血友病治療相關的輸血及血液制品介紹

1、血友病治療相關的輸血及血液制品介紹,,內(nèi)容提要,參與凝血的凝血因子,Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ,Ⅲ（組織因子）、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ,Ⅰ(纖維蛋白原) Ⅱ(凝血酶原）,Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ 、vWF,血 友 病,血友病A缺乏FⅧ 約占85%,血友病的治療,目前常用的治療方法為替代治療。所謂替代治療，就是補充血友病患者所缺乏相應的凝血因子。,當前國際上血友病治療手段,由血漿中提取,采用基因重組技術制備,,,,,,,中國現(xiàn)有的血友病治療手段,2007年

2、,血漿冷沉淀pd凝血因子重組凝血因子HIV, HBV, HCVPVB19，HAVCJD, vCJD,,,,,,,,2008年山東省因子供應量,2009年山東省人口9千4百萬 （摘要）,血友病治療凝血因子制品,因子Ⅷ濃縮劑（AHG）因子IX濃縮劑重組因子Ⅷ（rFⅧ ）凝血酶原復合物（PCC）活化的凝血酶原復合物（APCC)重組活化因子Ⅶ(rFⅦa)

3、冷沉淀（Cryoprecipitate）新鮮冰凍血漿（FFP）動物的FⅧ制劑,①、因子Ⅷ濃縮劑（AHG）,由新鮮血漿分離純化而得，含F(xiàn)Ⅷ約15-40u/ml。國內(nèi)已經(jīng)能夠制備中純度產(chǎn)品，但目前緊缺適用范圍：血友病A的各種出血、各種手術、 預防出血伴有抑制物產(chǎn)生血友病A獲得性血友病A血管性血友?。╒WD）其他缺乏FVIII疾?。篋IC,②、因子IX濃縮劑,由新鮮血漿分離純化而得

4、，含因子IX，國內(nèi)尚無該制品。應用范圍：血友病B產(chǎn)生抑制物的血友病B血友病B手術DIC肝病/肝移植,③、重組人凝血因子Ⅷ,由基因重組工程技術所得rFⅧ活性>4000u/mg蛋白應用范圍：同凝血因子Ⅷ濃縮劑國內(nèi)已有進口產(chǎn)品，價格昂貴,分離FⅧ的基因,將DNA插入質(zhì)粒載體內(nèi),BHK細胞的轉染,F Ⅷ合成,純化,配制和凍干,③、重組人凝血因子生產(chǎn)過程,,,,,,重組人凝血因子Ⅸ,由基因重組工程技術所得應用范圍：同凝血

5、因子Ⅸ濃縮劑國內(nèi)沒有進口產(chǎn)品，價格昂貴,④、凝血酶原復合物（PCC）,由新鮮血漿分離純化而得內(nèi)含：FII、FVII、FIX、FX四個因子使用時有導致血栓的危險性，尤其在與抗纖溶藥合用時國內(nèi)已能制備，但目前緊缺,應用范圍：因子FII、FVII、FIX、FX單一或聯(lián)合缺乏血友病B嚴重肝病/肝移植VK缺乏癥：華法林過量、阻塞性黃疸、 新生兒出血、消化不良/腸道滅菌綜合征DIC因子Ⅷ抑制物產(chǎn)生的血友病A，但效果有限,④、凝

6、血酶原復合物（PCC）,血漿來源,國內(nèi)尚無該產(chǎn)品應用范圍：用于產(chǎn)生抑制物的血友病A出血的治療，有效率達40%-60%。如使用3-4次后無效，則不應再用。副作用：血栓發(fā)生率為1%-2%，反復大量使用時，在肝臟病，抗凝血酶缺乏時易發(fā)生。 國內(nèi)沒有進口產(chǎn)品，價格昂貴,⑤、活化的凝血酶原復合物 (APCC),⑥、重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa),基因重組工程技術制備而得國內(nèi)已有進口制品，但價格昂貴有

