高血壓病人圍手術(shù)期處理

1、高血壓病人圍手術(shù)期處理,河北省胸科醫(yī)院 丁麗景,高血壓病人的圍術(shù)期處理和麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥。第一期高血壓病人的麻醉選擇與一般病人無任何區(qū)別。對第二期，特別是第三期高血壓病人，往往合并其它臟器的器質(zhì)性病變，麻醉選擇宜慎重。,一.高血壓的病理生理,（一）論斷標(biāo)準(zhǔn)和分期 1、論斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）正常成人血壓：收縮壓≤18.7kPa（140mmHg），舒張壓≤12kPa（90

2、mmHg）。 （2）高血壓（成人）：收縮壓≥21.3kPa（160mmHg），及（或）舒張壓≥12.7kPa（95mmHg）。 （3）臨界性高血壓：血壓值在正常和高血壓之間。 2、分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO分期方法，高血壓可分為三期： （1）一期：無心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害 （2）二期：高血壓合并下列三項(xiàng)之一者：①ECG有左室肥厚或勞損或X線、超聲心動圖有左室擴(kuò)大征象。②視網(wǎng)膜動脈普遍或局限性狹窄。

3、③蛋白尿或血清肌酐濃度輕度增高。 （3）三期：高血壓合并下列四項(xiàng)之一者：①左心衰竭。②腎功能衰竭（伴有代謝性酸中毒）。③顱內(nèi)出血。④視網(wǎng)膜出血、滲出合并或不合并視神經(jīng)乳頭水腫。。,（二）基本病理改變 1、全身小動脈痙攣，及由此引起的外周血管阻力增加。 2、長期高血壓可促進(jìn)和加重動脈粥樣硬化和小動脈透明樣變。 3、冠狀動脈硬化和左心室做功增加，使心臟的氧供和氧耗失衡,（三）對器官功能的影響 1、心血管系

4、統(tǒng)： （1）持續(xù)后負(fù)荷升高導(dǎo)致左室擴(kuò)大和肥厚。 （2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。 （3）心肌收縮力降低，CO降低，可導(dǎo)致左心衰竭。 （4）小動脈壁增厚，管腔變窄，使其舒縮機(jī)能發(fā)生障礙。在同樣程度的平滑肌舒縮時，可產(chǎn)生較政黨更為劇烈的血壓變化。 2、腦： （1）腦血管的硬化和痙攣，可降低腦血流量，減少腦的供血和供氧。 （2）腦血管的舒縮機(jī)能降低，麻醉期間

5、血壓下降易引起腦灌注不足和血栓形成；血壓升高易引起腦充血、水腫或出血。3、腎： （1）早期僅有小動脈痙攣，無明顯癥狀和體征。 （2）腎小動脈硬化階段，引起腎實(shí)質(zhì)缺血、萎縮和纖維化，表現(xiàn)為腎功能不全。 （3）腎缺血又可增加腎素釋放，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高加劇，形成惡性循環(huán)。 4、其它： （1）眼底：可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，眼底動脈硬化，嚴(yán)重者可發(fā)生滲出，出血及視乳頭水腫。 （

6、2）血管容積減少，對低血容量的代償能力降低。,二、麻醉前的病情估計(jì),（一）一般估計(jì) 1、收縮壓持續(xù)高于24kPa（180mmHg）者，圍手術(shù)期間腦溢血的發(fā)生率比血壓正常者高3.4倍。 2、收縮壓低于24kPa（180mmHg）或（和）舒張壓低于14.7kPa（110mmHg）者，不應(yīng)成為手術(shù)麻醉的禁忌證。舒張壓高于14.7kPa（110mmHg）者，應(yīng)經(jīng)系統(tǒng)治療后手術(shù)。 3、合并器官功能損傷者： （1

7、）有充血性心衰史或體征者，術(shù)中易發(fā)生心衰或急性肺水腫 （2）有冠心病或ECG顯示心肌缺血者，圍術(shù)期間有發(fā)生心肌梗塞的危險；有心肌梗塞史者，6個月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)。 （3）近期內(nèi)（3個月）有腦血管意外者，應(yīng)避免擇期手術(shù)。,（二）根據(jù)高血壓的發(fā)病階段來估計(jì) 1、一期高血壓病人的麻醉危險性與血壓正常人無明顯區(qū)別，但術(shù)中易發(fā)生血壓波動。 2、二期高血壓病人的麻醉危險性增加，但與術(shù)前血壓控制程度有關(guān)。對藥物治療的反

