問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)

1、問(wèn)診與病歷書(shū)寫(xiě),,問(wèn)診,問(wèn)診的重要性問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診(inquiry):是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料,經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的 一種診斷方法。,問(wèn)診的重要性,◆問(wèn)診是病史采集的主要手段。 ◆臨床醫(yī)生必須掌握問(wèn)診的基本技能，通過(guò) 完整而準(zhǔn)確的采集病史有助于疾病的正確 診斷和處理。,,（一）問(wèn)診是了解病情的主要方法 1.問(wèn)診可了解疾病的全過(guò)程 ◆了解疾病的發(fā)生、發(fā)展

2、，診治經(jīng)過(guò)，既往健 康狀況和疾病史，對(duì)診斷具有極其重要意義。 ◆也為進(jìn)一步檢查提供線索， 例如:患者以咳嗽、咯血為主要癥狀時(shí)，若同時(shí)伴有午后低熱、盜汗等病史，則提示可能為肺結(jié)核。進(jìn)行詳細(xì)的肺部體格檢查和X射線檢查，一般即可明確診斷。,問(wèn)診的重要性,,2.問(wèn)診是一個(gè)很重要的診斷步驟 ◆忽視問(wèn)診，可導(dǎo)致漏診或誤診,會(huì)使病史采集不全，病情了解不夠詳細(xì)確切，勢(shì)必造成臨床工作中的漏診或誤診?！魧?duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀

3、和體征的病例，深入、細(xì)致的問(wèn)診就顯得更為重要?！翎t(yī)學(xué)生必須認(rèn)真學(xué)習(xí)問(wèn)診方法，切實(shí)熟練掌握問(wèn)診技巧。,,（二）問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段 1.有利于疾病的早期診斷 ◆疾病的早期，還沒(méi)有器質(zhì)性或組織、器官形 態(tài)學(xué)方面的改變,通過(guò)問(wèn)診了解某些特殊的感 受，有助早期診斷; ◆體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，問(wèn)診 卻能更早地作為診斷的依據(jù)。,,2.問(wèn)診可協(xié)助疾病的初步診斷 ◆在臨床上有些疾病的診斷僅

4、通過(guò)問(wèn)診即可初步確定，例如: 感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾等。 ◆對(duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細(xì)致的問(wèn)診更能獲得重要資料，是尋找診斷依據(jù)的重要手段。,,（三）問(wèn)診有利于醫(yī)患溝通 1.醫(yī)患溝通從問(wèn)診開(kāi)始 ◆醫(yī)師在醫(yī)患之間的語(yǔ)言溝通中發(fā)揮的主導(dǎo)作 用，首先表現(xiàn)在接診時(shí)的問(wèn)診過(guò)程中。 ◆問(wèn)診是醫(yī)師了解患者有關(guān)疾病基本信息的重 要手段，也是醫(yī)師正確施治的前提。 ◆良好而有效的醫(yī)患溝通要

5、從問(wèn)診開(kāi)始，問(wèn)診 是醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)。,,2.問(wèn)診是醫(yī)學(xué)談話 ◆問(wèn)診是一種醫(yī)學(xué)談話。 ◆由于醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)、醫(yī)患雙方的地位和 心態(tài)方面存在差異，因而問(wèn)診這種醫(yī)學(xué)談 話也有其特點(diǎn)和要求。 ◆醫(yī)師必須掌握和熟練運(yùn)用問(wèn)診這一語(yǔ)言藝術(shù)。,,3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物一心理一社會(huì)模式◆要求醫(yī)生: 醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)方面的知識(shí)， 較高的人文科學(xué)修養(yǎng)、 社會(huì)科學(xué)方面的修養(yǎng)， 從生物、心理和社會(huì)等多種角度去了解患

6、者。◆要求醫(yī)生必須具有良好的交流與溝通技能， 以及教育患者的技能。,,,4.問(wèn)診藝術(shù) ◆首要條件和要求就是:使病人能敞開(kāi)心扉傾訴◆部分病人有一種不愿多說(shuō)、保留的矛盾心態(tài)?！暨@是因?yàn)? 病人從健康人 患者:有一種喪失健康的失落 很在乎別人對(duì)自己的看法和態(tài)度 病情、病因、隱私、心理感受保留和隱瞞,,,,,◆讓病人打消顧忌、暢所欲言、充分傾訴便成為接診醫(yī)師首要的問(wèn)診藝術(shù)。 例如:

