高血壓劉慶飛

1、高血壓,信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院劉慶飛,1. 掌握高血壓判斷標準，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2. 熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療,目的和要求,一 定義,以動脈血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，

2、簡稱高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭；心血管疾病死亡的主要病因之一高血壓新定義----高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴大到了包括總的心血管危險因素。,二 高血壓的分類,根據(jù)病因分類最常用，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓：是指病因尚不清楚而以血

3、壓高為主要表現(xiàn)的一種獨立性疾病，故又稱高血壓病，是指原因不明的高血壓，可能由遺傳、吸煙、飲酒、過量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致，占所有高血壓病人的90%以上。目前，尚難根治，但能控制。繼發(fā)性高血壓：血壓升高有明確原因，因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故亦稱多原因性高血壓，其發(fā)生原因比較簡單而清楚，故又稱單原因性高因壓。占5%-10%。,血壓水平的定義和分類(WHO, 2005）,類　別　　　　　　收縮壓(mmHg)　舒張壓(mm

4、Hg) 正常血壓 　　　　　 <120　　 <80 正常高值 　　　　120-139　　 80-89 高血壓 　　 1級高血壓(“輕度”) 　 140～159 　90～99 2級高血壓(“中度”)　 　160～179 100～109 3級高血壓(“重度”) 　≥180 　 ≥110 單純收縮期高血壓 　≥140

5、 　 <90,,,,2007 歐洲高血壓指南高血壓患者的心血管風(fēng)險分層,,,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,,1、當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。2、上述高血壓的診斷必須非藥物狀態(tài)下（30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食物）二次或二次以上非同日，多次重復(fù)血壓測得的平均值為依據(jù)。安靜休息5分鐘，測量時患者取坐位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。若舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則相隔2分鐘后

6、再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值 。3、標準的水銀柱式血壓計為最基本、最可靠的測量工具 。4、門診偶測血壓仍被視為最基本的指標 5、既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓 。6、以上診斷標準適用于男女兩性任何年齡的成人（≥18歲），對于少年兒童，目前尚無公認的高血壓診斷標準。,臨床上執(zhí)行此標準應(yīng)注意,高血壓流行的一般規(guī)律,我國人群高血壓患病率變化趨勢 高血壓知曉率，治療率和控制率心腦血管

7、病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素,,,,三 發(fā)病率 高 致死率 高 高 致殘率 高,,治療現(xiàn)狀 不愛用藥 三 不規(guī)律服藥 不 不難受不吃藥,,我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）,,,高血壓患病率,年齡（年）,高血壓發(fā)病率（%）,收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg,高血壓

8、是患病率最高的臨床綜合征之一,四 發(fā)病機制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗,病 因,遺傳因素： 可能存

9、在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。,精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,高血壓發(fā)病的危險因素,14,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,,,年齡

10、 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 吸煙、長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張,發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進,15,各種病因,皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進,,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動脈阻力增加,

11、,高血壓,發(fā)病機制腎性水鈉潴留,各種病因,,腎性水鈉潴留,,為避免組織過度灌注,機體代償,,小動脈阻力增加,,高血壓,發(fā)病機制細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常,細胞膜通透性增強,,血管收縮,細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,,,鈉泵活性降低,,鈣泵活性降低,心、血管重構(gòu),,,,高血壓,發(fā)病機制胰島素抵抗,胰島素抵抗,,高胰島素血癥,,,交感神經(jīng)活性亢進,腎臟鈉水潴留,,,高血壓,發(fā)病機制腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS),血管緊 張素

12、Ⅰ,血管緊 張素原,血管緊 張素Ⅱ,小動脈平滑肌收縮,醛固酮分泌增加,交感神經(jīng)興奮,血壓增高,,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACE,,,心、血管重構(gòu),,,直 接,間 接,心 臟,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,左心室肥厚擴大（高血壓心臟?。?心力衰竭,,,五 病 理,心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦

13、梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化,六 臨床表現(xiàn),㈠癥狀:1》大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)2》可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀3》約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)4》體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,１、心

14、：左心室肥厚、擴大，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。２、腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦動脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。３、腎：腎硬化和腎動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害。４、血管：主動脈夾層，破裂可致命。,（二）并發(fā)癥的表現(xiàn),㈢ 臨 床 類 型--1、惡性高血壓,臨床特點：① 發(fā)病較急驟，多見于中、青年。② 血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg。③ 癥狀重：頭痛、視力模糊、眼底