8、應(yīng)較好，一般來說，麻醉處理多無太大困難。 3、三期高血壓病人的麻醉危險性大，但與術(shù)前器官功能受損程度有關(guān)。因此，擇期手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的藥物治療，以期血壓穩(wěn)定和器官功能改善。 4、急進(jìn)型高血壓病人，若未能及時控制容易發(fā)生腦血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或腎功能衰竭等。麻醉的危險性很大，不宜行擇期手術(shù),三、抗高血壓藥與麻醉,（一）利尿藥 包括以雙氫克尿噻為代表的噻嗪類，以速尿?yàn)榇淼膹?qiáng)效利尿劑和以安體舒通為代表

9、的保鉀利尿劑。 1、藥理作用： （1）抑制遠(yuǎn)端腎小管的近側(cè)端對鈉、氯、鉀（安體舒通除外）的重吸收，增加鈉、水的排出。 （2）通過減少小動脈壁內(nèi)的鈉含量，使血管平滑肌松弛。 （3）降低血管平滑肌對兒荷酚胺的敏感性。 2、注意事項(xiàng) （1）長期服用者可引起低血鉀癥、低血鈉癥和血容量減少。 （2）低血鉀癥可使非法去極化肌松藥的作用增強(qiáng)，呼吸抑制延長；易引起心律失常；增強(qiáng)洋地黃的毒性。

10、 （3）低血鈉癥和低血容量可降低病人對失血的代償能力，麻醉期間易發(fā)生低血壓。,（二）腎上腺能抑制藥 代表藥物為利血平和胍乙啶。 1、藥理作用： （1）抑制去甲腎上腺素的合成。 （2）抑制囊泡膜的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，阻止神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，減少遞質(zhì)的儲存。 （3）排空和“耗竭”交感神經(jīng)末梢囊泡中儲存的神經(jīng)遞質(zhì)，并有中樞鎮(zhèn)靜作用。 2、注意事項(xiàng)： （1）長期服用者可引起中樞神經(jīng)抑制，可加重全麻

11、藥對心肌抑制和血管擴(kuò)張作用，用藥量應(yīng)酌減。 （2）因麻醉、失血或體位改變，容易發(fā)生低血壓和心動過緩。 （3）發(fā)生低血壓時，對間接交感胺類藥物的反應(yīng)不佳，有時需靜點(diǎn)去甲腎上腺素。,（三）鈣通道阻斷劑 常用藥包括硝苯地平（心痛定，Nifedipine）、維拉帕米（異搏定，Verapamil）和地爾硫卓（硫氮卓酮，Diltiazam）等。 1、藥理作用： （1）阻滯鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，及從細(xì)胞內(nèi)儲存庫

12、中釋放；降低血漿腎素的活性。 （2）抑帛血管平滑肌的收縮，降低外周血管阻力，使血壓降低。對冠脈有擴(kuò)張作用，但對靜脈的作用較弱。 （3）對心臟有不同程度的負(fù)性肌力作用，使心肌耗氧量減少。對竇房結(jié)的自律性和房室傳導(dǎo)有抑制作用，使心率減慢。 2、注意事項(xiàng)： （1）長期服用者，與全麻藥對心肌抑制和血管擴(kuò)張作用有協(xié)同作用。 （2）有增強(qiáng)局麻藥對房室傳導(dǎo)的阻滯作用。 （3）可增強(qiáng)芬太尼的心動過緩作用。

13、,（四）β-腎上腺能受體阻斷劑 常用藥有阿替洛爾（氨酰心安，Atenolol）、普萘洛爾（心得安，Propranolol）、美托洛爾（倍他樂克，Metoprolol）等。 1、藥理作用： （1）主要阻滯β1－受體，使心率減慢，心肌收縮力降低，使CO降低。 （2）作用于腎臟，阻滯腎臟β受體使腎素分泌減少。 （3）作用于突觸前膜使去甲腎上腺素釋放減少，降低血管阻力。 （4）阻滯中樞β－受體，