7、◇斗毆引發(fā)的外傷 ◇酗酒招致的疾病 ◇不良生活習(xí)慣所致疾病,病人都會(huì)有愧疚之 情，因而有意回避和隱瞞病情。 ◇需要醫(yī)師用真情關(guān)注病人，以自己的言行來(lái) 進(jìn)行溝通。,,（四）問(wèn)診有利于進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn) ◆全科醫(yī)生要進(jìn)行六位一體的工作: 治療、預(yù)防、康復(fù)、保健、健康教育、計(jì)劃 生育工作的指導(dǎo)。 ◆常常要深入基層開(kāi)展工作，在進(jìn)行問(wèn)診的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以達(dá)到健康促進(jìn)的目的，可加強(qiáng)醫(yī)患溝

8、通、融洽醫(yī)患關(guān)系。,,二、問(wèn)診分類(lèi)（一）全面系統(tǒng)的問(wèn)診 全面系統(tǒng)問(wèn)診包括患者一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史。（二）重點(diǎn)問(wèn)診 主要用于急診病人、危重病人、門(mén)診病人，簡(jiǎn)單采集重要相關(guān)病史，然后進(jìn)行處理。對(duì)于醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會(huì)從全面系統(tǒng)的問(wèn)診開(kāi)始。,,第二章 問(wèn)診的內(nèi)容一、問(wèn)診一般項(xiàng)目: 10項(xiàng) 姓名 出生地 性別 職業(yè) 年齡

9、 入院時(shí)間 民族 記錄時(shí)間 婚姻狀況 病史陳述者 書(shū)寫(xiě)住院病歷(完整病歷)和入院記錄時(shí)必須問(wèn)診:10項(xiàng) 衛(wèi)生部要求2010年3月1日?qǐng)?zhí)行,,◆若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系?！粲涗浤挲g應(yīng)填寫(xiě)具體年齡，年齡本身對(duì)疾病的診斷有參考意義?！舯匾獣r(shí)留下通信地址、電話號(hào)碼。,,二、主訴（一）主訴定義:是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。（二）

10、寫(xiě)主訴的基本要求 1.圍繞主要疾病描述, 具有高度概括性 ◆一般不超過(guò)20個(gè)字。 ◆主訴確切可以反映疾病的本質(zhì) ◆例如: 多飲、多食、消瘦4個(gè)月，提示糖尿病。,,2.主訴的描述要準(zhǔn)確， ◆不能含糊其辭，所列癥狀只要寫(xiě)出最主要的特點(diǎn)， ◆至于可能的誘因、演變、已采用過(guò)的治療措施等應(yīng)放在現(xiàn)病史中描述。3.主訴一般用癥狀學(xué)名稱(chēng)，不能用診斷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。 ◆特殊情況下，患者確實(shí)無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常檢查

11、結(jié)果作為主訴。 ◆例如“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高一個(gè)月”，“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。,,4.主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。 例如:發(fā)熱4天，皮疹1天5.主訴的時(shí)間描述應(yīng)明確， ◆避免“數(shù)天”； ◆對(duì)于急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)， ◆主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。,判斷主訴書(shū)寫(xiě)正誤：,發(fā)熱3天，咳嗽1月糖尿病3年吐血1天,,三、現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 現(xiàn)病史定義: 是指患

12、者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě),是病史中的主體部分。,,（二）現(xiàn)病史內(nèi)容:6個(gè)方面 1.發(fā)病情況 ◆記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 ◆按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。,,主要癥狀的特點(diǎn)：　 ◎部位　◎性質(zhì)　◎程度　◎持續(xù)時(shí)間　◎緩解及加重因素

13、例如：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）(1)上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛 (2) 噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、 嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。,,3.伴隨癥狀 ◆定義:在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀?！魬?yīng)突出特點(diǎn),與主要癥狀之間的相互關(guān)系,后來(lái)的演變等。病情的發(fā)展與演變例如：◎胃潰瘍患者：疼痛規(guī)律有改變　進(jìn)食　　疼痛　　緩解：改變?yōu)闊o(wú)規(guī)律性◎肺結(jié)核并發(fā)肺氣腫，突然出現(xiàn)胸痛、嚴(yán)重