7、血栓發(fā)生的可能,應用范圍：有抑制物血友病A/B的出血外科手術難以控制的出血3. 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血4. 創(chuàng)傷出血5. 上消化道出血6. 血小板重度減少或功能異常出血7. 產(chǎn)科大出血8. 抗凝藥和溶栓藥過量出血,⑥、重組活化因子Ⅶ制品(rFⅦa),⑦、冷沉淀（Cryoprecipitate）,是新鮮冰凍血漿在2 -4?C下解凍后的白色絮狀沉淀物，內(nèi)含F(xiàn)Ⅷ、 vWF、Fg、FXⅢ和FN等血漿因子因未經(jīng)病毒滅

8、活處理，故有輸血傳染病的風險。應用范圍：血友病A在無因子Ⅷ濃縮劑時使用VWD：首選制品Fg缺乏：含150-200mg/袋冷沉淀（80u）FXⅢ缺乏：首選制品FN缺乏,⑧、新鮮冰凍血漿（FFP）,除血小板外含有所有凝血因子，但部分有衰減國內(nèi)部分血液中心進行亞甲藍血漿病毒滅活目前國內(nèi)緊缺應用范圍：1.單個凝血因子缺乏出血 6.治療性血漿置換2.肝病凝血障礙出血 7

9、.口服抗凝藥和溶栓藥過量出血 3.大量輸血所致凝血障礙出血 8.大面積燒傷4.抗凝血酶缺乏癥 9.DIC5.TTP/HUS 10.需要補充膠體血容量,⑨、動物的FⅧ制劑,豬FⅧ濃縮物（Hyate-C, pFⅧ），豬與人FⅧ結構有高度同源性，可在人體內(nèi)起止血作用。且不易與人FⅧ抗體發(fā)生交叉反應。國外作為獲得性FⅧ抗體

10、治療的首選，適用高反應型抑制物且嚴重出血患者的治療。國內(nèi)尚無供應 副作用：輕度發(fā)熱，皮疹，血小板減少。約30%產(chǎn)生抗豬FⅧ抗體,重組動物凝血酶重組動物凝血因子Ⅷ長效重組人凝血因子Ⅷ口服重組人凝血因子Ⅷ凝血因子生物仿制藥物,目前國外正在研究開發(fā)的凝血因子,凝血因子的使用,因子Ⅷ濃縮劑（AHG）——血友病A首選制品,劑量,,,公式,方法,因子IX濃縮劑——血友病B首選制品,,,,劑量,靜注1u/kg可提高FIX水平達1%,,,

11、,公式,患者體重（kg）×欲達FIX水平例如：50kg ×40(欲達FIX水平，%)=2000u,,,,方法,每18-24h一次或連續(xù)靜脈輸注,凝血酶原復合物（PCC）——血友病B次選制品 國內(nèi)目前為首選制品,,,,內(nèi)含,FII 、FⅦ、 FIX、 FX、四個凝血因子,,,,劑量方法,同因子IX濃縮劑,,,,副作用,有導致血栓形成的危險性，尤其在與抗纖溶劑合用時，血尿的患者注意,FFP ——血

12、友病A/B次選制品,,,,劑量,一般為15-20ml/kg，且難使FⅧ/FIX水平達25%1ml=1uFⅧ/FIX,,,,公式,例如：50kg患者，用量為：50×（15-20）=750-1000ml,,,,注意,負荷過重！,重組活化因子Ⅶ制品（rFⅦa）,,,,作用,主要用于血友病A/B重度出血或伴有抑制物的患者,,,,用量,80~90ug/kg?次，每2~3h一次，連用2~3次,,,,副作用,偶有報道，可致血栓形成,,,

