順式阿曲庫銨的臨床應用喬孝武

1、順式阿曲庫銨的臨床應用,鞏義市人民醫(yī)院麻醉科喬孝武,肌松藥的定義,肌肉松弛藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥)，是選擇性地作用于神經(jīng), 肌肉接點，暫時干擾神經(jīng)肌肉間興奮的傳遞而使骨骼肌松弛的一種藥物。,肌松藥的應用,肌松藥用于臨床麻醉最早在1942年，最初使用的是由植物中提取的天然生物堿——筒箭毒堿。肌松藥為季銨類化合物，易溶于水，藥物分子在水溶液中高度解離，故脂溶性低，難以透過細胞膜，主要分布于細胞外液。肌松藥不易通過血腦屏障，無明顯中

2、樞效應。肌松劑的應用改變了過去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，減少病人為深麻醉所付出的生理代價，可在合適的淺麻醉下輔以肌松藥即能滿足手術要求。肌松藥已成為現(xiàn)代麻醉不可缺少的輔助用藥。,箭毒木（一箭封喉樹）,肌松藥的分類(作用方式),除極化型（如琥珀膽堿） 非去極化型肌肉松弛劑,,,去極化肌松藥,琥珀膽堿是唯一目前常用的去極化肌松藥。藥理作用：與運動終板膜上的N2膽堿受體相結合,產(chǎn)生與乙酰膽堿相似但較持久的去極化作用,使終板不能

3、對乙酰膽堿起反應,骨骼肌因而松弛。優(yōu)點：起效快缺點:1、常出現(xiàn)短時的肌束顫動 2、連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性 3、作用時間短 4、不良反應發(fā)生率高 5、無拮抗劑副反應:高鉀血癥、惡性高熱、胃內壓升高、心血管反應等。,非去極化肌松藥,藥理作用：與運動神經(jīng)終板膜上的N2膽堿受體結合，競爭性地阻斷Ach的除極化作用，使骨骼肌松弛。按化合物分為兩類：甾類和芐基異喹啉類甾類代表肌松藥

4、：維庫溴銨、羅庫溴銨、哌庫溴銨芐基異喹啉類代表肌松藥：阿曲庫銨、順式阿曲庫銨,甾類肌松藥---維庫溴銨,本品為單季銨類固醇類，中效非去極化肌松藥,結構與泮庫溴銨相似,通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運動終板的煙堿樣受體而阻斷神經(jīng)末梢與橫紋肌之間的傳導.優(yōu)點：自主神經(jīng)影響輕微；不釋放組胺， 心血管功能穩(wěn)定。缺點：通過肝腎代謝，肝腎功能不全患者 慎用；易形成肝腎蓄積，延長肌松恢復時間。規(guī)格：4mg,甾類肌松藥

5、---羅庫溴銨,優(yōu)點：起效快,無組胺釋放，心血管影響輕微。缺點：肝腎代謝，肝腎功能不全患者慎　　　　用；易形成肝腎蓄積，延長肌松恢復時間。規(guī)格：50mg,芐基異喹啉類肌松藥---阿曲庫銨,為合成雙季銨酯型的芐異喹啉類中效肌松藥。優(yōu)點：主要通過Ｈofmann代謝，少量經(jīng)肝腎代謝，不易形成肝腎蓄積。缺點：會引起組胺釋放，增加組胺濃度，心血管影響明顯。規(guī)格：25mg,什么是“理想”肌松藥,“理想”肌松藥應具備的條件 非

6、去極化 起效快、作用強 恢復迅速、無蓄積作用 不釋放組銨，對心血管影響輕微 代謝產(chǎn)物無毒性亦無肌松效應,,,,,,注射用順式阿曲庫銨(Cisatracurium　)　?。⒗硐耄⒓∷伤?順苯磺酸阿曲庫銨,是一種新的強效、安全性高的Ｎ2膽堿受體阻斷藥。是阿曲庫銨的同分異構體的一種，為順式旋光異構體，同屬芐異喹啉類。1996于英國首次上市，在國外經(jīng)多年臨床驗證為高效安

7、全的肌松藥，已替代維庫溴銨、阿曲庫銨成為市場的主流。2004年6月批準進入中國。,,,,,順苯磺酸阿曲庫銨的藥理作用,與運動神經(jīng)終板膜上的N2膽堿受體結合，競爭性地阻斷Ach的除極化作用，使骨骼肌松弛。,,順式阿曲庫銨 :藥代動力學特點,起效迅速，肌松效應高．脂溶性低，代謝方式絕大部分通過Hofmann消除．心血管不良反應和組銨釋放作用輕微．不受肝腎功能及年齡影響對不同個體其藥動學差異很小，此微小差異僅引起肌松起效時間輕微變化，