14、呼吸 困難　 自發(fā)性氣胸,,,,,4.診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 ◆病后接受檢查與治療經(jīng)過(guò)，如檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱(chēng)及治療方法、效果及不良反應(yīng)。 ◆無(wú)論在本院或外院所作的檢查、診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無(wú)論是病人所持書(shū)面資料或患患口述提供的材料均需加引號(hào)（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。,,5.與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料 ◆與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史.例如:風(fēng)心病的現(xiàn)病史,應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開(kāi)始

15、。6.一般情況 ◆發(fā)病后的情緒 ◆精神狀態(tài) ◆生活習(xí)慣 ◆睡眠 ◆食欲 ◆大小便 ◆體重及勞動(dòng)力等情況。,,四、既往史（一）既往史 既往史定義(新) 是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無(wú)直接關(guān)聯(lián)，或有關(guān)聯(lián)但能獨(dú)立成病的。,,（二）既往史包含內(nèi)容 1.既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史。 2.疾病史 3.傳染病史 4.預(yù)防注射史: ◆小兒應(yīng)詢(xún)問(wèn)預(yù)防接種、傳染病和傳染病接觸

16、史 ◆成年人也應(yīng)詢(xún)問(wèn)預(yù)防接種史，如乙肝疫苗、甲 肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。,,5.手術(shù)外傷史 凡以往有手術(shù)史或外傷均應(yīng)記入病歷中。6.輸血史7.藥物(食物)過(guò)敏史等?！魩缀?0％以上的食物過(guò)敏是由奶類(lèi)、蛋、大麥、黃豆、花生、魚(yú)、有殼的水生動(dòng)物等引起的，◆蛋、奶類(lèi)和花生最常引起孩童食物過(guò)敏的原因?！艋ㄉ?、魚(yú)和有殼的水生動(dòng)物則是最容易引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的食物?！舸蟛糠值膬和L(zhǎng)大后就不會(huì)有食物過(guò)敏，但對(duì)花生及有殼的水生動(dòng)物

17、過(guò)敏常是影響一輩子的。,,◆過(guò)敏的癥狀: 吃入食物后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)發(fā)生 嘔吐、腹瀉、腹痛、蕁麻疹、腫脹、濕疹、嘴唇或口腔發(fā)癢、喉嚨發(fā)癢或緊緊的、呼吸困難、發(fā)出氣喘聲、血壓降低等。,,,注意：①過(guò)去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎 ②過(guò)去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 ③詢(xún)問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。,,五、系統(tǒng)回顧 住院病歷(完整病歷)要求按次序書(shū)寫(xiě)

18、9個(gè)系統(tǒng)的回顧,入院記錄不要求寫(xiě)。（一）系統(tǒng)回顧定義 系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。（二）系統(tǒng)回顧的目的 作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完整病歷中不可缺少的一部分。,,（三）系統(tǒng)回顧內(nèi)容 1.呼吸系統(tǒng): 咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、 胸痛等。 2.循環(huán)系統(tǒng): 心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前 區(qū)疼

19、痛、水腫等。 3.消化系統(tǒng): 食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、 腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸等。,,4.泌尿系統(tǒng): 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腰痛等。 5.血液系統(tǒng): 乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛等。 6.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變等。,

20、,7.運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng) 肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。8.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺(jué)異常；記憶力減退、肌力減 弱、情緒狀態(tài)、智能改變等。,,9.免疫系統(tǒng) ◆免疫系統(tǒng)是指機(jī)體執(zhí)行免疫應(yīng)答和免疫功能的組織系統(tǒng)。 ◆由免疫器官和組織、免疫細(xì)胞和免疫分子組成。免疫系統(tǒng)是人體抵御病原菌侵犯最重要的保衛(wèi)系統(tǒng)。 ◆免疫系統(tǒng)分為