13、,,輸注制品常見的并發(fā)癥,過敏反應：嚴重者需緊急處理；多次輸注FⅧ/ FⅨ制品，可產(chǎn)生FⅧ/ FⅨ抑制物；凝血因子制品，特別是PCC在合用抗纖溶藥時可增加血栓形成的發(fā)生率；輸注大劑量新鮮冷凍血漿，可增加心臟負荷，導致心力衰竭；輸注大劑量凝血因子制品會導致凝血失衡，發(fā)生輸血凝血病,血液制品的安全性,對安全的需求促使血友病治療手段不斷進步,年份 產(chǎn)品 安全措施

14、 不良反應,1840 全血,1911 血漿,1959~1963 冷沉淀 肝炎,1966 八因子濃縮劑 肝炎,1970s

15、 中、高純 AHF HBV、NANBH、CMV,1980~1985 中、高純 AHF 50%~80% HIV(+),1982~1983 中、高純 AHF 加熱,歷 史 沿 革,年份 產(chǎn)品 安全措施

16、不良反應,1985 中、高純 AHF HIV/HBV檢測 + 加熱 HIV（-）,1987 中、高純 AHF SD,1990 高純 AHF HCV檢測,1995 高純 AHF SD HA

17、V（+）,1993-1995 高純 AHF SD+Heat HIV/HBV/HCV/HAV (-),1993~1994 rAHF 抗體升高 ALB穩(wěn)定劑,1999

18、 rAHF Sucrose 穩(wěn)定劑,歷 史 沿 革,輸血傳播疾病與病原體,每一次病毒的爆發(fā)事件總在人們的意料之外1-7,AVERT. The history of AIDS 1981-1986. http://www.avert.org/his81_86.htm. Accessed October 16, 2008. The parvovirus: t

19、he smallest of them all. http://www.stanford.edu/group/virus/1999/vtsai. Accessed October 16, 2008. BBC. BSE inquiry—the final stage. Chronology of events. http://news.bbc.co.uk/hi/ english/static/specialreport/1999/06/

20、99/bse_inquiry/default.stm. Accessed October 16, 2008. General Accounting Office. West Nile virus outbreak—lessons for public health preparedness. http://www.gao.gov/new.items/he00180.pdf. WebMD. SARS: timeline of an o

21、utbreak. http://my.webmd.com/content/article/63/72068.htm. Accessed October 16, 2008. World Health Organization. Avian influenza—fact sheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/. Accessed Octobe

22、r 16, 2008.http://www.cdc.gov/H1n1flu/images.htm,血液實驗室檢測始終面臨的挑戰(zhàn),不斷出現(xiàn)的新的可經(jīng)輸血傳播的病原體：HEV、HPV、HHV、瘋牛病病原、新尼羅河病毒、 SARS-CoV、禽流感病毒、甲型H1N1流感等檢測方法的局限性：測定下限、測定方法簡便和測定效能的矛盾、病毒的變異、包被抗原的組成和用量等“窗口期”：HBV ~56天HCV ~82天HIV ~22天,為減少“

23、窗口期”風險發(fā)展了核酸血液篩查（NAT/PCR）,1982年 報道首例輸血相關艾滋病1983年 開始質(zhì)疑艾滋病患者，暫緩獻血1984年 確定艾滋病病原體1985年 第一個人類免疫缺陷病毒（HIV） 篩查測試1989年 開始進行人類淋巴病毒（HTLV-1）篩查1990年 第一個丙型肝炎病毒（HCV）特異測試推出1991年 推行乙肝核心抗體（Anti HBc）測試1992年 開始

24、HIV-1,2 抗體檢測，第二代HCV測試推出1994年 第三代HCV測試推出1995年 瘋牛病患者暫緩獻血1996年 FDA批準HIV p24 抗原測試1998年 HTLV-2 抗體測試推出2000年 HCV、HIV核酸篩查進入FDA新藥臨床評估階2002年 FDA 批準HCV、HIV核酸檢測用于血液篩查,隨著核酸血液篩查（NAT/PCR）的開展,“窗口期”縮短HBV 56

