餐后血糖再認(rèn)識(shí)

1、餐后血糖再認(rèn)識(shí),,,目錄,從個(gè)體化的治療目標(biāo)看餐后血糖管理的重要性——解讀2012ADA/EASD立場聲明,從ORINGIN研究談CV獲益與餐后血糖管理的必要性,Gerstein, H. C. Circulation 2009;119:773-775,UKPDS 流行病學(xué)研究：HbA1c水平與慢性并發(fā)癥的關(guān)系,流行病學(xué)調(diào)查顯示：HbA1c>7.0%與大血管及微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān),HbA1c每下降1%的糖尿病相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)

2、減少比例,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)變化(95%CI,%),任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn),糖尿病相關(guān)死亡,全因死亡,心肌梗死,卒中,外周血管疾病,微血管并發(fā)癥,心力衰竭,白內(nèi)障摘除術(shù),P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,P=0.016,P<0.0001,P<0.0001,P=0.035,指南/共識(shí)HbA1c控制目標(biāo)越來越寬泛,1.Diabetologia.20

3、06;49:1711–1721. 2.Diabetes Care.2008;31:1–11. 3.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61. 4.IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 5.Int

4、ernational Diabetes Federation, 2012. 6.2007中國2型糖尿病防治指南. 7.2010中國2型糖尿病防治指南,2006ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共識(shí)2008ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共識(shí),2010ADA2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診療指南,2005IDF2型糖尿病全球指南,2012IDF2型糖尿病全球指南,2007CDS2型糖尿防治指南,2010CDS2型糖尿防治指南,<7.0%

5、,HbA1c,<7.0%,<6.5%,<7.0%,<6.5%,<7.0%,各國指南/共識(shí),,,2012年EASD年會(huì)發(fā)布“ADA/EASD立場聲明”,制定共識(shí)的背景：2型糖尿病患者的血糖管理日益復(fù)雜化眾多降糖藥物如何選擇,2012年10月2日EASD年會(huì)報(bào)道,尋求開發(fā)用于治療2型糖尿病患者的非妊娠患者的建議，以幫助醫(yī)生確定最佳的治療方法,http://www.medscape.com/viewartic

6、le/771989,2012ADA/EASD立場聲明建議,Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,患者應(yīng)盡可能參與到所有的治療決策中來，制定決策時(shí)以自己的喜好、需求和利益為重點(diǎn),,降糖的主要目標(biāo)之一應(yīng)是全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn),,糖尿病的治療：以患者為中心,2012ADA/EASD立場聲明,Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,對(duì)于大多數(shù)患者，

7、控制HbA1c<7%可以降低微血管并發(fā)癥，平均血糖水平控制在~8.3-8.9 mmo/L可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)；FPG和PPG的理想范圍應(yīng)維持<7.2mmol/L和<10mmol/L更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)(6.0-6.5%)可能適用于病程短、預(yù)期壽命長、沒有明顯的CVD、治療過程中無嚴(yán)重低血糖或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者存在嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、存在明顯的并發(fā)癥或合并癥、通過多種手段仍難以實(shí)現(xiàn)血糖控制的患者，HbA1c

8、目標(biāo)需更寬松(7.5-8.0%或更高),中國指南:HbA1c控制目標(biāo)的分層管理,中國2型糖尿病防治指南2010年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2011; 27:371-374,注：達(dá)標(biāo)的前提是安全可行的；HbA1c：糖化血紅蛋白；HbA1c較高者應(yīng)防止高血糖癥狀、急性代謝紊亂和感染,中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議,藥物選擇個(gè)體化核心因素,針對(duì)PPG?針對(duì)FPG？,FPG、PPG和HbA1c具有密切相關(guān)性,H

9、ans J. Woerle, Downloaded from www.archinternmed.com on December 27, 2009,FPG (mg/dl),PPG (mg/dl),HbA1c (%),Monnier — FPG和PPG對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)當(dāng)HbA1c 50%,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 881–5.,,貢獻(xiàn)率(%),<7.3,7.3-8.4,8

10、.5-9.2,9.3-10.2,>10.2,餐后血糖,空腹血糖,HbA1c(%),即使HbA1c水平在8.9%或者以上時(shí)，餐后血糖的貢獻(xiàn)仍占40％,,Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,HbA1c六分位(%),4.7-6.2,6.2-6.8,6.8-7.3,7.3-7.8,7.8-8.9,8.9-15.0,*=p<0.05vs.HbA1c

