餐后血糖監(jiān)測(cè)的意義、臨床r

1、餐后血糖監(jiān)測(cè)的意義、臨床應(yīng)用及其爭(zhēng)議,潘長(zhǎng)玉解放軍總醫(yī)院2003-10-12,糖尿病治療的目的,2 型DM患病率呈全球性增加糖尿病對(duì)健康的危害主要是心血管病.71% 2型 DM有高血壓 40% 2 型DM 發(fā)生微量白蛋白尿在5 -10 年中, 50% 的上述病人將有蛋白尿,腎衰 達(dá)到接近正常的血糖控制預(yù)防或延緩微血管和大血管并發(fā)癥,控制血糖的標(biāo)準(zhǔn),血糖控制：HbA1cHbA1c反映餐前和餐后血糖水平空腹血糖 (FP

2、G):反映外周胰島素抵抗和肝糖輸出過(guò)多FPG降至正常是整體血糖得到控制的良好標(biāo)志一般常規(guī)使用HbA1c 和FPG來(lái)估計(jì)血糖控制狀況,FPG或PPG與HbA1c的關(guān)系,Avignon A et al. Diabetes Care 1997;20:1822–6,HbA1c » FPG + PPG,20151050,456789101112,HbA1c,血糖（mmol/L),HbA1c 與空腹和 2小時(shí)血

3、糖,流行病學(xué)方面,PPH是2型糖尿病的早期異常，如IGTPPG升高與微血管和大血管并發(fā)癥有關(guān),2型糖尿病的3個(gè)階段,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24,餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)

4、系,,,,DECODE 19991,太平洋和印度洋 19992,Funagata糖尿病研究 19993,白廳, 巴黎和赫爾辛基研究 19984,糖尿病干預(yù)研究19965,Rancho–Bernardo Study 19986,餐后血糖,檀香山心臟研究19877,心血管 死亡,4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996

5、6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,10,,餐后血糖升高與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(1),,Donahue RP, et al.

6、 Diabetes. 1987,36:689Hanefeld M, et al. Diabet Med. 1997,14:S6Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999, 22:920,餐后血糖升高與CVD風(fēng)險(xiǎn)(2),餐后血糖升高與CVD風(fēng)險(xiǎn)(3),,DECODE: 死亡率隨訪,位于歐洲的13 個(gè)中心25,364 名受試者入選時(shí)不了解葡萄糖耐量情況1,275 名患者入選前已被診斷為糖尿病最長(zhǎng)

7、隨訪時(shí)間為20年(平均7.3 年)13 個(gè)研究為男性患者(132,785 個(gè)患者年) and6 個(gè)研究為女性患者(48,900 個(gè)患者年)是關(guān)于高血糖的規(guī)模最大的前瞻性研究,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,14,,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數(shù),心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),02468101214161820,餐后

8、2小時(shí)血糖 (mmol/l),Y=0.71179+0.20777 X,心血管疾病死亡危險(xiǎn)隨餐后2小時(shí)血糖的升高而增加,DECODE study group, Diabetes Care. 2003;26(3):688-96.,15,,中國(guó)大慶研究 (IGT) 519 NGT 577 IGT 0.4% 對(duì)照 4% IGT,,ECG 呈冠心病改變,IGT 與心血管風(fēng)險(xiǎn),Diabetes Care 1993:16.1

9、50-156,IGT和NGT的代謝指標(biāo),Pan CY et al Chin J Endocrinol & Metab. 1997; 13 (4),基線冠心病和心肌梗塞的患病率,Compared with NGT * P<0.05， ** P<0.01,解放軍總醫(yī)院研究,基線時(shí)高血壓和腦血管病患病率,Comparied with NGT * P<0.05， ** P<0.01,解放軍總醫(yī)院研究,Cumula

10、tive survival rate from CVD,,Cox’s hazard model of mortality,Individuals with IGT or DM are at high risk for CVD: Study in diabetic elderly people in 301 hospital,IGT and atherosclerosis: a study from 301 hospital,*,*,*,

11、?,?,?,IGT,NGT,DM,IGT,IGT,NGT,NGT,DM,DM,n=97(NGT), 51(IGT),73(DM)Adjusted by age and sex* P<0.05, ?P<0.005, v.s. NGT,臨床實(shí)踐方面,監(jiān)測(cè)和干預(yù)PPG能夠改善臨床后果嗎？證據(jù)何在？,PPG 與妊娠,對(duì)妊娠婦女進(jìn)行PPG監(jiān)測(cè)和治療取得的效果優(yōu)于非妊娠糖尿病人妊娠糖尿?。℅DM) 兩種血糖監(jiān)測(cè)方案 餐前