21、固有免疫和適應(yīng)免疫，其中適應(yīng)免疫又分為體液免疫和細(xì)胞免疫。,,(四)系統(tǒng)回顧書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1.書(shū)寫(xiě)時(shí)上述部分內(nèi)容及系統(tǒng)回顧9個(gè)的順序 不能隨意顛倒,名稱(chēng)也不能自由改動(dòng)。2.預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類(lèi)及最近一次接種的日期。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明何種疾病做手術(shù),手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4.過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明致敏原名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類(lèi)型及程度、結(jié)果。,,5.系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。 ◆每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)先寫(xiě)出陽(yáng)性

22、癥狀、再寫(xiě)陰性癥狀； ◆如無(wú)陽(yáng)性癥狀，則應(yīng)明確寫(xiě)出代表性的陰性癥狀。 ◆診斷已經(jīng)明確的，可寫(xiě)病名，但須在病名上冠以引號(hào)，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結(jié)果等，做過(guò)特殊檢查者，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期、檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。,,六、個(gè)人史，月經(jīng)史及婚育史（一）個(gè)人史 個(gè)人史內(nèi)容包括(新) ◆出生地,所到地方,居住時(shí)間 例如:是否去血吸蟲(chóng)疫區(qū),,◆職業(yè)性質(zhì) ◆勞動(dòng)條件 ◆生活習(xí)慣 ◆嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)注明時(shí)間和量）；

23、 ◆有無(wú)毒物及疫水接觸史； ◆有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。 ◆冶游史,,（二）月經(jīng)史 ◆初潮年齡 ◆經(jīng)期日數(shù)/周期日數(shù)，閉經(jīng)年齡。 ◆未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無(wú)痛經(jīng)、血塊、白帶（量、氣味、性狀）等。 行經(jīng)期（天）初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）,,,（三）婚育史 ◆結(jié)婚年齡:寫(xiě)具體 ◆初孕年齡 ◆妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)

24、、難產(chǎn)、死產(chǎn) ◆產(chǎn)后出血史，有無(wú)產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況 ◆配偶健康情況。,,七、家族史 ◆父母、兄弟、姐妹 ◆配偶和子女的健康情況， ◆有無(wú)傳染病史 ◆遺傳病或與患者類(lèi)似疾病史； ◆如已死亡，說(shuō)明死因和日期。 ◆必要時(shí)追問(wèn)其祖父母及外祖母、舅舅、表兄 弟等健康情況。 ◆對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫(huà) 出家系圖。,,第三章 問(wèn)診的方法與技巧 第一節(jié) 問(wèn)診的基本方法與技巧 一、一

25、般情況下的問(wèn)診方法和技巧 (一)問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，消除患者緊張情緒 1.先作自我介紹，說(shuō)明職責(zé) 2.消除患者緊張情緒 3.保護(hù)患者隱私 4.使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和體表語(yǔ)言：　　拉近醫(yī)患間關(guān)系,,(二)尊重患者的述說(shuō) 盡量讓患者自己講述病情，必要時(shí)靈活地把語(yǔ)題轉(zhuǎn)向。(三)首發(fā)癥狀時(shí)間及病情演變 ◆確定患者首發(fā)癥狀開(kāi)始時(shí)間以及疾病演變過(guò)程。 ◆如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。 ◆收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地

26、按癥狀出現(xiàn)先后提問(wèn), 但所獲得的資料應(yīng)按時(shí)間順序口述或?qū)懗鲋髟V 和現(xiàn)病史。 ◆收集的資料要準(zhǔn)確反映疾病的時(shí)間發(fā)展過(guò)程。,,(四)過(guò)渡語(yǔ)言 ◆在問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過(guò)渡語(yǔ)言， ◆避免患者困惑為什么要換語(yǔ)題 ◆簡(jiǎn)單向患者說(shuō)明一下,,(五)根據(jù)具體情況采用不同類(lèi)型的提問(wèn) 1.一般性提問(wèn)(或稱(chēng)開(kāi)放式提問(wèn)) ◆常用于問(wèn)診開(kāi)始，可獲得某一方面的大量資 料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。

