中度急性等容血液稀釋加回收式自體輸血

1、中度急性等容血液稀釋加回收式自體輸血中度急性等容血液稀釋加回收式自體輸血對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人的血液保護(hù)對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人的血液保護(hù)尹燕偉于文剛【摘要】目的觀察急性等容血液稀釋（ANH）聯(lián)合回收式自體輸血對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）病人血液保護(hù)的臨床效果。方法40例擇期行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的病人，隨機(jī)分為急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血組（ANH組）與回收式自體輸血組（對照組），A

2、NH組病人麻醉誘導(dǎo)后從動脈采血（采血量8～12mLkgn=20），同時從靜脈輸入膠體液加晶體液（1：1）。用血液回收機(jī)回收術(shù)中出血，術(shù)中或術(shù)畢將洗滌后的紅細(xì)胞及術(shù)前采血回輸體內(nèi)。對照組病人用血液回收機(jī)回收術(shù)中出血(n=20)。監(jiān)測兩組病人術(shù)中血流動力學(xué)變化；術(shù)前及術(shù)后24h血紅蛋白(Hb)、血球壓積（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）；24h出血量及輸異體血量。結(jié)果兩組病人術(shù)中出血量無明顯差異，術(shù)畢ANH組病人血紅蛋白含量明顯高于對照組（P

3、250s）術(shù)中的血液保護(hù)是關(guān)鍵。術(shù)中回收式自體輸血是減少自體血浪費(fèi)的一種有效措施但回收后只有單純紅細(xì)胞血漿蛋白和其他凝血成分將會減少。ＡＮＨ不僅可以減少自體血的丟失而且增加心輸出量降低外周血管阻力。本研究旨在觀察急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人的血液保護(hù)及應(yīng)用的安全性。資料與方法一、病例選擇：擇期非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人40例，男26例，女14例，年齡38～72（649）歲，體重51～80（6

4、6.111.3）Kg。術(shù)前有心絞痛病史32例。心功能I級12例，II級28例。合并高血壓病史者32例，心肌梗塞16例，糖尿病10例。冠狀動脈造影顯示雙支病變15例，3支病變16例，4支病變5例，5支病變3例，6支病變1例。病例排除條件：左心室主要冠狀動脈狹窄左心室射血分?jǐn)?shù)＜30％貧血（血球壓積＜34％及血紅蛋白＜115gL），即往有凝血功能失調(diào)的病史，慢性腎衰，慢性活動性肝炎及肝硬化。病人隨機(jī)分為2組：ANH組為急性等容血液稀釋聯(lián)合回收

5、式自體輸血組，對照組為回收式自體輸血組。二、麻醉方法與設(shè)計(jì)分組：兩組病人術(shù)前用藥均為嗎啡0.1mgkg，東莨菪堿0.03mgkg。麻醉誘導(dǎo)前先局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mgkg，芬太尼3～5gkg，哌庫溴銨0.15mgkg及異丙酚0.5～1mgkg后行氣管內(nèi)插管。肝素化前ANH組病人開始從橈動脈采血，采血量8～12mLkg(以稀釋后Hb115gLHct34％為原則)，同時從外周靜脈輸注等量的賀斯。手術(shù)開

6、始后，兩組病人均接受CellSaver5型血液回收機(jī)回收術(shù)中出血，經(jīng)洗滌后的濃縮紅細(xì)胞回輸入體內(nèi)。當(dāng)血球壓積＜24％及血紅蛋白表3兩組術(shù)中術(shù)后情況對照組(n=20)ANH組(n=20)晶體輸入量(mL)9502501300200﹡膠體輸入量(mL)7502501000200﹡洗出濃縮紅細(xì)胞量(mL)5255254857術(shù)中異體濃縮紅細(xì)胞輸入量(u)2.30.80術(shù)中血漿輸入量(mL)1124621986﹡手術(shù)時間(min)1864519

7、040術(shù)后24h總出血量(mL)2627317041﹡術(shù)后異體濃縮紅細(xì)胞輸入量(u)2.50.70.60.5﹡術(shù)后血漿輸入量(mL)1304220880﹡未輸血比率(%)10(220)55(1120)﹡兩組相比：﹡有顯著性差異(P＜0.05)討論臨床研究表明ＯＰＣＡＢ和傳統(tǒng)ＣＡＢＧ相比術(shù)后中風(fēng)、房顫、急性腎功能衰竭等的發(fā)生率下降手術(shù)出血量及輸血量有所減少，可以減少異體血制品的輸注[1－4]。但由于術(shù)中要用肝素抗凝（ACT＞250s），術(shù)

8、中的出血、過度的異體血的輸注及血液保護(hù)仍是關(guān)鍵的問題。急性等容血液稀釋(ANH)指麻醉后采集病人自體血保存在手術(shù)室常溫下，同時用晶體液和膠體液(1：3原則)補(bǔ)充血容量術(shù)中再將保存的自體血回輸給病人。ANH克將病人Hb和HCT分別稀釋至80～100gL和24％～30％。在血液稀釋期間靠增加靜脈回流和心排血量來維持氧供，通過降低HCT可使血流動力學(xué)得到改善，假如代償機(jī)制完善，對組織灌注和氧合就不會有不利影響?；厥帐阶泽w輸血是將術(shù)野的失血吸引

9、、抗凝、回收和利用。術(shù)中將術(shù)野血全部吸回（從切皮到縫皮），經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到30％～50％的紅細(xì)胞。術(shù)中使用綜合性血液保護(hù)措施可使病人減少或免于輸注異體血的危險(xiǎn)［56］。本研究顯示，以Hb＜90g／L為輸血指征，ANH組異體濃縮紅細(xì)胞用量及術(shù)后出血量顯著少于對照組，術(shù)后24hHb顯著高于對照組，說明AHH聯(lián)合自體血回收比術(shù)中單獨(dú)用回收式自體輸血更有利于血液保護(hù)，因?yàn)樾g(shù)前放出的全血保留了功能性血小板和凝血因子，術(shù)后給

10、予補(bǔ)償。ANH組有11例未輸異體血，而對照組只有2例，說明ANH對減少異體血的輸注有顯著的意義。有作者提出，過度的血液稀釋可以導(dǎo)致許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如酸中毒、外周水腫、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，特別在冠心病心肌缺血病人多見［711］，況且，冠心病病人心功能差，如果輸入過量的液體，后負(fù)荷的增加勢必增加左心室作功，導(dǎo)致心肌缺血。本研究中采血時輸注膠體液加晶體液（1：1），以稀釋后Hb115gLHct34％為原則，兩組病人均沒有發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心衰