15、出血、滲出和乳頭水腫。④ 腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。進展迅速，如不給予及時治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。惡性高血壓發(fā)病機制尚不清楚，可能與不及時治療或治療不當有關(guān)。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。,２、高血壓危象,在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的突然上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或

16、高血壓腦病。血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴舒張壓升高。發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。危象發(fā)作時交感神經(jīng)活動亢進，血中兒茶酚胺升高。,３、高血壓腦病,是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。發(fā)生機制可能為過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦血管周圍組織，引起腦水腫。臨床表現(xiàn)有嚴重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識模糊，嚴重者可發(fā)生抽搐

17、、昏迷。,⒋老年人高血壓,診斷標準：年齡超過60歲，達高血壓診斷標準即為老年人高血壓臨床特點：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主。2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來。3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見4、老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動及體位性低血壓。,,老年人血壓波動大、白大衣高血壓發(fā)病率高，在測量血壓時，不能僅憑一次血壓測定值作為高血壓診斷或療效判斷依據(jù)，應(yīng)多次、間隔測量血壓。有條

18、件者最好做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，排除白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)。,八 實驗室檢查,◆常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心電圖 眼底檢查、超聲心動圖◆特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、血漿腎素活性等,動態(tài)血壓監(jiān)測ABPM,正常人血壓呈明顯的晝夜波動，動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，夜間血壓最低，清晨起床活動后血壓迅速升高

19、，在上午6~10時及下午4~8時各有一高峰。輕中度高血壓病人也有類似現(xiàn)象。,可參照以下正常上限標準：24小時平均血壓值<130／80mmHg，白晝均值<135／85mmHg，夜間<125／75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低10％~20%（dipper type，杓型）；如降低不及10％，可認為血壓晝夜節(jié)律消失（非勺型）。,24小時動態(tài)血壓正常值,高血壓心臟肥大心電圖,九 診斷標準,高血壓的診斷必須以未服用降壓

20、藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層,,,高血壓患者心血管危險分層標準,,用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；

21、超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,高血壓患者心血管危險分層標準—注釋,不同地區(qū)血壓的定義和分類,十 鑒別診斷---繼發(fā)性高血壓,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動脈縮窄,,治

22、 療,降壓治療的目標值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,高血壓治療四大目標,長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量,治療策略--啟動高血壓的治療條件,2005

23、年高血壓指南,檢查病人、危險評估，進行臨床判斷,低危,中危,高危、很高危,觀察數(shù)月，再決定治療,立即藥物治療,如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周 由醫(yī)生決定何時開始藥物治療,所有患者均全程進行生活方式治療,,,,改善生活行為,適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 控制鈉鹽攝入； 補充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 戒煙； 限制飲酒； 適當增加運動。,降壓藥物治療,適用于：

24、 1、血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為仍未獲有效控制； 2、高血壓2級或以上； 3、高危和極高危患者； 4、高血壓合并糖尿病或已有心腦腎眼等靶器官損害和并發(fā)癥。,降壓治療的益處,平均下降腦卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%,,原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓

25、控制目標值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg,血壓控制目標值,1.藥物--利尿劑,排鉀利尿劑 噻嗪類（皮質(zhì)）：氫氯噻嗪 袢利尿劑（髓質(zhì)）：速尿 保鉀利尿劑：（遠曲小管

26、）氨體舒通適用于輕、中度高血壓。能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量；痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時。吲達帕胺：具有鈣拮抗作用的新型利尿劑，作用部位與噻嗪類相同，利尿作用弱。伴腎功能不全、心功能不全、糖尿病、高血脂者均可選用。,,,利尿劑的適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓

27、；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,2.藥物--β受體阻滯劑,選擇性（β1）：阿替洛爾、比索洛爾、 美托洛爾（倍他樂克）； 非選擇性（β1與β2）：普萘洛爾（心得安） 兼有α1受體阻滯：拉貝洛爾、卡維地洛,,β受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：各種程度

28、高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。不良反應(yīng)：主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平 非二氫吡啶類：維拉帕米（異搏定）、

29、 地爾硫卓（恬爾心）、 氟桂嗪起效快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑。副作用：可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不

