骨質疏松癥的危害、診斷和治療南寧外科護理學會講課

1、骨質疏松癥的危害、診斷與防治,,廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌科 梁 敏,50 歲,75 歲,骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律,,－9 cm,－4cm,55 years,65 years,75 years,,美國：估計有800萬名婦女患有骨質疏松癥 2200萬婦女有骨量減少全球: 婦女一生中發(fā)生骨質疏松性骨折危險性為30

2、-40%歐洲: ＞50歲婦女中椎體骨折的發(fā)生率為每年11/1000,骨質疏松癥的發(fā)病率(1),骨質疏松癥的發(fā)病率(2),中國：全國在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量 (2006年)2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學調查顯示女性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌,女性2

3、0.7%,男性14.4%,50歲以上人群總患病率,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質疏松癥的危害(1),骨質疏松性骨折（脆性骨折） 髖部骨折后1年之內死于各種合并癥者達20%存活者中約50%致殘, 生活不能自理, 生活質量明顯下降醫(yī)療花費巨大,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,,患者 (%),髖部骨折發(fā)生一年后,,,3

4、0%,40%,80%,不能獨立行走,永久殘疾,20%,死亡,20%,對側髖部骨折,不能完成至少一項日?；顒?骨質疏松癥的危害(2),,骨折,疼痛,,活動性降低,外觀變形駝背脊柱側彎身高變矮,肌肉衰弱,行動不便,與社會疏離,喪失獨立自主的能力,高死亡率,,,,,,,,,,,骨質疏松癥的危害(3),既往有單次椎骨骨折患者再次骨折的風險增加5倍既往有2次以上骨折患者再次骨折的風險增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患

5、者再次骨折的風險增加75倍,骨質疏松癥的危害(4),骨折愈合時間延長,軟骨性骨痂量增加但 力學強度減弱骨折不愈合內固定失敗假體松動植骨吸收,什么是骨質疏松,正常的松質骨,疏松的松質骨,骨質疏松,管狀骨,正常,18,,19,認識骨質疏松癥(1),構成骨的物質減少 骨量低下骨組織微結構破壞 骨強度下降 骨脆性增加 易致骨折,,,,,骨質疏松癥定義,正常骨,骨質疏松性

6、骨,WHO 定義1骨質疏松癥是一種以骨量低下,骨微結構損壞,導致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 NIH 定義2骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病,1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-

7、795.,分 類,骨質疏松癥,,原發(fā)性,繼發(fā)性,特發(fā)性,,,絕經(jīng)后骨質疏松(I型),老年性骨質疏松(II型),I型和II型骨質疏松癥的主要特征,,,年齡（歲） 50-70 >70,I型（絕經(jīng)后） II型（老年型）,性別（男:女） 1:2,骨量丟失 主要是松質骨

8、松質骨或皮質骨,,骨折常見部位 椎體和橈骨 椎體,橈骨遠端和髖骨PTH 正?；蚪档?輕度增高小腸鈣吸收 降低 降低1,25雙羥維生素D 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低主要發(fā)病因素 絕經(jīng) 老齡,,繼發(fā)性骨質疏松,內分泌病

9、: 甲亢, 甲旁亢, 糖尿病, 庫欣綜合征, 垂體或性腺 功能減退■腫瘤: 白血病, 骨髓瘤, 淋巴瘤, 轉移瘤■藥物: 糖皮質激素, 甲狀腺片, 肝素, 抗驚厥藥    慢性疾病: 慢性腎病, 肝功能不全, 胃腸吸收不良綜合征, 風濕免疫疾病 先天性: 成骨不全, 高胱氨酸尿&#

10、160;          廢用性 : 長期臥床, 肢體癱瘓,,,認識骨質疏松癥(2),骨質疏松癥的特點,----無聲無息★ 往往等到骨折才知道★ 女性比男性多: 絕經(jīng)后女性雌激素明顯降低, 加速骨質流失★ 隨著年齡增加, 患病率上升,臨床表現(xiàn)(1),身高變矮,骨折(脊柱、髖部、腕部),疼痛,駝背,,影響肺、胃腸功能,常見骨折部位,肱 骨,

