重性精神疾病的診斷與治療徐衛(wèi)國

1、偏執(zhí)性精神病,寧夏精神衛(wèi)生中心徐衛(wèi)國,概 述,分為偏執(zhí)狂、急性妄想發(fā)作和偏執(zhí)性精神病。病因不明，與性格特點(diǎn)有關(guān)（主觀固執(zhí)、好強(qiáng)），好發(fā)于女性，多見30-40歲起病，40%的患者可能與以下三種因素有關(guān)： 1、出國 2、改變環(huán)境、外出謀生、被監(jiān)禁 3、隔絕、家庭成員對(duì)其態(tài)度的改變而招致不安全,臨床表現(xiàn),系統(tǒng)的妄想為主要癥狀內(nèi)容比較固定很少或基本無精神分裂癥的特征性幻覺在不涉及患者妄想情況下其它方面不表現(xiàn)明顯的精神異常,臨

2、床表現(xiàn),妄想發(fā)展緩慢，最常見的妄想有：被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等形式該病的妄想特點(diǎn)接近現(xiàn)實(shí)，往往涉及家人，鄰里，和單位同事，一般不泛化。很少出現(xiàn)精神衰退嫉妒型較為多見，無端懷疑配偶對(duì)自己不忠鐘情妄想多見于中年單身女性，被有地位、社會(huì)名人看上她，堅(jiān)信此人沒有她將是不幸福，和不完善的人,治療與預(yù)后,治療主要： 藥物治療 心理治療結(jié)合預(yù)后比精神分裂癥好,雙相障礙診斷治療,寧

3、夏精神衛(wèi)生中心徐衛(wèi)國,雙相障礙(BPD)的概念,定義： 雙相障礙是指躁狂(或輕躁狂)發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程為表現(xiàn)的一類心境障礙,雙相障礙患病率,患病率：雙相I型0.3%-1.6%　　　　　雙相譜系：3.7%發(fā)病高峰：15-24歲，通常5-10年后才得到確診性別差異心境障礙的總體發(fā)病率女性高于男性;躁狂患病率沒有性別差異自殺：1/3嘗試過自殺，最終10%-20%死于自殺軀體疾

4、病風(fēng)險(xiǎn)：增加心血管疾病和癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)在美國，1991年該病的相關(guān)總支出為450.2億美元,診 斷,心境障礙——雙相障礙,CCMD-3——癥狀標(biāo)準(zhǔn) 注意力不集中或隨鏡轉(zhuǎn)移 語量增多 思維奔逸 自我評(píng)價(jià)過高或夸大 精力充沛 魯莽行為 睡眠需要量減少 性欲亢進(jìn),心境障礙——雙相障礙,CCMD-3符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周 可存在某些分裂性癥狀，但不

5、符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周,心境障礙——雙相障礙,CCMD-3 社會(huì)功能受損（工作、生活、社交、遵守法律、法規(guī)的能力等）； 給他人造成危害或不良后果。 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物之所致躁狂。,急性期治療,盡快控制癥狀，縮短病程藥物足量、足療程時(shí)間為6－8周,急性期治療,藥物雙相障

6、礙(躁狂發(fā)作)心境穩(wěn)定劑+抗精神病藥（口服或肌注）雙相障礙（抑郁發(fā)作）心境穩(wěn)定劑為主睡眠差可使用苯二氮卓類藥物慎用抗抑郁劑或電抽搐治療注意事項(xiàng)： 要逐漸加量，同時(shí)觀察藥物反應(yīng),抗抑郁劑,適應(yīng)證抑郁發(fā)作癥狀十分嚴(yán)重抑郁持續(xù)時(shí)間長，超過4周以上既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，本次發(fā)作仍以抑郁為主要癥狀有抑郁癥家族史 藥物選擇丁胺苯丙酮（布普品） SSRIs不用誘發(fā)躁狂作用強(qiáng)的TCAs對(duì)雙相快速循環(huán)發(fā)作者，禁用抗抑

7、郁劑,電抽搐治療,適應(yīng)證雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作 拒食、木僵 嚴(yán)重自傷或自殺危險(xiǎn) 極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者,維持期治療,在鞏固治療期間，如無復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期藥物調(diào)整在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0

8、.6-0.8mmol／L為宜,維持期治療,維持治療的時(shí)間沒有定論對(duì)于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長維持治療應(yīng)去除可能存在的不良社會(huì)心理因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果,規(guī)范化治療,主要內(nèi)容,藥物治療 心理治療 電抽搐治療三個(gè)治療流程,藥物治療,藥物治療的原則

9、根據(jù)病情需要，及時(shí)聯(lián)合用藥 一種藥物療效不好，可換用或加用另一種藥物 加強(qiáng)監(jiān)測不良反應(yīng),聯(lián)合用藥,心境穩(wěn)定劑＋抗精神病藥（非典型抗精神病藥）兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥,藥物,碳酸鋰------用法：1000-1500mg/d，分2~3次服用 急性躁狂療效60% ~80% 丙戊酸鹽------每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑

10、量不超過1.8/d 卡馬西平------劑量范圍：0.2g---1.2g 拉莫三嗪------前2周為25 mg qd，3-4周為50 mg qd，再增加到75～100 mg qd，直到200 mg/d目標(biāo)劑量：100 ～ 400 mg/d qd,藥物,藥物氯丙嗪氟哌啶醇奧氮平利培酮喹硫平阿立哌唑齊拉西酮氯氮平,分裂情感性精神病,寧夏精神衛(wèi)生中心徐衛(wèi)國,概述,（一）.定義：分裂情感性精神?。⊿chizo

11、affective Psychosis SAP）:指一組精神分裂癥和情感障礙兩種病相同時(shí)存在又同樣突出的精神障礙。分裂癥狀為妄想、幻覺及思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感癥狀為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作癥狀。,病因與病機(jī),幾種觀點(diǎn)： 1.是精神分裂癥的變異（一種亞型） 2.是情感性障礙的變異（一種亞型） 3.有別于精神分裂癥或情感性障礙的第三種精神病。 4.是一種異源性:有屬于精神分裂癥的亞型、情感性障礙的

12、亞型，也許還有第三種精神病的亞型。 5.認(rèn)為S和情感性障礙屬于同一種疾病譜的兩端，SAP處于中間狀態(tài)。 6.是精神分裂癥素質(zhì)和重性情感障礙素質(zhì)相互作用的產(chǎn)物。,臨床特點(diǎn),-有典型的抑郁或躁狂病相，同時(shí)具有S癥狀，這兩種癥狀同時(shí)存在、或先后在發(fā)病中出現(xiàn)、或交替出現(xiàn)，（同時(shí)存在，同時(shí)消失） -病程呈間歇發(fā)作，期間可有完全緩解期。 -起病較急，發(fā)病可存在應(yīng)急誘因。 -病前個(gè)性無明顯缺陷（有較好的社會(huì)適應(yīng)能力）,診斷與鑒別,

13、CCMD-3標(biāo)準(zhǔn) -癥狀標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合S和情感性精神障礙躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。 -嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能嚴(yán)重受損和自知力不全或缺損。 -病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的分裂癥狀與情感癥狀在整個(gè)病程中同時(shí)存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失時(shí)間較接近。,分型,分裂情感性障礙，躁狂型 分裂情感性障礙，抑郁型 分裂情感性障礙，混合型,治療,思路 -以情感癥狀為主，表現(xiàn)為躁狂者，首選碳酸鋰治療 -以情感癥狀為主，表現(xiàn)為抑郁者，首選抗抑郁藥