8、而對肌松恢復無影響．,,,,,,順式阿曲庫銨的代謝途徑,順式阿曲庫銨,Kisor DF, et al. Clin Pharmacokinet. 1999; 36(1):27-40.,順式阿曲庫銨的Hofmann代謝,Hofmann代謝：是在堿性介質中季銨化合物除去β位－氫原子和α位C-N鍵自動斷裂而降解。1順式阿曲庫銨80%通過Hofmann代謝，在生理pH值和體溫下即能進行消除，16%原形腎臟排泄，不通過肝臟代謝和排泄。2,1.

9、莊心良等著《現(xiàn)代麻醉學》第三版，第574頁;2.聞大祥等著《肌肉松弛藥》第253頁,適用于肝腎移植手術患者、肝腎功能不全患者、老年手術患者,順式阿曲庫銨 :藥代動力學特點,肌松藥,清除半壽期?。╩in）,順式阿曲庫銨阿曲庫銨 維庫溴銨羅庫溴銨,18-2717-2050-5370-80,結論：順式阿曲庫銨為持續(xù)穩(wěn)定保持藥理活性的中時效肌松藥，與其他藥物之間發(fā)生極少的藥物相互作用。,,,,蛋白結合量　（％）,＿ 5

10、130-57 25,順式阿曲庫銨 :優(yōu)越的臨床療效,優(yōu)越的時效關系肌松效應強安全性 高,,,,順式阿曲庫銨：良好的安全性,比較順式阿曲庫銨與其它2種肌松藥對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響：,順式阿曲庫銨肌松效應的臨床觀察，臨床麻醉學雜志1999年6月第15卷第3期,結論：順式阿曲庫銨對自主神經(jīng)影響最小。,順式阿曲庫銨：良好的安全性,給平衡麻醉病人分別靜注順式阿曲庫銨0.1mg/kg和阿曲庫銨0.5mg/kg（都為2倍ED95劑量），

11、2min后測定血漿組銨濃度。結果如圖：,,結論：阿曲庫銨組注射后組銨濃度明顯升高；而順式阿曲庫銨組注射后組銨濃度無升高現(xiàn)象，與注射前無顯著差異（P＞0.05）。,順式阿曲庫銨：良好的安全性,藥物名稱,主要途徑,順式阿曲庫銨維庫溴銨羅庫溴銨,Hofmann消除(80%)肝腎代謝肝腎代謝,,,,順式阿曲庫銨與其它兩種肌松藥代謝途徑：,順式阿曲庫銨：良好的安全性,肝腎對大多數(shù)藥物包括肌松藥在體內的代謝和清除起著重要的作用，所以在肝腎功

12、能衰竭者特別是接受腎移植手術的終末期腎衰竭者的麻醉中，如何選擇合適的肌松藥是一個較為重要的問題。肝腎功能衰竭對非去極化肌松藥的影響表現(xiàn)為肌松藥的消除半衰期延長，肌松作用時間延長，恢復延遲。因此，在長時間重復給藥或持續(xù)靜脈滴注的情況下，維庫溴銨、羅庫溴銨有蓄積作用，尤其是肝腎功能衰竭的患者。而順式阿曲庫銨不受此影響，體內無蓄積作用，肌松恢復對正常人和肝腎衰竭患者無顯著差異。,順式阿曲庫銨的臨床藥理學，《國外醫(yī)學》麻醉學與復蘇分冊1997年

13、第18卷第4期,順式阿曲庫銨的臨床藥理學，《國外醫(yī)學》麻醉學與復蘇分冊1997年第18卷第4期,順式阿曲庫胺 :良好的安全性,過敏反應發(fā)生率最低 羅庫溴銨(43.1%)，琥珀膽堿(22.6%)，阿曲庫銨 (19.0%)，維庫溴銨(8.5%)，潘庫溴銨(3.0%)，美維松(2.6%)，順式阿曲庫銨(0.6%)。,,麻醉中的過敏反應和類過敏反應嚴海 江偉上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院麻醉科,順式阿曲庫銨：適應癥及用法,用于手