30、宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。,,鈣通道阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,卡托普利、依那普利、貝那普利。起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強。特別

31、適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。禁忌證：高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用；血肌酐超過3mg/dl患者慎用。,4.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦。起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用。作用持續(xù)時間能達到24小時以上。 機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激

32、活A(yù)T2 ，能進一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。治療對象和禁忌與ACEI相同，但不容易引起刺激性干咳。,5.血管擴張劑,鈣拮抗劑間接擴張血管 α阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）直接擴張血管（機制未明）：硝普鈉 用于高血壓急危病癥，如高血壓危象、高血壓腦病等；急性左心衰。應(yīng)避光使用。 副作用：血壓下降過低；

33、 硫氰酸鹽蓄積中毒，可致組織缺氧、代酸。,,針對藥效學(xué)和藥理學(xué)特點確立的個體化治療,心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對年青人降壓效果較好。 事實上上述的推測與實際降壓效果并不完全一致。,1. 首選藥物和開始劑量（小劑量）,各個臨床方案選用的

34、首選藥各不相同，但無論選哪一類藥，第一步均為小劑量。都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。 JNCVII強調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。歐洲高血壓治療指南強調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者具體情況由醫(yī)師選用。雖然每步間隔的時間不等，但間隔期均較長

35、，以達到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。,2. 不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。JNC VII主張利尿劑用于聯(lián)合治療方案。利尿劑均能與β受體阻滯劑、ACE-I、CCB或ARB合用，在降壓療效、減少臨床事件發(fā)生及耐受性不亞于其他藥物，而且價格低廉。JNC VII提出：患者血壓比目標水平高20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)采用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物是噻嗪類利尿

36、劑。,,,ACEI,降壓治療方案及原則,合理的聯(lián)合用藥通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。 無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 由效劑量開始，逐步遞增劑量； 2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；,,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案： 利尿劑 ＋ACEI /ARB ;

37、 利尿劑 ＋β受體阻滯劑 ; 鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ； 鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。3種降壓藥物聯(lián)用除非

38、有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。,,,,,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,注：A：ACEI或ARB； B：β受體阻滯劑； C：二氫吡啶類鈣阻滯劑； D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑； F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量

39、開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。,確診高血壓,單藥,聯(lián)合,血壓<160/100mmHg; 或低?；颊?血壓≥160/100mmHg ；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?對象,C,A,D,B,C+A,C+D,C+B,A+D,,,F,C+A+D,C+A+B,A+D+α,,,,,,第一步,第二步,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,腦血管病可選用ARB、長效鈣

40、拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。盡可能用長效制劑，減少血壓波動。,,心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功衰竭常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；

41、ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。,常用降壓藥的適應(yīng)癥,頑固性高血壓的治療,概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治

42、療。,頑固性高血壓的常見原因,血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,頑固性高血壓的常見原因,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重

43、。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和長期吸煙。,高血壓急癥,概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。治療原則：迅速降低血壓。,,控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達到最

44、大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓、拉貝洛爾,腦出血：當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100 mmHg腦梗死：一

45、般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇必要時應(yīng)靜注袢利尿劑。,,幾種常見高血壓急癥的處理原

46、則,繼發(fā)性高血壓,定義：繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 。繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥。心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）,繼發(fā)性高血壓的篩查對象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進性和惡性高血壓

47、患者,急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加；RAAS激活與排鈉激素減少；高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。,,腎實質(zhì)性高血壓的病因與機制,腎實質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。,腎實質(zhì)

48、性高血壓的治療,是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動脈炎；腎動脈纖維肌性發(fā)育不良；動脈粥樣硬化。發(fā)病機制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。,,腎血管性高血壓,臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病。 多有舒張壓中、重度升高； 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音； 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助診斷； 腎動脈造影可明確診斷。,,腎血管性高血壓的診斷,經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)

49、 手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不宜上述治療的可采用藥物治療。 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。,,腎血管性高血壓的治療,病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥。 血壓輕、中度升高；實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多

50、（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療。 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。,,原發(fā)性醛固酮增多癥,發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：

51、首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,,嗜鉻細胞瘤,病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診斷。治療：血管手術(shù)療法。,,主動脈縮窄,皮質(zhì)醇增多癥,病因及發(fā)病機理：主要由于ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。診斷：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛

