精神疾病治療

1、內(nèi)科學(xué),,內(nèi)科學(xué)（第7版）,主編 王庸晉 宋國華,第十篇 精神疾病第十章 精神疾病治療,鄧雪松 重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校,學(xué)習(xí)目標,掌握：抗精神病藥、抗躁狂藥、抗抑郁藥及抗焦慮藥的適應(yīng)證、禁忌證，藥物不良反應(yīng)及其處理熟悉：精神疾病的主要治療方法、心理治療與心理咨詢的概念了解：心理治療者應(yīng)具備的條件及心理治療的基本技巧和治療過程,內(nèi)容提要,概述心理治療軀體治療,概 述,心理治療,心理治療,,,,,,康復(fù)治

2、療,工作,,勞動,娛樂,體育,,,,概 述,精神疾病治療的特點1.精神疾病治療是把有精神障礙的人作為一個整體進行治療2.精神疾病的治療需靠醫(yī)務(wù)人員的說服，有時要進行強制性治療3.精神治療占重要地位,概 述,精神疾病治療的特點4.病因療法少，而對癥治療居多5.治療效果缺乏客觀的觀察與指定指標6.重返社會是精神疾病治療的目標,概 述,,第一節(jié) 心理治療,概 念,心理治療：是用心理學(xué)的理論和方法幫助患者了解發(fā)病因

3、素解除情緒障礙、矯正行為，達到治療目的的一種方法,心理治療具備基本要素,1.由具有社會認可身份、受過專業(yè)訓(xùn)練的人員，如醫(yī)師，臨床心理學(xué)工作者實施2.在專門的醫(yī)療和心理衛(wèi)生機構(gòu)、場所實施3.以助人、促進健康為目的，不損害患者身心健康和社會的利益,心理治療具備基本要素,4.遵守技術(shù)規(guī)范和倫理原則，并符合法律的要求5.掌握適應(yīng)證和禁忌證，不濫用、誤用6.對治療過程及其后果能夠控制、查驗，能及時發(fā)現(xiàn)和處理副作用，進行合理解釋，不使用超自

4、然理論,心理治療類型分類,常用的心理治療方法,,心理治療的療效,1.心理治療能夠緩解癥狀，加快自然的治愈過程，提供新的應(yīng)對策略和對付未來問題的方法2.神經(jīng)癥、兒童少年期的情緒和品行障礙，患病率較高，是心理治療的重要適應(yīng)證；成人的其他心理問題、精神障礙和心身性障礙，包括一些與軀體疾病、創(chuàng)傷相關(guān)的適應(yīng)問題、情緒障礙等，也常常根據(jù)情況，需要心理治療3.正規(guī)心理治療的療效一般是持久的,心理治療的療效,4.一些非技術(shù)性因素，如人際性、社會性和

5、情感性因素，在促進治療變化方面有巨大作用。治療師的信任、溫暖和智慧的個人魅力在治療中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，個性影響有時超過操作技術(shù)5.心理治療并不是使人人都受益。除了病人方面的因素，治療師的消極個性特征、應(yīng)用技術(shù)不當，可能產(chǎn)生副作用，甚至對病人造成傷害,,第二節(jié) 軀體治療,概 述,軀體治療主要包括藥物治療和電抽搐治療藥物治療是指通過應(yīng)用精神藥物來改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。藥物治療是改善精神障礙，尤其是嚴重精神障礙的主要

6、和基本措施電抽搐治療在精神障礙急性期的治療中具有一定作用，而胰島素休克治療和神經(jīng)外科療法等現(xiàn)已很少使用或限制使用,精神藥物分類,,一、抗精神病藥物——概述,抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙,一、抗精神病藥物——分類,（一）第一代抗精神病藥 又稱神經(jīng)阻滯劑、傳統(tǒng)抗精神病藥、典型抗精神病藥，或稱多巴胺受體阻滯劑。代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等。其主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生錐體外