14、術和其他操作以及重癥監(jiān)護治療全麻的輔助用藥在重癥監(jiān)護(ICU)起鎮(zhèn)靜作用松弛骨骼肌，便于氣管插管易于進行松弛骨骼肌，便于機械通氣易于進行滅菌注射用水5ml溶解使用,,,幾種非去極化肌松藥的對比,恢復可預測性vs.維庫溴銨,Pühringer FK, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:364-371.,順式阿曲庫銨和維庫溴銨比較：無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲

15、)患者中，恢復時間的可預測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨(P< 0.001),恢復可預測性vs.羅庫溴銨,順式阿曲庫銨和羅庫溴銨比較，TOF比值恢復時間可預測性明顯優(yōu)于羅庫溴銨,Jellish WS, et al. Anesth Analg. 2000;91:1250-1255.,順式阿曲庫銨 :優(yōu)越的臨床療效,優(yōu)越的時效關系良好的肌松效應肌松恢復快，體內無蓄積 安全性高,,,,,小兒推薦插管劑量 0.15mg/kg（3 ED95）

16、［0.2mg/kg (4 ED95 )作用有封頂效應］,推薦劑量插管：0.1～0.15mg/kg（2～3 ED95）維持：初始3µg·kg-1·min-1， 30min后1～2µg·kg-1·min-1（莫利求,黃文起.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，2000,21：170）,順式阿曲庫銨臨床劑量,ED50=0.031,ED75=0.039,ED90=0.049E

17、D95=0.056 mg/kg 藥效是阿曲庫銨的3-5倍，起效時間為3～4min，恢復指數(shù)為10～15min，90％肌顫搐恢復時間為40min。氣管插管劑量0.15～0.2 mg/kg，1.5～3min 可達到插管要求，時效維持40～75min，術中肌松維持劑量0.01～0.02 mg/kg，時效約15～20min。持續(xù)靜滴1～2?g/kg/min。臨床上8倍ED95劑量未見明顯心血管不良反應和組胺釋放。2倍ED95劑量用于冠心病病

18、人心血管功能穩(wěn)定。,順阿曲庫銨“理想”的肌松藥,維持用藥泵注速率,泵速（ml/h） = 體重（kg）×劑量〔 ?g ·kg-1·min-1 〕 × K值 [ K = 60 (?g/h) / ? （?g/ml）],計算公式,設體重 65 kg病人, 擬輸順式阿曲庫銨

19、 3 µg·kg-1·min-1 配藥：取順式阿曲庫銨 20 mg 稀釋至 20 ml （順式阿曲庫銨濃度 = 1000 µg / ml） K 值 = 60 /1000 = 0.06 泵速 = 體重 × 劑量× K值 = 65&#

20、215;3× 0.06 = 11.7（ml / h）,泵注Cisatricurium泵速計算,與其他肌松藥的復合應用,符合〔非去極化肌松藥復合應用〕一般規(guī)律化學結構相同者→作用相加 化學結構不同者→作用協(xié)同,Breslin報道：先給羅庫溴銨0.6mg/kg，Th 25%恢復時給順式阿曲庫銨0.03mg/kg，后者臨床時效延長33%；再次給順式阿曲庫銨時

21、協(xié)同作用更明顯?！睟reslin DS,et al. Anesth Analg,2004,98：107.〕,屬非去極化類肌松藥,對神經(jīng)-肌接頭干擾少,有可靠拮抗藥,安全性高。無劑量依賴的組胺釋放，血流動力學穩(wěn)定。主要經(jīng)霍夫曼途徑降解，對臟器功能依賴小。肌松效能強，約是阿曲庫銨的3-5倍。代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿是阿曲庫銨的1/10。中-短效作用,可控性好。 應用范圍廣，適于老年、心臟和肝腎功能異常等特殊患者。,順阿曲庫銨

22、的優(yōu)點,不足：起效慢增加Cisa劑量可以縮短起效時間 單劑劑量 起效時間 滿意率0.1 mg/kg (2×ED95) 5.2±0.3min 67%0.15mg/kg (3×ED95) 2.0 min 90%0.2 mg/kg (4×ED95) 1.5 min(按體重60kg計算：0.1mg=6mg;0.15mg=9mg;0.2mg=12mg)

23、 Littejohn Zh,et al.Anaesthesia,1995,50：499. Stevens JB.et al. Anesth Analg, 1997,85(6): 1278,藥物相互作用,增強效果：1）鹵族吸入麻醉藥 – 可使作用增強15~20%；2）抗生素 – 氨基甙類、多粘菌素、克林霉素