11、<6.2%,貢獻(xiàn)率(%),*,*,*,*,*,亞洲人群中，在HbA1C值較低的情況下，餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白貢獻(xiàn)值顯著高于空腹血糖,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 79–84.,121名臺(tái)灣非胰島素依賴糖尿病門診患者，按照HbA1c水平不同分為5組，持續(xù)觀察血糖變化情況。,HbA1c五分位,1(<7.1%),2(7.1-7.5%),3(7.6-8.0%)

12、,4(8.1-8.7%),5(8.8-12.7%),貢獻(xiàn)率(%),*p<0.001,?p<0.05,FPG,PPG,貢獻(xiàn)率(%),*p<0.001,?p<0.05,PPG,餐前血糖,1(<7.1%),2(7.1-7.5%),3(7.6-8.0%),4(8.1-8.7%),5(8.8-12.7%),?,*?,?,*?,HbA1c五分位,Woerle HJ et al. Diabetes Res

13、Clin Pract 2007.,,經(jīng)過12周治療后HbA1c 不達(dá)標(biāo)者經(jīng)過12周治療后HbA1c 達(dá)標(biāo)者,,,空腹,,12周治療前,12周治療后,,空腹,每日的時(shí)間（小時(shí)）,每日的時(shí)間（小時(shí)）,HbA1c 的達(dá)標(biāo)取決于餐后血糖的控制,N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1237-41.,胰島素治療前后HbA1c變化(%),-0.6±1.6,-3.0±2.2,以控制餐前血糖為目標(biāo),p&

14、lt;0.001,以控制餐后血糖為目標(biāo),以良好控制餐后血糖為目標(biāo)HbA1c可以得到更好的控制,小結(jié),解讀2012ADA/EASD立場聲明：從個(gè)體化的治療目標(biāo)看餐后血糖管理的重要性控制HbA1c達(dá)標(biāo)需個(gè)體化控糖達(dá)標(biāo)更應(yīng)著眼餐后血糖同時(shí)兼顧空腹血糖,從ORINGIN研究談CV獲益與餐后血糖管理的必要性,目錄,解讀2012ADA/EASD立場聲明：從個(gè)體化的治療目標(biāo)看餐后血糖管理的重要性控制HbA1c達(dá)標(biāo)需個(gè)體化控糖達(dá)標(biāo)更應(yīng)著眼餐后

15、血糖同時(shí)兼顧空腹血糖,從ORINGIN研究談CV獲益與餐后血糖管理的必要性,ORIGIN研究結(jié)果公布,2012年4月19日，ORIGIN研究結(jié)果公布探討甘精胰島素對(duì)CV獲益的影響,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,,,研究背景基礎(chǔ)胰島素可使空腹血糖水平達(dá)標(biāo)從而減少心血管事件發(fā)生，但這種可能性并未得到證實(shí) 研究目

16、的采用2×2析因設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)甘精胰島素vs標(biāo)準(zhǔn)治療和n-3脂肪酸治療vs安慰劑治療對(duì)心血管結(jié)局的影響本報(bào)道主要評(píng)價(jià)甘精胰島素vs標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)心血管結(jié)局的影響,ORIGIN研究簡介,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,,,入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲伴既往心血管事件(心肌梗死、卒中、血運(yùn)重建)因缺血引起的心絞痛蛋

17、白尿左室肥厚血管造影顯示冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%，ABI<0.9且至多服用過1種口服降糖藥的2型糖尿病患者，IFG，IGT根據(jù)FPG ≥ 6.1mmol/L (110 mg/dL)或餐后2 小時(shí)血糖≥ 7.8 mmol/L(140 mg/dL)新診斷的糖尿病患者 排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意或無能力注射胰島素或血糖自測的患者明顯的指正表明：對(duì)胰島素耐受性差不愿意停止TZD治療而接受胰島素治療心力衰竭4年內(nèi)接

18、受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)史威脅生命的癌癥,研究設(shè)計(jì),The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,基線特征,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,校正后的風(fēng)險(xiǎn)比 1.02 (0.94, 1.11)P = 0.63,