7、系副作用和催乳素水平升高,一、抗精神病藥物——分類,（二）第二代抗精神病藥 又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥、非典型抗精神病藥、新型抗精神病藥、現(xiàn)代抗精神病藥等。按藥理作用分為四類1.5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑 如利培酮、齊拉西酮2.多受體作用藥 如氯氮平、奧氮平、喹硫平3.選擇性多巴胺D2／D3受體拮抗劑 如氨磺必利4.多巴胺受體部分激動劑 如阿立哌唑,一、抗精神病藥物——作用機制,目前認為，幾乎所有的抗精神病藥物都能阻

8、斷腦內(nèi)多巴胺受體而具有抗精神病作用。傳統(tǒng)抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，包括多巴胺能D2受體、膽堿能M1受體、去甲腎上腺素能α1受體和組胺能H1受體新一代抗精神病藥在阻斷多巴胺D2受體基礎(chǔ)上，還通過阻斷腦內(nèi)5-羥色胺受體，增強抗精神病作用、減少多巴胺受體阻斷的副作用,抗精神病藥物——常用藥物,（一）氯丙嗪（二）奮乃靜（三）氟哌啶醇（四）五氟利多（五）舒必利,抗精神病藥物——常用藥物,（六）氯氮平（七）利培酮（八）喹硫平

9、（九）齊拉西酮（十）阿立哌唑,抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理,（一）錐體外系反應(yīng)副作用1.急性肌張力障礙 出現(xiàn)最早。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可即時緩解。有時需減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥如鹽酸苯海索，或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物2.靜坐不能 在治療1～2周后最為常見。處理：苯二氮 類藥和β受體阻滯劑如普萘洛爾等有效，而抗膽堿能藥通常無效。有時需減少抗精神病藥劑量，或選用錐體外系反應(yīng)低的藥物,抗精神病藥物——

10、不良反應(yīng)和處理,（一）錐體外系反應(yīng)副作用3.類帕金森癥 最為常見。處理：服用抗膽堿能藥物鹽酸苯海索，抗精神病藥物的使用應(yīng)緩慢加藥或使用最低有效劑量4.遲發(fā)性運動障礙 多見于持續(xù)用藥幾年后，極少數(shù)可能在幾個月后發(fā)生。處理：尚無有效治療藥物，關(guān)健在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物?？鼓憠A能藥物會促進和加重TD，應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD,抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理,（二）其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

11、1.癲 發(fā)作抗精神病藥物能降低抽搐閾值而誘發(fā)癲 ，多見于氯氮平、氯丙嗪和硫利達嗪治療時2.惡性綜合征是一種少見的、嚴重的不良反應(yīng),抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理,（三）自主神經(jīng)的副作用抗膽堿能的副作用表現(xiàn)為：口干、視力模糊、排尿困難和便秘等。嚴重反應(yīng)包括尿滯留、麻痹性腸梗阻和口腔感染，尤其是抗精神病藥物合并抗膽堿能藥物及三環(huán)類抗抑郁藥物治療時更易發(fā)生,抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理,（三）自主神經(jīng)的副作用腎上腺素能阻滯作用表現(xiàn)

12、為：直立性低血壓、反射性心動過速以及射精的延遲或抑制。處理：應(yīng)讓患者頭低腳高位臥床；嚴重病例應(yīng)輸液并給予去甲腎上腺素、間羥胺等升壓，禁用腎上腺素,抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理,（四）體重和代謝內(nèi)分泌的副作用體重增加多見，與食欲增加和活動減少有關(guān)?；颊邞?yīng)節(jié)制飲食。氯氮平、奧氮平等體重增加最為常見，并能影響體內(nèi)的糖脂代謝，甚至誘發(fā)糖尿病，因此需要定期監(jiān)測血糖,抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理,（五）精神方面的副作用抗精神病藥物產(chǎn)生過度鎮(zhèn)

13、靜，這種鎮(zhèn)靜作用通常很快因耐受而消失。舒必利、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、利培酮和阿立哌唑等有輕度激活或振奮作用，可以產(chǎn)生焦慮、激越。抗膽堿能作用強的抗精神病藥物如氯氮平，氯丙嗪等較易出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，如失眠、焦慮和不安，應(yīng)予注意,抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理,（六）其他副作用抗精神病藥物還有許多不常見的副作用，如肝損害、粒細胞缺乏、心律失常、藥疹等,抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理,（七）過量中毒過量的最早征象是激越或意識模糊。常有嚴