25、天至33天HCV 82天至12天HIV 22天至11天,血液檢測不能完全避免病毒危害,1.病毒標志物在方法學上的局限性2.檢測病毒種類的局限性3.新病毒不斷被發(fā)現(xiàn)4.檢測試劑的合格率也是影響檢測結果的重要因素因此，病毒危害時刻存在！,血漿濃縮制劑，第一個抗血友病因子面市: Hemofil®,,70年代早期,Data on file. Baxter Healthcare Corpor

26、ation.Hoots WK. Transfus Med Rev. 2001;15(suppl 1):3-10.Kasper CK, et al. Transfusion. 1993;33:422-434.Hilgartner MW. Semin Hematol. 1991;28(suppl 1):6-9.Schimpf K. Semin Thromb Hemost. 2002;28(suppl 1):15-24.,,70年代

27、晚期,80年代早期,80年代晚期,改進病毒滅活技術加強對獻漿員篩查,熱處理血漿制品,80年代中期,75%-95%的血友病患者HBV陽性,70 ％的患者有非甲非乙型肝炎,3名血友病患者被檢出HIV,80%的血友病患者HIV陽性,90年代早期,二十世紀60年代,75%血友病患者HCV陽性,分離出乙肝病毒,長期依賴凝血因子治療的血友病患者是血源性病毒傳染病的易感人群（國外）,病毒感染的檢出率相對國外較少的原因：Ⅷ因子使用量

28、少病毒感染檢查較少血友病患者管理、登記尚不健全,中國血友病患者病毒感染情況,HCV HBV HIV,From NNHF data 2007-2008 by 王學鋒, 等,血液安全的幾道防線,獻血者的篩選血液檢測獻血者名單(管理)問題的分析調(diào)查研究,安全監(jiān)管手段的發(fā)展總是晚于新型病毒的出現(xiàn)，是被動的。血液凝血因子制品的病毒滅活技術的發(fā)展和第三代重組凝血因子的出現(xiàn)是對抗病毒經(jīng)血液傳

29、播的主動方法。,血漿和冷沉淀病毒滅活,目前國內(nèi)使用亞甲基藍光化學法進行血漿病毒滅活。光激活產(chǎn)生的自由基可導致病毒DNA單鏈斷裂，從而使病毒完全失去穿透、復制及感染能力。有的國家正在開展S/D法進行冷沉淀病毒滅活。,現(xiàn)有技術對血源性病毒的滅活作用存在局限,脂質(zhì)包膜病毒（如HIV, HBV, HCV） 可被現(xiàn)代處理方法有效地除去和滅活 所有合法的的血漿制品和基因重組產(chǎn)品，都需要 進行HCV,HBV,HIV和

30、所有包膜病毒的清除非脂質(zhì)包膜病毒（如PVB19，HAV） 蒸汽加熱、有機溶劑-表面活性劑、伽瑪射線照射 等消毒方法對這些病毒無效 可以被滅活；但在理化條件下，在滅活病毒的同時， 凝血因子VIII也會被滅活（變性）朊病毒(如CJD, vCJD） 現(xiàn)有技術下不能有效滅活,各種病毒滅活技術的滅活譜比較,血源性凝血因子VIII,Recombinate,ReFactoKogena

31、te（拜科奇）,Advate,凝血因子直接來源于人體血漿,生產(chǎn)過程中多個步驟使用血液成分添加劑,細胞培養(yǎng)階段使用血液成分添加劑,首批在任何階段都未使用血源性添加劑的rFVIII產(chǎn)品問世,1980s,Early 1990s,Late 1990s,2003,對安全的需求促使甲型血友病治療手段不斷進步,早期含血液成分的重組凝血因子VIII,不含血液成分的重組凝血因子VIII,中國已上市/準備上市的凝血因子Ⅷ產(chǎn)品,含血的凝血因子VIII,不