19、The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甘精胰島素,標(biāo)準(zhǔn)治療組,主要復(fù)合終點(diǎn)1: 心肌梗死，卒中或CV死亡,隨訪時(shí)間(年),校正后的風(fēng)險(xiǎn)比1.04 (0.97, 1.11)P = 0.27,主要復(fù)合終點(diǎn)2：心肌梗死，卒中，CV死亡，血運(yùn)重建，心力衰竭,The O

20、RIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,隨訪時(shí)間(年),患者比例,,,,,,,,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甘精胰島素,標(biāo)準(zhǔn)治療組,甘精胰島素對(duì)CV預(yù)后無影響,,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 20

22、12.published on June 11, 2012.,Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:1129–34.,糖尿病診斷前心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)度及95%可信區(qū)間,護(hù)士健康研究糖尿病診斷之前，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)已顯著增加,1976年開始，隨訪20年。共納入117,629 名女性護(hù)士(入組年齡30–55歲之間),心血管疾?。盒募」Ｋ?＋ 卒中,IGT階段大血管病變就已經(jīng)開始,,Janka HU. Fo

23、rtschr Med 1992;110:637–41.,Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7.,啟示：預(yù)防大血管事件的戰(zhàn)線應(yīng)前移至IGT階段,薈萃分析IGT階段心血管事件危險(xiǎn)顯著增加 20％,,IGT與心血管事件之間的關(guān)系,*:該研究僅用餐后2小時(shí)血糖判定IGT。其他研究使用餐后2小時(shí)和空腹血糖判定IGT.,FPG、PPG與心血管疾病危險(xiǎn)的相關(guān)性,Mar

24、io Coutinho, Yong Wang, Diabetes Care, 22（2）, 1999：233-240,評(píng)價(jià)血糖水平與心血管危險(xiǎn)性關(guān)系的一項(xiàng)Meta分析。FPG、PPG血糖以4.2mmol/L為切點(diǎn)，利用線性模型、二次方模型、指數(shù)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示FPG與心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)1.33，PPG與心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)1.58.,餐后血糖水平和CV死亡率之間的關(guān)系,,,,DECODE19991,Pacific and

25、Indian Ocean 19992,Funagata Diabetes Study 19993,Whitehall, Paris and Helsinki Study 19984,Diabetes Intervention Study 19965,The Rancho-Bernardo Study 19986,ppBG,Honolulu Heart Programme 19877,CVD 死亡,San Luigi

26、Gonzaga Study 20068,DECODE和DECODA研究:餐后2h血糖是心血管疾病和全因死亡率更有力的預(yù)測因子,DECODE. Diabetes Care. 2003;26:688-96.Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.,2h餐后血糖(mmol/L),空腹血糖(mmol/L),≤3.0,3.1-6.5,6.6-7.7,7.8-10.0,10.1

27、-11.0,≥11.1,已知糖尿病,≥7.0,6.1-6.9,4.6-6.0,<4.5,CVD死亡率風(fēng)險(xiǎn)比,DECODA(N=6,817),CVD死亡率,2h餐后血糖(mmol/L)校正后FPG,空腹血糖(mmol/L)校正后餐后2h血糖,多因素分析比,6.1-6.9,<6.1,≥7.0,<7.8,7.8-11.0,≥11.1,全因死亡率,全因死亡率，P=0.81CVD死亡率，P=0.83,全因死亡率，P<

28、;0.001CVD死亡率， P<0.001,考慮CV獲益，我們更應(yīng)該關(guān)注,PPG? FPG？,研究目的及設(shè)計(jì),1.Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7..,目的,研究設(shè)計(jì),人群及治療方案,評(píng)估拜唐蘋預(yù)防或延緩IGT向2型糖尿病進(jìn)展的作用,國際多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)研究平均隨訪3.3年,拜唐蘋100mg，每天三次(N=714)或安慰劑(N=715

29、)，觀察患者進(jìn)展為2型糖尿病的情況,拜唐蘋顯著減少新發(fā)糖尿病1,1.Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7..,拜唐蘋顯著降低 新發(fā)糖尿病和心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),拜唐蘋顯著降低IGT人群任一心血管事件的發(fā)病危險(xiǎn),,,RRR(%),p,拜唐蘋(N=682),安慰劑(N=686),病例數(shù),有利于,冠心病心肌梗死 11291心絞痛 51255

30、血運(yùn)重建 112039心血管死亡 1 245腦血管事件/卒中 2 4 44 任一心血管事件153249,0.020.130.180.630.510.03,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心血管事件,,,拜唐蘋,安慰劑,Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494.