14、重低血壓以及心律失常、低體溫?？鼓憠A能作用可使預(yù)后惡化；毒扁豆堿可用作解毒藥。由于過量藥物本身的抗膽堿能作用，錐體外系反應(yīng)通常不明顯。治療基本上是對癥性的，大量輸液，注意維持正常體溫，應(yīng)用抗癲 藥物控制癲 ，禁用腎上腺素,二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥,三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：是臨床上治療抑郁癥的首選藥之一。常用的有丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平、馬普替林,二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥,（一）臨床應(yīng)用1.適應(yīng)

15、證 適用于治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙。還可以用于治療焦慮癥，驚恐發(fā)作和恐懼癥。小劑量丙咪嗪可用于治療兒童遺尿癥，氯米帕明則常用于治療強迫癥2.禁忌證 嚴重心肝腎疾患、粒細胞減少、青光眼、前列腺肥大，妊娠頭3個月禁用。癲 和老年人慎用。對精神分裂癥患者伴有的抑郁癥狀，治療宜謹慎,二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥,（一）臨床應(yīng)用3.藥物的選擇 丙咪嗪鎮(zhèn)靜作用弱，適用于遲滯性抑郁以及兒童遺尿癥。氯米帕明是治療強迫癥的有效藥物

16、。阿米替林鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強，適用于激越性抑郁。多塞平抗抑郁作用相對較弱，但鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強，常用于治療惡劣心境障礙和慢性疼痛4.用法和劑量 從小劑量開始，并根據(jù)副作用和臨床療效，用1～2周的時間逐漸增加到最大有效劑量,二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥,（二）不良反應(yīng)及其處理1.抗膽堿能副作用 是TCAs治療中最常見的副作用表現(xiàn)為口干、便秘、視物模糊等?；颊咭话汶S治療的延續(xù)可以耐受、癥狀將會逐漸減輕。嚴重者可出現(xiàn)尿滯留、

17、腸麻痹處理：原則上應(yīng)減少抗抑郁藥物的劑量，必要時加擬膽堿能藥對抗副作用,二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥,（二）不良反應(yīng)及其處理2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用 多數(shù)TCAs具有鎮(zhèn)靜作用出現(xiàn)震顫可以減少劑量或換用抗抑郁藥物或采用β受體阻滯劑如普萘洛爾治療CAs導(dǎo)致的藥源性意識模糊或譫妄，老年患者中易出現(xiàn),二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥,（二）不良反應(yīng)及其處理3.心血管副作用 是主要的不良反應(yīng)可發(fā)生直立性低血壓、心動過速、頭暈等，

18、老年人和患有充血性心力衷竭的患者更多見心律失常臨床應(yīng)用中應(yīng)監(jiān)測心電圖,二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥,（二）不良反應(yīng)及其處理4.性方面的副作用 可出現(xiàn)陽痿、射精障礙、性興趣和性快感降低。性功能障礙會隨抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)和藥量的減少而改善5.體重增加 有些病人出現(xiàn)外周性浮腫，此時應(yīng)限制鹽的攝入,二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥,（二）不良反應(yīng)及其處理6.過量中毒 超量服用或誤服可發(fā)生嚴重的毒性反應(yīng)，危及生命，死亡率高。一次吞服

19、丙咪嗪1.25g即可致死。臨床表現(xiàn)為昏迷、癲 發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還可有高熱、低血壓、腸麻痹、瞳孔擴大、呼吸抑制、心跳驟停。處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5～1個小時重復(fù)給藥1～2mg；及時洗胃、輸液；積極處理心律不齊、控制癲 發(fā)作,二、抗抑郁藥物——單胺氧化酶抑制劑,單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）主要分為兩大類型。一類稱為不可逆性MAOIs，即以肼類化合物及反苯環(huán)丙胺為代表，因副作用大，禁忌較多，臨床上巳基本不用；另

20、一類為可逆性MAOls，以嗎氯貝胺為代表,二、抗抑郁藥物——單胺氧化酶抑制劑,MAOIs作為二線藥物主要用于三環(huán)類或其他藥物治療無效的抑郁癥此外，對伴有睡眠過多、食欲和體重增加的非典型抑郁或輕性抑郁或焦慮抑郁混合狀態(tài)效果較好,二、抗抑郁藥物——新型抗抑郁藥物,（一）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRls）目前常用于臨床的SSRIs有6種：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭適應(yīng)證

