yīng)密切觀察出血量及病人生命體征變化，多數(shù)病人給予止血藥、抗酸藥、輸鮮血等保守治療而出血停止，少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止，需要再次手術(shù)止血。②十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后3～6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛，腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀，酷似潰瘍急性穿孔，需立即進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后妥善固定引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引保持通暢，觀察記錄引流的性狀、顏色和量。糾正水、電解質(zhì)失衡，抗感染、胃腸外全營養(yǎng)支持。用氧化鋅軟膏保護(hù)引流處皮

22、膚。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,③胃腸吻合口破裂或瘺：少見，多發(fā)生在術(shù)后5～7天，大多由于縫合不良，吻合口處張力過大、低蛋白血癥、組織水腫等原因所致。一旦發(fā)生常引起嚴(yán)重的腹膜炎，必須立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)；若周圍組織已發(fā)生粘連，則形成局部膿腫和外瘺，應(yīng)給予膿腫外引流，并加強(qiáng)胃腸減壓，加強(qiáng)營養(yǎng)和支持療法，促進(jìn)吻合口瘺自愈，必要時(shí)再次手術(shù)。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,④術(shù)后梗阻：術(shù)后梗阻按照梗阻部位可分為輸入段、吻合口及輸出段梗阻，表現(xiàn)為大量嘔吐，不能禁食。

23、 輸入段梗阻：急性、完全性輸入段梗阻屬于閉袢性腸梗阻，典型癥狀為突發(fā)劇烈疼痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，量較少，上腹部偏右有壓痛及可疑包塊，病人全身情況差，應(yīng)立即手術(shù)處理。慢性、不完全性輸入段梗阻則表現(xiàn)在進(jìn)食后15～30分鐘，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐，含膽汁，嘔吐后癥狀緩解，亦需早期手術(shù)治療。 吻合口梗阻：主要表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐，通常需手術(shù)治療。 輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物、膽汁等，X線及鋇餐檢查可確定梗

24、阻部位，如不能自行緩解需行手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,⑤傾倒綜合癥及低血糖綜合癥：傾倒綜合癥一般表現(xiàn)為進(jìn)食、特別是進(jìn)食甜的流質(zhì)后10～20分鐘后，病人出現(xiàn)劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐，甚至虛脫，并伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹瀉等。其原因是胃大部切除后喪失了幽門括約肌的約束作用，食物過快排入上段空腸，未經(jīng)胃腸液充分混合、稀釋而呈高滲狀態(tài)，將大量細(xì)胞外液吸入腸腔，循環(huán)血量驟減所致；也與腸腔突然膨脹，釋放5－羥色胺，刺激腸蠕動(dòng)劇增等有

25、關(guān)。應(yīng)做好健康宣教，告誡病人少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免過甜及過熱的流質(zhì)，進(jìn)餐后平臥10～20分鐘。低血糖綜合癥多發(fā)生在進(jìn)食后2～4小時(shí)，表現(xiàn)為心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，也可導(dǎo)致虛脫，與食物一過性刺激胰島素大量分泌有關(guān)，應(yīng)做好飲食指導(dǎo)，少量多餐進(jìn)行預(yù)防。,胸腔閉式引流的護(hù)理,(1)注意避免引流管折疊，扭曲，以保證引流管通暢。隨時(shí)注意引流管有無堵塞，液平面是否隨呼吸上下波動(dòng)的。(2)水封瓶玻璃管水柱是隨呼吸上下波動(dòng)的，正常水柱上下

26、波動(dòng)約4-6cm。水柱波動(dòng)表示胸腔壓力的高低，并指示引流管是否通暢，應(yīng)經(jīng)常予以注意。臺(tái)水柱隨呼吸無波動(dòng)，有兩種情況：一是引流管被血塊堵塞或引流管被壓迫、扭曲，失去引流作用，所以術(shù)后初期要經(jīng)常被擠壓引流管；二是肺膨脹良好，已無殘腔，此為正常現(xiàn)象。在吸氣時(shí)若水柱明顯升高，波動(dòng)范圍過大，則提示有氣道阻塞，肺表面或支氣管殘段有漏氣或肺膨脹不全，肺不張等，應(yīng)立即告訴醫(yī)師做及時(shí)處理。,胸腔閉式引流的護(hù)理,(3)胸管與水封瓶之間引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封

27、，固定牢固，切勿漏氣。這避免空氣進(jìn)入胸膜腔，水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下3-4cm保持直立位。胸腔閉式引流管周圍要用油紗條嚴(yán)密包蓋。如水封瓶被打破或更換時(shí)，必須確切鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。(4)水封瓶位置：水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。(5)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流裝置無菌。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。按常規(guī)定時(shí)更換引流瓶。更換時(shí)嚴(yán)格

28、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,胸腔閉式引流的護(hù)理,6.準(zhǔn)確的記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。7.拔管指征：（1）置管引流48-72小時(shí)后，觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺，24小時(shí)引流液量少于50ml，胸部x線攝片時(shí)肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時(shí)，考慮拔管。氣胸還珠引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰，夾管24小時(shí)以上無氣急者。（2）拔管后注意事項(xiàng)：A.拔管后不要讓患者馬上下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流管口處進(jìn)入胸腔引起張力性氣胸。

29、B.觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流孔密蓋情況，是否繼續(xù)滲液。有些患者拔管2天后仍有胸液從引流口漏出，應(yīng)立即更換敷料并作相應(yīng)處理。,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,1.預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管。取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量：在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間（每間隔4小時(shí)）抽吸并評(píng)估胃內(nèi)殘留量，若殘留量每次大于100~150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注。加強(qiáng)觀察：若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類