52、發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。,老年高血壓,老年高血壓病人有以下特點：收縮壓升高明顯；血壓隨體位變動而變化；血壓隨季節(jié)、晝夜變化；容易發(fā)生合并癥；有高血壓比無高血壓病史的冠心病死亡率高2.3~5.0倍。在血壓測量值增高的老年人中，有部分人實際血壓并不高。這主要是因其肱動脈硬化，袖帶

53、不能正常壓迫而致。這種假象稱之為假性高血壓。此現(xiàn)象亦有隨年齡增加之趨勢，不能貿(mào)然降壓。,老年高血壓患者的治療,老年高血壓患者血壓的目標值： 收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，而舒張壓降至70mmHg以下可能不利。降壓藥的不良反應(yīng)如低血鉀、體位性低血壓、腦血流量減少、糖代謝障礙、血尿酸升高，常對老年人的健康產(chǎn)生不良影響。提倡先用一種降壓藥，力求摸索出最小的有效劑量。,老年高血壓患者的藥物選擇,鈣離子拮抗劑——可作為治療老年高血壓的一線藥

54、物。特別適用于老年收縮期高血壓患者，對于有心臟并發(fā)癥的老年高血壓患者，可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑。它無反射性心跳加快的副作用，并有擴張粥樣硬化狹窄血管作用。利尿劑——由于隨年齡導(dǎo)致的處理鈉和水的能力降低，用噻嗪類藥物可有助于緩解水鈉潴留，長期服用此類藥物可以造成多種代謝障礙。ACEI——無體位性低血壓及反射性心率加快的副作用，很適用于老年病人。此藥的咳嗽不良反應(yīng)與劑量有密切的關(guān)系。β-受體阻滯劑——缺點是中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，如嗜

55、睡、乏力等?？蓪?dǎo)致糖耐量降低、血清總膽固醇和甘油三酯升高。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑——對改善心功能、降低蛋白尿有較為明顯的效果，臨床應(yīng)用副作用少見，極少發(fā)生咳嗽。,老年病人不適用的降壓藥物,根據(jù)老年人容易發(fā)生直立性低血壓的特點，強利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、α-受體阻滯劑等應(yīng)避免使用，此外，如利血平、可樂寧、等藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，應(yīng)盡量避免，以防產(chǎn)生精神抑郁等副作用。,婦女高血壓,圍絕經(jīng)期高血壓：鑒于存在一定程度的高胰島素血癥及胰島

56、素抵抗，腎素-血管緊張素系統(tǒng)參與婦女高血壓的機制，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）為原則，效果不滿意時利尿劑及小劑量β受體阻滯劑也可在一定范圍內(nèi)使用。經(jīng)前期緊張綜合癥高血壓：經(jīng)前認真檢測血壓。在6-10天時進行低鹽飲食<6g/d，嚴重時加用利尿劑。并加用鎮(zhèn)靜劑。,妊娠高血壓,妊娠高血壓綜合征：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓、蛋白尿及水腫，稱為妊娠高血壓綜合征。 妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿 。先兆

57、子癇：是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常，發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內(nèi)。 子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。,,處理原則——依據(jù)血壓水平、妊娠年齡及來自母親和胎兒的相關(guān)危險因素選擇治療方案，包括研究管理，限制活動，建議正常飲食。 加強母兒監(jiān)測 鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐： 硫酸鎂 、鎮(zhèn)靜劑 積極降壓 是否終止妊娠：輕度妊娠高血壓綜合征：在嚴密的母、兒監(jiān)測下，至妊娠37周，若病情仍不

58、好轉(zhuǎn)，可根據(jù)產(chǎn)科情況決定終止妊娠的方法。重度妊娠高血壓綜合征：胎齡>37周，及時終止妊娠；胎齡<35周，促胎肺成熟后終止妊娠。,妊娠高血壓降壓藥的應(yīng)用,常用于緊急降壓的藥物： 硝苯地平：10mg口服，必要時60分鐘后再 給藥。 拉貝洛爾：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。常用于緩慢降壓的藥物： 阿替洛爾：100mg，1次/日（可引起心動過緩）長期使用?β-受體阻斷劑，有

59、引起胎兒生長遲緩的可能。甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用（潛在的協(xié)同作用可導(dǎo)致低血壓）。,孕期不宜使用的降壓藥,ACE-I：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1受體拮抗劑）：副作用同上。利尿劑：可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存