27、 ◆這種提問(wèn)應(yīng)該在現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史等 每一部分開(kāi)始時(shí)使用。 例如：“你今天來(lái)，有哪里不舒服?",,2.直接提問(wèn): 常用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。 ◆你胃切除有幾年了？ 　 ◆你什么時(shí)間開(kāi)始嘔吐 ？　 ◆你曾經(jīng)牙痛過(guò)沒(méi)有？ 　另一種直接選擇提問(wèn)，要求病人回答“是”或“不是”，或者對(duì)提供的選擇作出回答， ◆“你曾有過(guò)嚴(yán)重頭痛嗎?”, ◆“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”。,2.避免誘導(dǎo)性

28、的提問(wèn)，詰難性提問(wèn)及連續(xù)性提問(wèn) ----醫(yī)生主觀信息強(qiáng)加“你沒(méi)有惡心對(duì)嗎”—誘導(dǎo)；“用這種藥物后病情好多了吧?” —誘導(dǎo)；“你怎么這么晚來(lái)看病”—詰難；“您惡心不、燒心不、腹瀉不…… ）連續(xù)“你心絞痛多少年了”---暗示。心前區(qū)痛放射至左肩嗎？--暗示心前區(qū)痛時(shí)還有哪些地方痛嗎？-----恰當(dāng),,（六）提問(wèn)要注意系統(tǒng)性和目的性如要問(wèn)重復(fù)的問(wèn)題一定說(shuō)明原因，爭(zhēng)取病人配合。（七）詢(xún)問(wèn)病史每一部分要?dú)w納小結(jié)　 ◆避免忘記要

29、問(wèn)的問(wèn)題　 ◆讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史 　 ◆核實(shí)前面所問(wèn)的問(wèn)題 　 ◆重點(diǎn)在現(xiàn)病史的小結(jié),,（八）避免醫(yī)學(xué)述語(yǔ) ◆你發(fā)紺嗎？　◆你心悸嗎？　◆你有里急后重嗎？　◆你有過(guò)血尿嗎？　◆你大便隱血陽(yáng)性嗎？,,（九）有時(shí)醫(yī)生要引證核實(shí)病人提供的信息　 ◆嘔血量　 ◆體重變化 　 ◆大便量、小便量 　 ◆糖皮質(zhì)激素使用情況 　 ◆強(qiáng)心藥使用情況 　 ◆抗結(jié)核藥使用情況 　 ◆過(guò)敏史等,,（十）體態(tài)語(yǔ)

30、言的運(yùn)用 　◆注意儀表　◆創(chuàng)造和諧氛圍　◆使病人感到溫暖親切　◆得到病人的信任　◆保持微笑、認(rèn)真傾聽(tīng)　◆注意面部表情 ◆語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)、 ◆不偏不倚的言語(yǔ) ◆鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語(yǔ)，如“我明白”、“接著講”、“說(shuō)得更詳細(xì)些”。,,（十一）適當(dāng)贊揚(yáng)病人：爭(zhēng)取病人合作（十二）詢(xún)問(wèn)病人的經(jīng)濟(jì)情況：　　　　表示關(guān)心和信任（十三）了解和理解病人 （十四）醫(yī)生講語(yǔ)要讓病人理解（十五）慎重回答病人提出的問(wèn)題

31、 ◆不要不懂裝懂 ◆不要簡(jiǎn)單說(shuō)不知道 ◆盡量滿足病人的要求,,(十六)問(wèn)診結(jié)束語(yǔ) ◆問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作 ◆下一步對(duì)病人的要求 ◆接下來(lái)做什么 ◆下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。,,第二節(jié)　重點(diǎn)問(wèn)診的方法（一）重點(diǎn)采集病史的定義：　是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題（現(xiàn)病史）來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料。（二）應(yīng)收集主要癥狀

32、的以下資料：　 ◆疾病發(fā)生的時(shí)間演變　 ◆疾病發(fā)生、發(fā)展情況　 ◆疾病性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素　 ◆疾病的相關(guān)癥狀等。 (三)重點(diǎn)問(wèn)診主要用于急診和門(mén)診。,,第三節(jié)　特殊情況的問(wèn)診技巧（一）緘默與憂傷，原因：　1.疾病使病人喪失信心并感到絕望。 2.醫(yī)生過(guò)多過(guò)快直接提問(wèn)，使患者惶惑而被動(dòng)。 3.患者憂傷，情緒低落。 克服辦法：　 ◆注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢(shì)。 ◆尊重、耐心