14、抑制中樞興奮性神經(jīng)元，而使外周交感神經(jīng)的興奮減弱。 2、注意事項(xiàng)： （1）長期服用者，對麻醉、創(chuàng)傷、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期間易發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。 （2）與麻醉藥的負(fù)性心肌力作用有協(xié)同效果。 （3）發(fā)生低血壓時應(yīng)首先減淺麻醉，若對間接作用的藥物無效時，應(yīng)選用異丙腎上腺素。,（五）中樞性交感神經(jīng)抑制劑 代表藥物為可樂定（可樂寧，Clonidine）和甲基多巴（Methydopa）。

15、 1、藥理作用： （1）直接激動下丘腦和延髓的中樞突觸后α2受體，使抑制性神經(jīng)元活動占優(yōu)勢，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)受抑制，引起心率減慢，CO下降和血壓降低。 （2）在外周可激活突觸前膜的α受體，減少遞質(zhì)的釋放。 2、注意事項(xiàng)： （1）因?yàn)榭蓸范ň哂忻黠@的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，長期服用者對全麻藥的耐最降低，可增強(qiáng)其對呼吸和循環(huán)的抑制作用。 （2）可光定的半衰期較短，術(shù)前突然停藥可引起停藥綜合征，表現(xiàn)為血壓迅

16、速升高、心率增快、出汗等，因此應(yīng)持續(xù)服用到手術(shù)當(dāng)天。,四、麻醉前檢查和準(zhǔn)備,（一）檢查 1、血壓：入院后每天測血壓至少2次，掌握基礎(chǔ)血壓水平，以便及時調(diào)整藥物治療。 2、檢查ECG以了解心肌供血及心律情況。 3、對二期高血壓者，應(yīng)檢查超聲心動圖，以了解心臟結(jié)構(gòu)、大小及LVEF. 4、腎功能檢查應(yīng)包括尿常規(guī)、BUN和血肌酐清除率。 5、有心、腦、腎合并癥者應(yīng)請相應(yīng)科室專家會診，協(xié)助判斷病情和治療。,（二

17、）一般準(zhǔn)備 1、鎮(zhèn)靜：消除對住院和手術(shù)治療的恐懼感，創(chuàng)造安靜環(huán)境，避免過度疲勞。 2、糾正電解質(zhì)紊亂，防治低血鉀及低血鈉。 3、判斷和糾正低血容量。,（三）術(shù)前高血壓的處理 1、一期高血壓者，術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 2、二期以上者應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療，控制血壓在穩(wěn)定滿意水平，保證重要器官的氧供需平衡。 3、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)參與病人對血壓變化時的反應(yīng)來確定。一般認(rèn)為收縮壓低于24kPa（mmHg）

18、、舒張壓低于14.7kPa（mmHg）較為安全。,（四）術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用 1、選擇合適的藥物和劑量，充分注意麻醉用藥與抗高血壓藥之間的相互作用。 2、盡量避免選用中樞性降壓藥或酶抑制劑。 3、抗高血壓藥可持續(xù)用藥到手術(shù)當(dāng)天，以免發(fā)生血壓過度波動。 4、正確認(rèn)識抗高血壓藥的藥理作用及可能發(fā)生的副作用,五、麻醉處理,（一）一般原則 1、選擇對循不影響小，可控性強(qiáng)的麻醉方法和麻醉藥物。 2、提供完善

19、的麻醉鎮(zhèn)痛效果。 3、適度鎮(zhèn)靜以減少各種應(yīng)激反應(yīng)。 4、維持術(shù)中血壓穩(wěn)定，保證組織器官的血流灌注，避免血壓劇烈波動。 5、加強(qiáng)麻醉期間的監(jiān)測。,（二）麻醉前用藥 1、鎮(zhèn)靜藥的用量應(yīng)適當(dāng)增加，以避免精神緊張引起術(shù)前血壓波動。 2、抗膽堿藥可選用莨菪堿，以免心率增快。東莨菪堿與鴉片類制劑合用，既有明顯鎮(zhèn)靜作用，又簋少引起心動過速，可選用。 3、術(shù)前長期服用β阻滯劑或利血平類藥者，選用阿托品可預(yù)防術(shù)