11、椎 骨,橈 骨,股 骨,常見骨折部位,,,,,股骨頸骨折,粗隆下骨折,粗隆間骨折,60-70歲,70-80歲,三種髖部骨折,股骨頸骨折,粗隆間骨折,,,,,臨床表現(xiàn)(2),骨關節(jié)疼痛: 彌漫性, 無固定疼痛部位, 檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點, 可為腰背酸痛或周身酸痛, 負荷時疼痛加重或活動受限, 嚴重者翻身、起坐及行走困難身高變矮,脊柱畸形: 常見于椎體壓縮性骨折, 可單發(fā)或多發(fā), 有或無誘因骨折: 常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā), 彎腰、負

12、重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折,,骨質疏松癥診斷(1),臨床上診斷骨質疏松癥的完整內容應包括2方面：確定骨質疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折：低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質疏松癥診斷(2),骨密度是指單位體積(體積密度)或是單位面積(面積密度)的骨量，

13、二者能夠通過無創(chuàng)技術對活體進行測量骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際公認的骨質疏松癥診斷的金標準外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術（QCT）,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質疏松癥診斷(3),基于骨密度測定的診斷標準參照WHO推薦的診斷標準：基于DXA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示, T值= (測定值

14、-骨峰值)/ 正常成人骨密度標準差,正常骨量低 [骨質減少]骨質疏松癥重度骨質疏松癥,> ?1?1 ~ ?2.5<?2.5 <?2.5并伴有脆性骨折,,,診斷,T值,,T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值= (測定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標準差,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2

15、011;4(1):2-17.,骨質疏松癥的診斷標準,,,,骨質疏松,骨量減少,正常,峰值骨量,T-Score,測定骨密度的臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上,無論是否有其他骨質疏松危險因素女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質疏松改變者接受骨質疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨

16、代謝藥物史IOF骨質疏松癥一分鐘測試題回答結果陽性（2011新增）OSTA結果 ≤-1 （2011新增）,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,鑒別診斷,需要鑒別的疾?。河绊懝谴x的內分泌疾病：性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨

17、代謝異常疾病等,骨關節(jié)炎,骨轉移瘤,多發(fā)性骨髓瘤,骨軟化,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥,檢查項目,基本檢查項目(1)骨骼X線片：關注骨骼任何影像學的改變與疾病的關系(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉, 性腺激素, 25OHD, 1,25(OH02D, 甲狀旁腺激素, 尿鈣磷, 甲狀腺功能, 皮質醇, 血氣分析, 血尿輕鏈, 腫瘤標志物,必要時行放射性核素骨掃描, 骨髓穿刺或

18、骨活檢等檢查,骨質疏松危險因素及風險評估,骨質疏松的危險因素骨質疏松的風險評估工具跌倒及其危險因素,骨質疏松的危險因素(1),固有因素人種(白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑人), 老齡,女性絕經(jīng), 母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物,原發(fā)性骨

19、質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,女 性,,高 齡,,,疾 病,藥物(糖皮質激素),日照不足,運動過劇/過少,低鈣飲食,體重過輕,,,,,,,,種 族,,骨質疏松家族史（父母親有髖部骨折史）,骨質疏松的危險因素(2),骨質疏松的風險評估,如何篩查風險人群—風險評估新指南推薦了幾種得到國際公認的簡易風險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質疏松癥基金會(IOF):

20、骨質疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質疏松自我篩查工具骨折風險預測簡易工具 (FRAX®)用于骨質疏松骨折風險預測,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題,（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用 “可的松,

21、強的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3 cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除懷孕期間)？（10）男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。,National Osteop

22、orosis Foundation.http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.,亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA),最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標: 年齡和體重OSTA指數(shù)計算方法是：（體重- 年齡）×0.2 結果評定如下：,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteo

23、poros Int, 2001, 12:699-705.,結果判定可通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進行快速評估,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,骨折風險預測簡易工具(FRAX®),骨折風險預測簡易工具 (FRAX®)用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風險預測簡易工具F

24、RAX®可以通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的應用方法該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX®也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素進行評估的計算方法,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.