33、。 ◆增加信任感。 ◆安撫、理解、減慢問(wèn)診速度。,,（二）焦慮與抑郁　 ◆鼓勵(lì)患者講出感受　 ◆確定問(wèn)題性質(zhì)　 ◆多用鼓勵(lì)的語(yǔ)言：　　不用擔(dān)心，一切都會(huì)好起來(lái)的?！?◆必要時(shí)看精神科,,（三）多話與嘮叨　 ◆圍繞主題向病人提問(wèn)?！?◆病人回答不相關(guān)的內(nèi)容，可巧妙打斷?！?◆讓患者稍休息片刻，仔細(xì)觀察，必要時(shí)請(qǐng) 精神科醫(yī)生檢查。　 ◆分次向病人問(wèn)診，告訴患者問(wèn)診內(nèi)容和時(shí)

34、 間限定。,,(四)憤怒與敵意 原因: ◆患病和缺乏安全感。 ◆醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬、語(yǔ)言沖撞。 克服辦法： ◆醫(yī)生一定不能發(fā)怒。 ◆應(yīng)坦然、理解、不卑不亢。 ◆尋找原因。,,（五）多種癥狀并存 ◆多種癥狀并存：抓住關(guān)鍵，把握實(shí)質(zhì) ◆區(qū)分是器質(zhì)性還是精神因素所致（六）說(shuō)慌和對(duì)醫(yī)生不信任 ◆夸大病情：例如打架　◆隱瞞病情：害怕　◆不信任醫(yī)生：醫(yī)生不必強(qiáng)行糾正　◆醫(yī)生要綜合判斷,,（七）文化程度低下

35、和語(yǔ)言障礙　 ◆與醫(yī)生溝通有困難　 ◆或者過(guò)分順從：“是”　解決辦法：　 ◆語(yǔ)言通俗易懂　 ◆減慢提問(wèn)速度　 ◆對(duì)重要問(wèn)題：重復(fù)、核實(shí),,（八）危重和晚期患者 危重患者：例如：心?；颊摺　?◆高度濃縮的病史和體格檢查?！　?◆對(duì)病人要有愛(ài)心、要理解?！　?◆病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。 晚期患者：　　 ◆親切語(yǔ)言 ◆真誠(chéng)的關(guān)心 　　 ◆多陪陪病人 ◆安慰鼓勵(lì),,（九）殘疾患

36、者?。?對(duì)聽(tīng)力損害和聾啞人：　　 ◆手勢(shì)及其他體語(yǔ)　　 ◆請(qǐng)親屬或朋友代述　　 ◆觀察表現(xiàn)　　 ◆書(shū)面交流 2.盲人　　 ◆先作自我介紹 ◆安排患者就坐　　 ◆仔細(xì)聆聽(tīng),,（十）老年人　 ◆用簡(jiǎn)單通俗語(yǔ)言問(wèn)診?！?◆減慢問(wèn)診速度?！?◆向家屬、親友收集補(bǔ)充病史?！?◆耐心進(jìn)行系統(tǒng)回顧?！?◆仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)去史、用藥史、生活習(xí)慣等。,,（十一）兒童　 ◆病史可由家長(zhǎng)或保育人員代述 ◆注意態(tài)度 ◆

37、仔細(xì)觀察 ◆全面分析 ◆體諒家長(zhǎng),,（十二）精神疾病患者： ◆有自知力患者：向本人問(wèn)診病史　 ◆無(wú)自知力患者： 向家屬或相關(guān)人員問(wèn)診病史　 ◆綜合分析，歸納整理,對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性、因果關(guān)系和時(shí)間順序，不要不加分析記錄在病例上，有時(shí)需要作相應(yīng)的調(diào)查。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。,應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)

38、與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容，如患者近期發(fā)生車(chē)禍，本次看病訴因車(chē)禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫(xiě)成“車(chē)禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述應(yīng)該是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。,病 歷 書(shū) 寫(xiě),住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書(shū)寫(xiě)必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容要充實(shí)準(zhǔn)確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。,病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書(shū)寫(xiě)，不許空格或出行。文詞要簡(jiǎn)練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的