31、,拜唐蘋降低糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)不受年齡和基線BMI等影響,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7,研究目的及設(shè)計(jì),1.Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7..,目的,研究設(shè)計(jì),人群及治療方案,研究拜唐蘋(α-葡萄糖苷酶抑制劑)治療2型糖尿病患者能否降低其心血管事件,薈萃分析對(duì)7個(gè)治療至少52周的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照拜唐蘋研究進(jìn)行

32、薈萃分析。2型糖尿病患者在保證安全的情況下隨機(jī)分為拜唐蘋組(N=1248)和安慰劑組(N=932)。首要終點(diǎn)為心血管事件。首要分析采用Cox回歸分析。同樣也檢測了拜唐蘋對(duì)代謝指標(biāo)的效應(yīng)，隨訪52周,入選2180名確診2型糖尿病患者2180名患者其中1248名患者分入拜唐蘋組，接受拜唐蘋50mg/d、100 mg/d、200 mg/d治療，932名患者分入安慰劑組,,發(fā)病危險(xiǎn) (%),心肌梗死,任一心血管事件,Hanefeld M e

33、t al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.0061,P=0.012,拜唐蘋顯著降低2型糖尿病患者心血管事件發(fā)病危險(xiǎn),,,并非所有降低餐后血糖的藥物都有CV獲益,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494.

34、 The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med,2010,362:1463-76.,研究背景：,研究目的：,HEART2D研究簡介,Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.,心血管疾病是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)病率和死亡率升高 的首要因素，約65%的患者死于心臟病或卒中，既 往心梗的T2DM患者其

35、他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加,評(píng)價(jià)餐時(shí)血糖和空腹血糖控制對(duì)急性心梗后的T2DM患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響,HEART2D研究設(shè)計(jì),一項(xiàng)前瞻性、開放性、隨機(jī)、平行對(duì)照臨床研究17個(gè)國家105個(gè)研究中心,賴脯胰島素TID，餐前服用,NPH,BID甘精胰島素，QD,年齡30-75歲 T2DM患者 病程≥3個(gè)月 飲食控制不佳或未經(jīng)胰 島素強(qiáng)化治療 近21天內(nèi)因急性心肌梗死入院,餐后2小時(shí)血糖<7.5 mmol/l,空腹/餐前血糖

36、<6.7mmol/l,Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.,血糖控制目標(biāo),隨訪時(shí)間：7年觀察指標(biāo)：血糖控制情況和心血管事件,HEART2D研究：PPG控制情況,Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.,餐時(shí)胰島素每日平均餐后血糖水平和餐后2小時(shí)血糖漂移顯著低于基礎(chǔ)胰島素,評(píng)價(jià)兩組餐后血糖和空腹血糖水平,基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島

37、素,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,血糖(mmol/L),基線,隨機(jī)后,HEART2D研究：采用短效胰島素或基礎(chǔ)/預(yù)混胰島素治療無法改善預(yù)后,二級(jí)預(yù)防：T2DM合并AMI患者，采用短效胰島素或基礎(chǔ)/預(yù)混胰島素治療,Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.,HEART2D研究并未達(dá)到預(yù)期的降低餐后血糖的目標(biāo)值(2.5 mmol/L)，本研究中餐后組僅降低0.8 mmo

38、l/L，盡管較治療前有顯著差異，不及預(yù)訂目標(biāo)的1/3。 但是這細(xì)微的差別并不足以改變心血管預(yù)后，尤其是在這么短的時(shí)間內(nèi)。并且，該研究由于事件數(shù)較少，未能達(dá)到預(yù)估效能。,未發(fā)生主要復(fù)合心血管事件的患者比例,餐后組,基礎(chǔ)組,目錄,解讀2012ADA/EASD立場聲明：從個(gè)體化的治療目標(biāo)看餐后血糖管理的重要性控制HbA1c達(dá)標(biāo)需個(gè)體化控糖達(dá)標(biāo)更應(yīng)著眼餐后血糖同時(shí)兼顧空腹血糖,從ORINGIN研究談CV獲益與餐后血糖管理的必要性拜唐蘋控制