20、中發(fā)生嚴(yán)重心動過緩。,（三）麻醉方法的選擇 1、局部麻醉： （1）僅適用于體表、局限的短小手術(shù)。 （2）要求阻滯完善，鎮(zhèn)痛完全。 （3）避免發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)，但局麻藥中慎用腎上腺素。 （4）適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥以避免精神緊張引起的血壓波動,2、椎管內(nèi)麻醉: （1）高血壓病人常合并相對血容量不足，阻滯范圍過廣可引起大幅度血壓降低，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和管理。 （2）腰麻適用于低位阻滯，控制麻醉平面在胸1

21、0以下。 （3）連續(xù)硬膜外阻滯： ①可控性強(qiáng)，分次給藥可達(dá)到滿意阻滯范圍而對循環(huán)的影響較緩和，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，適用于下肢和腹部中、小手術(shù)。 ②對腹部手術(shù)的牽引痛尚難完全消除，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用輔助藥。 ③對于較復(fù)雜手術(shù)可選用硬膜外阻滯加淺全身麻醉，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，減少全麻藥用量，對阻斷手術(shù)的應(yīng)激瓜有利，術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后并發(fā)病。 ④應(yīng)避免術(shù)中發(fā)生血壓突然降低，有主張用持續(xù)硬膜外注藥方

22、法，術(shù)中血壓波動較小。,3、全身麻醉： （1）多采用復(fù)合全麻。一般選用鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的靜脈麻醉藥和對血壓控制較靈活的吸入麻醉藥相結(jié)合。 （2）應(yīng)防止全麻誘導(dǎo)期發(fā)生的血壓過低和氣管插管時發(fā)生的嚴(yán)重心血管反應(yīng)。 （3）避免手術(shù)結(jié)束后發(fā)生血壓反跳。,（四）麻醉管理 1、避免血壓過高： （1）維持血壓不高于平時最高水平。 （2）血壓過高易引起顱內(nèi)出血，眼底出血，心肌耗氧量增加導(dǎo)致心肌缺血、心律失常或心衰等

23、。 （3）引起血壓升高的原因： ①精神緊張，鎮(zhèn)痛不全，麻醉過淺。 ②缺氧或CO2蓄積。 ③藥物的影響，因阻力血管的舒縮功能受損，對具有交感興奮的藥物非常敏感。 ④輸液速度過快或量過大。 （4）高血壓的處理： ①針對原因治療。 ②對血壓持續(xù)升高者，可以速效短效降壓藥治療，如烏拉地爾（壓寧定）、尼莫地平、硝普鈉或硝酸甘油等。,2、避免血壓過低： （1）血壓降低不超過基礎(chǔ)血壓

24、的1/4-1/3。 （2）血壓過低易導(dǎo)致心肌缺血、腦血栓形成及腎臟灌注不足。 （3）引起血壓降低的原因： ①相對血容量不足或失血。 ②麻醉過深或麻醉范圍過寬。 ③降壓藥與麻醉藥的相互作用。 ④手術(shù)的影響，如內(nèi)臟牽引、壓迫大血管等。 （4）低血壓的處理： ①針對原因治療。 ②應(yīng)用小量升壓藥，有時需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素。 ③應(yīng)用小量升壓藥，

25、有時需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素。,3、術(shù)中輸液：除一般輸液原則外應(yīng)注意： （1）在麻醉初期，原來處于緊縮狀態(tài)的阻力及容量血管開始舒張，引起血容量相對不足，應(yīng)快速補(bǔ)充液體以防血壓大幅度降低。 （2）麻醉恢復(fù)期，應(yīng)避免輸液過多而引起的容量超負(fù)荷。,4、麻醉期間的監(jiān)測： （1）根據(jù)病情和手術(shù)復(fù)雜程度決定監(jiān)測參數(shù)。 （2）短小手術(shù)，一、二期高血壓者，基本監(jiān)測包括ECG、無創(chuàng)血壓及尿量。 （3）對