39、簡(jiǎn)化字或簡(jiǎn)用語(yǔ)及非通用的外文略字。,每頁(yè)病歷紙上均寫(xiě)病人姓名及住院號(hào)，每次記錄均以阿拉伯字碼寫(xiě)好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪。,基本要求內(nèi)容真實(shí)格式用語(yǔ)規(guī)范項(xiàng)目全面字跡清晰,病歷書(shū)寫(xiě)主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或體征，并要求交待時(shí)間。現(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。包括病因/誘因及起病主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇因素,

40、病歷書(shū)寫(xiě)病情發(fā)展及演變：主癥的變化/新癥狀的出現(xiàn)既往診治經(jīng)過(guò)：伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他病程中一般狀況,住院病歷記錄一般項(xiàng)目： 輔助檢查：主訴： 病歷小結(jié)：現(xiàn)病史： 初步診斷：既往史： 治療原則：個(gè)人史： 確定診斷：家族史： 確診日期：體格檢查： 確診醫(yī)師：,病 例姓名：王

41、某 性別：男 年齡：54民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：司機(jī)籍貫：遼寧省沈陽(yáng)市工作單位：沈陽(yáng)市安裝公司汽車(chē)隊(duì)現(xiàn)住所：沈陽(yáng)市和平區(qū)三好街41號(hào)入院日期：1999年12月3日10時(shí)20分記錄日期：1999年12月3日12時(shí)10分病史敘述者：本人 可靠程度：可靠過(guò)敏史：否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史,主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí) 現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺(jué)無(wú)明顯誘因出

42、現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無(wú)放散。每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個(gè)月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。,此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺(jué)胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來(lái)我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克

43、”并轉(zhuǎn)入病房。患者病來(lái)無(wú)反酸，噯氣，無(wú)明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,住 院 病 歷一般項(xiàng)目：主訴：主要癥狀（體征）+持續(xù)時(shí)間（要求文 字精練）現(xiàn)病史：起病情況與患病時(shí)間，可能病因和誘因。主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 程度。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀及必要的鑒別診斷。簡(jiǎn)要記錄入院前診療經(jīng)過(guò)。病程中的一般情況。,既往史：按系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)過(guò)去患者健康情況，有無(wú)已診斷的疾病如肝炎、結(jié)核病史

44、、外傷史或因某病的手術(shù)史等（尤與本次疾病有關(guān)疾?。?，并寫(xiě)明年月分個(gè)人史：出生地，個(gè)人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，婚姻，個(gè)人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量。女性要寫(xiě)明月經(jīng)及生育史。家族史：詢(xún)問(wèn)有無(wú)家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，（包括雙親兩系家族親屬及配偶）,,體格檢查　 要以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查并記錄，對(duì)陽(yáng)性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細(xì)重點(diǎn)記錄。,病歷小結(jié) 是能提示

45、診斷和鑒別診斷的主要資料，包括病史，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及具他特殊檢查的重要陽(yáng)性和陰性發(fā)現(xiàn)。初步診斷：寫(xiě)在病歷小結(jié)下面中線左側(cè)（起始前空四格），每行寫(xiě)一種疾病，例如：　 初步診斷：１. 消化性潰瘍　　　　　　　　?。? 肝硬化,病歷小結(jié)舉例 王某，男，54歲，4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時(shí)有夜間痛，進(jìn)餐后可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時(shí)前自覺(jué)胃部不適，頭暈，繼而嘔咖

46、啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來(lái)我院就診。,查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,心率110次/分,腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。,初步診斷：1.上消化道出血 2.十二指腸潰瘍(A1) 治療原則: 1.輸血,補(bǔ)液,止血。

47、 2.PPI及胃粘膜保護(hù)劑 抗?jié)冎委煛?住院醫(yī)師：王某,首次病程記錄　　　　　　　　　　　 格式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期單列一行，居于正中，每組數(shù)字占一格，橫線占兩格。例：2000—1 — 6；“首次病程記錄”另起一行，居于正中，位干時(shí)間正下方；記載時(shí)間另起一行,空二格, （時(shí)、分),首次病程記錄內(nèi)容：１）時(shí)間、姓名、性別、

