顱腦外傷患者的麻醉管理

1、一，腦代謝,腦是機(jī)體代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧耗量的20% ；腦依靠有氧代謝，能量儲(chǔ)備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加 。,二，腦血流,腦血流占心輸出量的12﹪ ～ 15﹪；腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦灌注壓（CPP）是平均動(dòng)脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓變化在50∽150 mmHg 范圍時(shí),腦血流可保持相對(duì)恒定；缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。Pa

2、CO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。,三，顱內(nèi)壓（ICP）,顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流三個(gè)部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；正常值為5～15mmHg。,顱腦損傷患者的病情特點(diǎn),病情緊急，嚴(yán)重，常伴有其他器官系統(tǒng)的損傷外力作用于頭部導(dǎo)致顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變，損傷類型取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度原

3、發(fā)性腦損傷：神經(jīng)組織和腦血管的損傷繼發(fā)性腦損傷：腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等飽胃，返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高,顱腦外傷臨床應(yīng)用分類 以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)依據(jù)硬腦膜是否完整：開放性顱腦損傷——硬腦膜破裂，腦脊液外流， 顱腔與外界交通閉合性顱腦損傷——原發(fā)性和繼發(fā)性,根據(jù)病情輕重分類輕型(1) 傷后昏迷時(shí)間O～30分鐘(2) 有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀(3) 神經(jīng)系統(tǒng)和

4、CSF檢查無明顯改變主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。,根據(jù)病情輕重分類中型(1) 傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)(2) 有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(3) 體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。,根據(jù)病情輕重分類重型(1) 傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷(2) 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(3) 體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變

5、主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫,根據(jù)病情輕重分類特重型(1) 腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等(2) 已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止,閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型,格拉斯哥昏迷分級(jí)法（Glasgow coma scores scale, GCS） 采用睜眼(Eye opening)、語言(Verbal responses)、運(yùn)

6、動(dòng)(Motor response)三方面能力進(jìn)行記分，共計(jì)15項(xiàng)，對(duì)急性閉合性顱腦損傷進(jìn)行分型。,,Glasgow 昏迷量表睜眼反應(yīng),分?jǐn)?shù)自發(fā)睜眼 4呼喚可睜眼 3疼痛刺激睜眼 2無睜眼反應(yīng) 1,Glasgow昏迷量表運(yùn)動(dòng)反應(yīng),分?jǐn)?shù)按指令運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5逃避疼痛 (屈曲) 4疼痛刺

7、激屈曲 3疼痛刺激伸直 2無運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1,Glasgow昏迷量表語言反應(yīng),分?jǐn)?shù)定向的對(duì)答 5語言含混 4無意義的言語 3無意義的聲音 2無語言反應(yīng) 1,輕型：13~15分，意識(shí)障礙在20min以內(nèi)。中型：

8、9~12分，意識(shí)障礙在20min至6h。重型：3~8分，意識(shí)障礙在6h以上 。特重型：3～5分。判定昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：①不能睜眼；②不能說出可以理解的言語；③病人不能按吩咐動(dòng)作去作。（GCS評(píng)分<8）但應(yīng)排除來自酗酒、服大量鎮(zhèn)靜劑、癲癇持續(xù)狀態(tài)所致的。,急性顱腦損傷術(shù)前評(píng)估 & 準(zhǔn)備,有無其他臟器損傷存在固定和保護(hù)頸椎，避免暴力搬動(dòng)患者建立通暢的氣道防止返流誤吸輔助檢查如 CT等,麻醉藥物的選擇,原則：

9、①誘導(dǎo)快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，術(shù)中無知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對(duì)CO2的反應(yīng)；⑤不影響血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無殘余藥物作用。,麻醉藥物對(duì)腦血流的影響,增加氟烷 > 地氟醚> 異氟醚>七氟醚司可林, 阿曲庫胺 (組胺釋放)降低巴比妥類藥物阿片類藥物異丙酚，咪唑安定，依托咪酯等,麻醉方法的選擇,快速誘導(dǎo)（異丙酚＋愛

10、可松）大口徑吸引器 必要時(shí)氣管切開或環(huán)甲膜穿刺 14G留置針有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè),麻醉誘導(dǎo)和維持,全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。常用異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動(dòng)，多以復(fù)合麻醉維持。,,異丙酚：2 mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動(dòng)脈

11、血壓，因此對(duì)顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。依托咪酯：具有腦保護(hù)作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導(dǎo)劑量為0.15～0.3 mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注七氟醚：吸入0.5～1MAC時(shí)，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。吸入4～5%高濃度時(shí)EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導(dǎo)和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥。非去極化肌松藥：阿曲庫銨，順阿曲