21、包括抑郁癥、強迫癥，驚恐癥和貪含癥等（二）其他遞質(zhì)機制的新型抗抑郁藥目前常用于臨床的有文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮、瑞波西汀等,三、心境穩(wěn)定劑——概述,心境穩(wěn)定劑又稱抗躁狂藥物：是治療躁狂以及預(yù)防雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作、且不會誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類藥物,三、心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰,1.適應(yīng)證 主要適應(yīng)證是躁狂癥和雙相情感障礙，它是目前的首選藥物。分裂情感性精神病也可用鋰鹽治療2.禁忌征 急慢性腎炎、腎功能不全、嚴重心血管疾

22、病、重癥肌無力、妊娠頭3個月以及缺鈉或低鹽飲食患者禁用。帕金森病、癲 、糖尿病、甲狀腺功能低下、神經(jīng)性皮炎、老年性白內(nèi)障患者慎用,三、心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰,3.副作用（1）早期的副作用：無力、疲乏、嗜睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉，多尿、口干等（2）后期的副作用：患者持續(xù)多尿、煩渴，體重增加，甲狀腺腫大、黏液性水腫、手指細震顫（3）鋰中毒先兆：表現(xiàn)為嘔吐，腹瀉、粗大震顫、抽動、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清和意

23、識障礙等,三、心境穩(wěn)定劑——抗癲疒藥物,丙戊酸鹽和卡馬西平等數(shù)種抗癲 藥物可以作為心境穩(wěn)定劑,間,四、抗焦慮藥物——苯二氮卓類,1.適應(yīng)證 用于治療各型神經(jīng)癥、各種失眠以及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀，也可用于各類伴有焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神病以及激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療。還可用于癲 治療和酒精急性戒斷癥狀的替代治療,艸,2.禁忌證 凡有嚴重心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥物依賴、妊娠

24、頭3個月、青光眼、重癥肌無力，酒精等及中樞抑制劑使用時應(yīng)禁用。老年、兒童、分娩前及分娩中慎用,四、抗焦慮藥物——苯二氮卓類,艸,3.用法和劑量 多數(shù)苯二氮 類的半衰期較長，每日1次即可?；蛞虿∏樾枰_始可以每日2～3次，病情改善后，可改為每日1次。苯二氮 類治療開始時可用小劑量，3～4天加到治療量。急性期患者開始時劑量可稍大些，或靜脈給藥，以控制癥狀,四、抗焦慮藥物——苯二氮卓類,艸,4.副作用 苯二氮 類藥物的副作用較少，

25、最常見的副作用為嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、智力活動受影響、記憶力受損，運動的協(xié)調(diào)性減低等。偶見興奮、夢魘、譫妄、意識模糊、抑郁、攻擊、敵視行為等。妊娠頭3個月服用時，有引起新生兒唇裂、腭裂的報道,四、抗焦慮藥物——苯二氮卓類,艸,四、抗焦慮藥物——丁螺環(huán)酮和坦度螺酮,丁螺環(huán)酮和坦度螺酮是非苯二氮 類抗焦慮藥物，系5-HTIA受體的部分激動劑主要適用于各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)以及軀體疾病伴發(fā)的焦慮狀態(tài)，還可用于抑郁癥的增效治療孕婦、兒童和有嚴

26、重心、肝、腎功能障礙者應(yīng)慎用不良反應(yīng)較少，如口干、頭暈、頭痛、失眠、胃腸功能衰亂等,五、電抽搐治療,電抽搐治療：又稱電休克治療，是以一定量的電流通過大腦，引起意識喪失和痙攣發(fā)作，從而達到治療目的的一種方法,五、電抽搐治療,五、電抽搐治療,五、電抽搐治療,,五、電抽搐治療,電抽搐治療的改良方法——無抽搐電休克治療 為減輕肌肉強直、抽搐，避免骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，目前已推廣使用無抽搐電休克治療法，無抽搐電休克治療的禁忌證較