30、似營養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并致誤吸的可能。,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,2.避免粘膜和皮膚的損傷 每天用油膏涂試鼻腔粘膜，起潤滑作用；對(duì)胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔。,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,3.維持病人正常的排便形態(tài)控制營養(yǎng)液的濃度：從低濃度開始滴注營養(yǎng)液?？刂戚斪⒘亢退俣龋簭纳倭块_始，250~500ml/d，在5~7天內(nèi)逐漸達(dá)到全量。輸注速度一20ml/d起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100~120ml/d。

31、保持營養(yǎng)液的適宜滴注速度：以接近正常體溫為宜。用藥護(hù)理：對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑先輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；保持調(diào)配容器的清潔、無菌；懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時(shí)間小于6~8小時(shí)；每天更換輸液皮條、袋或瓶。,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥吸入性肺炎：原因：①胃排空遲緩；②喂養(yǎng)管移位；③體位不當(dāng)，營養(yǎng)液反流；④咳嗽和嘔吐反射受損；⑤精神障礙；⑥應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及

32、神經(jīng)肌肉阻滯劑。急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液者。加強(qiáng)觀察：注意觀察病人有無腹部癥狀。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,5. 定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。為避免喂養(yǎng)管阻塞，于輸注營養(yǎng)液前、后及連續(xù)管飼過程中每間隔4小時(shí)及特殊用藥前后，都應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。,深靜脈置管術(shù)后護(hù)理,1  固定與消毒  用無菌透明貼膜或用BD無菌

33、貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動(dòng)感到便利，同時(shí)要避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，無菌敷料隔日更換一次，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染立即更換，同時(shí)用碘伏或75％酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，要注意局部保護(hù)。2  預(yù)防氣栓  空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸

34、液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。因此，一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。,深靜脈置管的護(hù)理,3  導(dǎo)管的護(hù)理  對(duì)靜脈輸液管道，24 h要更換，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有否扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無皮下水腫、疼痛。對(duì)接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或脫

35、落，立即去除，嚴(yán)格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。對(duì)接頭處的各項(xiàng)操作如進(jìn)行輸液、給藥及輸液泵銜接操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。對(duì)輸注靜脈高營養(yǎng)液患者，輸液過程中，加強(qiáng)巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。4  治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時(shí)，先消毒局部皮膚，拔出導(dǎo)管，再消毒局部，用無菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)約5 min，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護(hù)局部，防止感染，必要時(shí)剪下導(dǎo)管末

36、端送檢。,出院指導(dǎo),①幫助病人樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心和決心，保持積極、良好的情緒。在病人住院期間，有計(jì)劃地向病人介紹胃癌的相關(guān)知識(shí)，包括診斷、病程、治療、預(yù)后等知識(shí)，并通過康復(fù)病人的實(shí)例告訴病人早期診斷、及時(shí)治療可明顯緩解癥狀，控制疾病發(fā)展，同時(shí)與家屬及親友共同努力，關(guān)愛、支持病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。與病人商討并嘗試，選擇并教會(huì)病人調(diào)節(jié)情緒的方法，鼓勵(lì)病人保持積極、良好的情緒。②指導(dǎo)病人制定康復(fù)計(jì)劃，尤其是飲食計(jì)劃。向病

37、人解釋胃部疾病的發(fā)展進(jìn)程和治療方法，使其理解胃腸道的改變和適應(yīng)需要的過程，在3個(gè)月內(nèi)采取正確的治療飲食和方法，少量、多餐，避免并發(fā)癥；在1年后逐漸適應(yīng)，并根據(jù)康復(fù)情況恢復(fù)到正常飲食。幫助病人了解這一過程，并執(zhí)行促進(jìn)康復(fù)的飲食計(jì)劃，同時(shí)觀察適應(yīng)情況，不斷調(diào)整，早日達(dá)到康復(fù)狀態(tài)。③指導(dǎo)病人戒除煙酒、勞逸結(jié)合，避免刺激胃腸道的食物，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。④指導(dǎo)病人正確服藥，緩解不適癥狀，教會(huì)病人預(yù)防和處理并發(fā)癥的方法，提高生活質(zhì)量。

38、⑤囑病人定期門診隨訪，若有不適及時(shí)就診,胃切除手術(shù)后的家庭護(hù)理,保持心情舒暢，適量運(yùn)動(dòng)，避免勞累及受涼。飲食定量.適量.宜清淡飲食.避免生.冷.硬.辛辣.酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食脹氣.過甜及油膩食物，食后臥床0.5-1小時(shí)可預(yù)防傾倒綜合癥….少量多餐飲食上要注意以下11條原則：少吃油炸食物，因?yàn)檫@類食物不容易消化，會(huì)加重消化道的負(fù)擔(dān)，多吃會(huì)引起消化不良，還會(huì)使血脂增高，對(duì)健康不利。少吃腌制食物，這些食物中含有較多

39、的鹽分及某些可致癌，不宜多吃。少吃生冷食物和刺激性的食物，生冷刺激性強(qiáng)的食物對(duì)消化道黏膜具有較強(qiáng)的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥。 有規(guī)律的進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化。,規(guī)律飲食：研究表明,，,胃切除手術(shù)后的家庭護(hù)理,定時(shí)定量：要做到每餐適量適度，每日三餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不延安精神肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過饑過餓。溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。細(xì)嚼慢咽

40、：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼，次數(shù)越多，隨之分泌的唾液也越多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前一小時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化。注意防寒：胃部受涼后會(huì)使胃的功能受損，故要注意胃部保暖，不要受寒。避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓俏覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低，而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒，胡椒等辛辣食物。補(bǔ)充維生素C：維生素C對(duì)胃有保護(hù)作用，