12、監(jiān)測(cè):每餐前和睡前 餐后監(jiān)測(cè);早餐前及每餐后1小時(shí) 病人每周門(mén)診一次 血糖控制目標(biāo)： FPG 3.3–5.0 mmol/l 每餐前3.3–8.8 mmol/l 每餐后<7.8 mmol/l,De Veciana et al. N Engl

13、J Med 1995;333:1237–41,血糖控制與妊娠后果,De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:1237–41,妊娠糖尿病,GDM治療：控制餐后血糖比控制餐前血糖可以使血糖控制更好進(jìn)行P PG監(jiān)測(cè)還能使病人更了解飲食、日?；顒?dòng)與血糖的關(guān)系,De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:1237–41,干預(yù)研究：2型糖尿病的年發(fā)病率,,,,阿卡波糖降低危

14、險(xiǎn),,,,91% p=0.0226,,心肌梗塞事件降低,,34% p=0.0059,,高血壓事件降低,,49% p=0.0326,,任一心血管事件降低,27,IGT臨床終點(diǎn)研究*,*以發(fā)病率和死亡率為主要觀察終點(diǎn),ADA的立場(chǎng)聲明：餐后高血糖的定義,峰值血糖的幅度和時(shí)相取決于諸多因素進(jìn)餐時(shí)間食物成分?jǐn)z食量對(duì)糖尿病人必須確定最適合的PPG監(jiān)測(cè)時(shí)間一般而言開(kāi)始進(jìn)餐后2小時(shí)達(dá)到峰值，此時(shí)測(cè)定PPG認(rèn)為是合理的時(shí)間

15、,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1–147,ADA的立場(chǎng)聲明,評(píng)估PPG尚未標(biāo)準(zhǔn)化，還需進(jìn)行多方面的研究進(jìn)餐試驗(yàn) vs OGTT試驗(yàn)餐中的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)采血樣的時(shí)間點(diǎn)每隔多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)試對(duì)臨床有幫助,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1–147,ADA的立場(chǎng)聲明(續(xù)）,沒(méi)有明確的臨床終點(diǎn)研究（GDM除外）表明專(zhuān)門(mén)針對(duì)PPG的治療效果優(yōu)于針對(duì)FPG的療效

16、需要進(jìn)一步的臨床終點(diǎn)干預(yù)研究（對(duì)IGT人群正在進(jìn)行相關(guān)的研究）,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1–147,,哪些病人應(yīng)該監(jiān)測(cè)PPG?GDM以及空腹血糖達(dá)標(biāo)但HbA1c仍欠佳的病人僅注意降低HbA1c治療的病人餐后高血糖患者,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1–147,ADA的立場(chǎng)聲明（續(xù)）,餐后血糖監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥,餐前血糖達(dá)標(biāo),但HbA1c仍

17、不理想者;餐后血糖偏高的患者;要特別精確考察飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物冶療,包括餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素等,可監(jiān)測(cè)餐后血糖;妊娠糖尿病患者,要求嚴(yán)格控制者；對(duì)高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT測(cè)量,以盡早診斷IGT和糖尿病(研究顯示對(duì)于空腹血糖5.5mmol/l的人群進(jìn)行OGTT，可以提高糖尿病診斷的特異性，93% 的新患者將被診斷),Lancet, August 1999;354:617-621,33,Unwin N,

18、 et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,,餐后高血糖 – 嚴(yán)重警告,餐時(shí)血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖比較，餐后2小時(shí)血糖可以更好地預(yù)測(cè)各種原因?qū)е碌乃劳鑫ｋU(xiǎn)與高空腹血糖相關(guān)的死亡，多數(shù)與同時(shí)存在的餐后2小時(shí)血糖升高有關(guān),Lancet, August 1999;354:617-621,34,,降低餐時(shí)血糖峰值可以減少高血壓及心血管事件的危險(xiǎn)性。掌握餐后血糖

19、檢測(cè)的適應(yīng)癥,切實(shí)使血糖控制達(dá)標(biāo),改善患者預(yù)后。應(yīng)用餐后2小時(shí)血糖（OGTT)篩查糖尿病,其敏感性?xún)?yōu)于單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖,餐后高血糖 – 盡早篩查,Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,,ADA的立場(chǎng)聲明,評(píng)估PPG尚未標(biāo)準(zhǔn)化，還需進(jìn)行多方面的研究進(jìn)餐試驗(yàn) vs OGTT試驗(yàn)餐中的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)采血樣的時(shí)間點(diǎn)每隔多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)試對(duì)臨床有幫助,ADA. Diabetes Care 200