25、 www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折風險預測簡易工具 (FRAX®),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折風險預測簡易工具 (FRAX®),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.she

26、f.ac.uk/FRAX.,骨折風險預測簡易工具 (FRAX®)危險因素,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,跌倒及其危險因素,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,預防和治療目標,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4

27、(1):2-17.,預防和治療策略,骨質疏松癥的預防和治療策略包括基礎措施調整生活方式: 飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D藥物干預康復治療,,基礎措施(1),調整生活方式◆ 富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食◆ 注意適當戶外活動, 有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療◆ 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等◆ 采取防止跌倒的各種措施如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物,加強自身和環(huán)境保護措施包

28、括各種關節(jié)保護器等骨健康基本補充劑,,基礎措施(2),■骨健康基本補充劑◆ 鈣劑:我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝人推薦量800mg元素鈣量是獲得理想骨峰值,維護骨骼健康的適宜劑量,如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充, 絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝人推薦量為1000mg◆維生素D:有利于鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為200U, 老年人因缺乏日照以及攝人和吸收障礙常有維生素缺乏,故推薦劑量為400-800U,葡萄糖酸鈣,各種鈣鹽含元

29、素鈣百分比,碳酸鈣,乳酸鈣,檸檬酸鈣,磷酸氫鈣,醋酸鈣,21%,16%,21%,40%,,13%,9%,活性維生素D的作用,骨質量↑PTH和細胞因子致骨吸收↓ 抗骨折能力↑皮質骨形成↑皮質多孔性↓對神經(jīng)肌肉的作用肌肉強度↑神經(jīng)肌肉協(xié)調↑ 跌倒傾向↓,藥物干預適應癥,具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質疏松癥患者(骨密度：T≤-2.5)無論是否有過骨折骨量低下患者(骨密度：-2.5＜T值≤-1.0)并存在一項以上骨

30、質疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風險”FRAX®工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率≥20%,抗骨質疏松藥物分類,雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他,雙膦酸鹽類藥物,雙膦酸鹽類藥物安全

31、性,雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好, 以下幾點應特別關注,降鈣素類,降鈣素是一種鈣調節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛,雌激素類,建議激素補充治療遵循以下原則： （1）明確的適應證和禁忌證 （保證利＞弊的基礎） （2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲), 收益更大風險更小 （3）應用最低有效劑量 （4）治療方案個體化 （5）局部問題局部治療 （6）堅持定期隨訪

32、和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估,聯(lián)合用藥,同時聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質疏松癥的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏松癥有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑

33、，能較好維持療效，臨床上是可行的,療效監(jiān)測,依從性—良好的依從性有助于提高抗骨質疏松藥物降低骨折的療效骨密度—每6～12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉換生化標志物—了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果,康復治療,運動可以從兩方面預防脆性骨折：提高骨密度和預防跌倒運動原則個體原則評定原則產生骨效應的原則運動方式：負重運動，抗阻運動。例如

34、：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等。運動頻率和強度建議：負重運動每周4～5次，抗阻運動每周2～3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。,如何預防骨質疏松癥(1),預防更重要從任何時候都不算早從任何時候都不算遲,如何預防骨質疏松癥(2),應從兒童期開始, 在35歲之前, 達到個人最高的骨量：1.攝取足夠的鈣質 2.適量的負重運動,,如何預防骨質疏松癥(3),一般常

35、識注意飲食,每日攝取足夠的鈣質:光補鈣是不夠的根據(jù)醫(yī)生及物理治療師的建議,適當?shù)刂贫ㄓ幸?guī)律性的運動調整生活方式注意室內環(huán)境的安全性,減少滑倒的機會治療其他引起骨質疏松癥的疾病,,姿勢篇,耳垂與進部頸部垂直,如何預防骨質疏松癥(4),,安全篇,摔跤是患者骨折及軟組織創(chuàng)傷的主要因素, 因此要注意家居安全,如何預防骨質疏松癥(5),,運動篇,以一般運動范例: 在一般情況下, 運動量為每星期三次, 每次每個運動為二十次,如何預防骨質疏

36、松癥(6),,運動篇-負重運動,運動是令骨骼負上重量而作,例如步行、跑步、上下樓梯、掌上壓或墻上壓等都可強化骨骼組織,對患者有益,,如何預防骨質疏松癥(7),,均衡飲食進食足夠富含鈣質的食物從食物或曬太陽中吸取充足維生素D, 有助于鈣質吸收適量進食肉類(每天約四至六兩),以免吸取過量蛋白質,增加鈣質流失每天進食1至2個水果,其中以橙、柑、西柚、奇異果較佳,因其含有豐富維生素C,有助骨骼健康減少用鹽量及減少吃腌制食物,如榨菜、臘