12、。,術(shù)中輸液原則,限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓；失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%；監(jiān)測(cè)血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質(zhì)紊亂。,圍手術(shù)期監(jiān)測(cè),1、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；2、心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、心肌有無缺血；3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；4、呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過度通氣；5、體溫監(jiān)測(cè)是否有高熱；,

13、6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量；8、動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡；9、腦電圖監(jiān)測(cè)術(shù)中癲癇誘發(fā)；10、誘發(fā)電壓監(jiān)測(cè)腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性；,11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測(cè)腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測(cè)空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可反映腦氧供需平衡；13、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確測(cè)得顱內(nèi)壓值。,即時(shí)相關(guān)處理,顱內(nèi)壓及其增高的臨床表現(xiàn),高血壓心動(dòng)過緩周期性呼吸癲癇發(fā)作CT上可見中線偏移,降低顱內(nèi)壓的方法,1.體

14、位2.過度通氣 (PaCO2 25-30 mm Hg) 腦酸中毒時(shí)，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳3.腦脊液引流4.脫水劑 (甘露醇 0.25-1.0 g/kg IV)5.利尿劑 (速尿 1 mg/kg IV)6.糖皮質(zhì)激素（10～20mg）7.靜脈麻醉藥,腦水腫,發(fā)病機(jī)理： 血管原性腦水腫(BBB破壞 細(xì)胞外、早期、擴(kuò)張度小、5%） 細(xì)胞毒性腦水腫（細(xì)胞內(nèi)、全程） 滲透壓性腦水腫 （甘

15、露醇只能作用在正常腦區(qū)、加重間隙水腫） 間質(zhì)性腦水腫（非滲透性利尿劑）,血管源性腦水腫 血腦屏障功能的破壞,腦挫傷BBB破壞?大分子物質(zhì)通過細(xì)胞間隙?細(xì)胞外水腫(高濃度蛋白質(zhì),血漿成份) 主要在腦白質(zhì)(白質(zhì)細(xì)胞外間隙>800Å,灰質(zhì)150~200Å白質(zhì)間隙大于灰質(zhì)4~6倍,腦水腫主要在白質(zhì)進(jìn)展其速度取決于血管內(nèi)靜水壓-腦實(shí)質(zhì)組織壓之差(開顱后急性腦膨出),腦水腫的誘發(fā)原因,術(shù)中腦組織被牽拉、

16、壓迫 腫瘤（膠質(zhì)瘤）未全切 術(shù)中長期低血壓、缺氧 損傷重要?jiǎng)用}或靜脈 鞍區(qū)或下丘腦區(qū)手術(shù) 癲癇發(fā)作 血管痙攣（SAH) 惡性高熱,腦水腫的預(yù)防和處理,圍術(shù)期保證氣道通暢、氧供，穩(wěn)定腦灌注壓、減輕對(duì)腦組織的牽拉。處理：脫水 利尿；不主張任何

17、形式的過 度通氣 皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素）； 亞低溫（早期、及時(shí)、3-5天 ） 手術(shù)減壓。,顱腦損傷與低氧血癥,病因 吸入氧分壓太低;、通氣量不足, 肺彌散功能障礙、 肺通氣/灌流比例失調(diào) 對(duì)機(jī)體的危害 1. 缺氧→無氧代謝產(chǎn)物→乳酸代謝性酸中毒→臟器功能失調(diào) ↓ 能源供應(yīng)不足→鈉泵功能失調(diào)→K+外流

18、Na+.H+內(nèi)流→高鉀血癥,細(xì)胞內(nèi)酸中毒→神經(jīng)毒性物質(zhì)增加,血腦屏障破壞.,2.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 CMRO23ml/100g.min 一旦停止吸氧 PjVO2<2.67kPa→昏迷3.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 (心肌耗氧量 10 ml/100g.min) 急性缺氧早期→化學(xué)感受器→興奮交感神經(jīng)→HR↑MAP↑ CO↑腦血管及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張而肺.腹腔.腎等內(nèi)臟血管收縮.加重臟器的損害,腦保護(hù)的主要措施,原則：

19、 1. 擴(kuò)充血容量提高腦灌注壓 2.  改善血液粘滯性(中度血液稀釋) 3.  擴(kuò)張血管、改善腦微循環(huán) 預(yù)防或治療腦水腫的方法： 1.    亞低溫 2.    巴比妥類 3.    鈣通道組滯劑(尼莫地平等),稀釋性低鈉 (SIADH)的治療,治療