48、年齡、主訴內(nèi)容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。２）現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。３）既往史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容，摘要寫(xiě)出有關(guān)陽(yáng)性及有意義的陰性資料。,４）體檢：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按順序記述，主要摘記陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。５）主要的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。６）初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。,日常病程記錄：1.病人自覺(jué)癥狀，心理活動(dòng)、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)

49、癥的發(fā)生并分析其臨床意義。2.診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。3.治療計(jì)劃、治療效果和改變治療計(jì)劃、措施和討論意見(jiàn)。,4.有價(jià)值的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。重要醫(yī)囑更及理由。5.特殊情況記錄：包括病人思想變化（如悲觀失望、自殺念頭等）；家屬要求與希望；預(yù)后不良的高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外的高低；特殊處置等由負(fù)責(zé)醫(yī)師交代書(shū)寫(xiě)，屬閱后，明確簽署意見(jiàn)并簽名。6.對(duì)住院一個(gè)月以上的病例，應(yīng)書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)。,7.上級(jí)醫(yī)師（主任，主治醫(yī)

50、）查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見(jiàn)及處理原則。8.病歷中的術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接班記錄等內(nèi)容詳見(jiàn)各項(xiàng)具體內(nèi)容。,9.每次記錄開(kāi)始要注明日期及時(shí)間，記錄結(jié)束要簽寫(xiě)記錄人姓名及職稱(chēng)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充后蓋章。,10.如實(shí)記錄傳染病的疫情報(bào)告情況。11.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處

51、理及注意事項(xiàng)。12.搶救病程記錄：時(shí)間；病情變化；搶救措施；用藥名稱(chēng)、劑量及效果。上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況。,13.出院之前記錄：出院前應(yīng)寫(xiě)最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等）。,交班小結(jié)和接班記錄：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書(shū)寫(xiě)）1.交班小結(jié)：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2.交班小給緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班

52、小結(jié)書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。,3.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)，解決方法和其他注意事項(xiàng)。,4.接班記錄在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上．再次詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明，避免過(guò)多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。,會(huì)診記錄1.小型會(huì)診（一人）：由會(huì)診醫(yī)生

53、書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，標(biāo)明會(huì)診科室，如“消化內(nèi)科會(huì)診”；會(huì)診內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見(jiàn)并分項(xiàng)逐條書(shū)寫(xiě)；會(huì)診醫(yī)生簽名、蓋章。,會(huì)診記錄,2.集體會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”，標(biāo)明日期、時(shí)間；參加人員，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充和診治意見(jiàn)（按發(fā)言順序記錄）,轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)：１．經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)；在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”，２．內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、病歷摘要

54、，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會(huì)診意見(jiàn)，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱蓋章。,接收記錄：１．轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)，并在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”，２．內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問(wèn)診和體檢結(jié)果，今后的診療計(jì)劃。,術(shù)前討論記錄1.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院病歷號(hào)）。2.簡(jiǎn)要病史、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。3.手術(shù)指征。4.手術(shù)前討論（按發(fā)言先

55、后順序詳細(xì)記載）。5.術(shù)前準(zhǔn)備情況。,6.擬施手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及處理措施。8.由副高職以上人員向患者、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書(shū)。9.特殊患者、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。10.交待醫(yī)生簽名或蓋章,手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書(shū)寫(xiě)，于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：1.一般項(xiàng)目：手術(shù)日期、起止時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)人員等基本項(xiàng)目。2.手術(shù)經(jīng)過(guò)：術(shù)時(shí)

56、病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度；解剖層次及止血方式。 3.主要病變部位、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診斷不符時(shí)，須詳細(xì)記錄。并在術(shù)中向家屬交待。,出院小結(jié)◆姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、入院及出院日期、入院及出院診斷、住院天數(shù)。

57、 ◆入院及出院時(shí)情況：主要病史、陽(yáng)性體征、有診斷意義的檢查結(jié)果 ◆住院期間診治經(jīng)過(guò)，出院時(shí)情況（癥狀、體征） ◆出院后醫(yī)囑,死亡病例討論記錄 一般于死亡1周后進(jìn)行。應(yīng)由專(zhuān)科主任主持，內(nèi)容主要包括：討論時(shí)間，地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后診斷。參加人發(fā)言記錄（重點(diǎn)為診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救