冠狀動脈造影及支架植入基礎知識

1、冠狀動脈造影及支架植入基礎知識,,介入心臟病學簡介,是通過經(jīng)皮導管技術(shù)進行心臟病診斷和治療的學科，為過去20多年臨床醫(yī)學領域中發(fā)展最快學科之一。其突出的特點是大量新概念與新技術(shù)、新器械不斷涌現(xiàn)，并迅速廣泛和成功地應用于臨床，成為與藥物治療，外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的治療手段，使冠心病快速和緩慢性心律失常，心臟瓣膜病和先天性心臟病等主要病種的治療發(fā)生了革命性的變化。,介入性心導管檢查技術(shù),心導管檢查包括左、右心導管術(shù)兩種右心導管： 1.

2、測定右心腔及肺動脈壓力或連續(xù)測壓，獲得右心腔血流動力學變化的資料 2.取血標本了解心臟多部位的血氧含量，判明心臟內(nèi)或大血管內(nèi)有無左向右或右向左分流 3.某些畸形的存在，心導管進入異常通路,介入性心導管檢查技術(shù),4. Swan-Ganz導管監(jiān)測心臟血流動力學變化，心泵功能的評價 5.探查電極導管：心臟電生理檢查左心導管 冠脈加左室造影，診斷冠心病、先心病、瓣膜病，確定手術(shù)指征和術(shù)后療效的考核等,冠狀動脈造影術(shù)

3、的發(fā)展史,第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術(shù) 用豬尾導管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影；,冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史,第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術(shù) 改進為主動脈竇（Valsalva）內(nèi)造影, 分別顯示左、右冠狀動脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，目前臨床上仍然應用；該方法容易損傷到主動脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu),冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)

4、展史,第三階段：選擇性冠狀動脈造影術(shù) 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影； 這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀元。,冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史,1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影

5、術(shù)得到廣泛應用。,國際介入心臟病學的發(fā)展史,第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入術(shù)：1986年3月 Puels等；我院第一次冠脈造影及支架植入術(shù)：2005年我院在院內(nèi)第一次冠脈造影及支架植入術(shù)：2014年1月我院第一次永久起搏器植入術(shù)：2005年,冠心病介入治療3個主要發(fā)展階段,階段一：單純球囊擴張術(shù) 單純球囊擴張取得良好的臨床效果的同時，

6、也存在許多尚未解決的問題。 1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴張 尚待解決問題：球囊擴張后的急性血管閉塞，術(shù)后靶血管再狹窄率高達30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術(shù)成功率低。,,階段二：冠狀動脈支架術(shù) 支架置入術(shù)拓寬了冠心病介入治療的適應證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠期再狹窄率比單純球囊擴張術(shù)下降了15% 。階段三：藥物洗脫支架（DES）的臨床應用 D

7、ES的臨床應用成為冠心病介入治療的新的里程碑。 藥物洗脫支架的臨床應用取得了顯著效果,BMS與DES的選擇,≥3mm的大血管病變應用廉價的裸金屬支架（BMS）<3mm的小血管病變、長病變、糖尿病患者藥物涂層支架（DES）左主干、多支病變，尤其伴糖尿病首先考慮搭橋手術(shù)（CABG）DES植入后，盡可能延長使用ASP和氯吡格雷的時間，從目前的9－12月療程延長到兩年。,冠狀動脈造影術(shù)是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動

8、脈及其主要分支進行的放射性影像學檢查，屬介入性診斷技術(shù),定 義,目前，診斷性冠狀動脈造影術(shù)已成為心導管檢查術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動脈疾患明確診斷的 金標準！ 然而，診斷性冠狀動脈造影術(shù)也有其嚴格的適應證和禁忌證；在評估冠狀動脈病變時，做好充分的術(shù)前準備至關重要！,冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥,冠狀動脈造影的適應癥,以確立冠狀動脈疾患診斷為目的以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的,1、不典型

9、胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀 包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞 痛進行鑒別，為明確診斷者；,確立冠狀動脈疾患診斷為目的,2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性 檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像 等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板 試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺 血改變，而無臨床癥狀者；,4、不明原因的心律失常，如頑固性室性 心律失?；蛐掳l(fā)傳

10、導阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于 擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行 鑒別；,6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復發(fā)作的難 以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如： 飛行員、汽車司機、警察、運動員及消 防隊員等或醫(yī)保需要；,8、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣 膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀

11、 動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手 術(shù)的同時進行干預：,1）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡 >40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術(shù)前；,5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏 四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠 狀動脈畸形者； 6）其它非心血管疾病 腫瘤或胸腹部大手術(shù)前

12、 須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情 況以及評價左心室功能。,以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的,1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳， 影響學習、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病 變或前降支近端病變的可能性較大， 屬高危組，需冠脈評價，盡早干預；,4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常規(guī)進行冠脈造影，但 以下

13、情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；,急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；,靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復發(fā)者。,,5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI

14、伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；,OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。,6、其它 高齡患者如原發(fā)性心肌病、高 血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿 病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾 患及選擇治療方案時。,冠狀動脈造影的禁忌癥,碘過

15、敏或造影劑過敏；有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；,未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者,冠狀動脈造影的禁忌癥,病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因,二、冠狀動脈造影術(shù)前準備,1、術(shù)前必需設備： 放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加

16、壓系統(tǒng),急救設備： 除顫器 術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復蘇設備； 供氧系統(tǒng)； 主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導管；,臨時人工心臟起搏器： 特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。 各種急救藥品和輸液泵,2、工作人員： 至少4名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護士1名、放射線技術(shù)員1名,3、完善術(shù)前各種輔助檢

17、查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；,4、術(shù)前討論 依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥物準備等予以評估和落實,5、術(shù)前應認真詢問病人過敏史 包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術(shù)前行碘過敏試驗7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥,8、術(shù)前一日行雙側(cè)手腕

18、、腹股溝和會陰部備皮9、經(jīng)橈動脈穿刺者行ELLEN試驗10、術(shù)前檢查股動脈、雙側(cè)足背動脈搏動情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對照,11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、 心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mg iv；盡量減少造影劑用量。,12、術(shù)前6小時禁食水，但常規(guī)口服藥 可以服用13、術(shù)前應糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿 平衡失調(diào)14、

19、穩(wěn)定血壓、控制血糖等哈爾濱治療冠心病正規(guī)醫(yī)院：www.hrbydyy.com,15、疑有冠狀動脈痙攣者，術(shù)前2－3天 服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物16、對于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn) 靜劑如安定等,17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、 有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除 其顧慮，以配合手術(shù)18、詳細了解病人病情，術(shù)前初步預測冠 狀動脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇 投照體位,1

20、9、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓練20、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作21、簽訂術(shù)前協(xié)議書,小 結(jié),詳細詢問病情，認真篩選，嚴格把握冠狀動脈造影術(shù)的適應證和禁忌證；結(jié)合病情和輔助檢查，認真進行術(shù)前討論初步評估冠狀動脈病變的情況評價術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，落實造影劑的選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥物準備等,小 結(jié),完善的術(shù)前檢查和準備，可以減少手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥；充分的術(shù)前準備是冠狀動脈造影手術(shù)成功的關鍵和前提！,冠狀動脈造影

21、術(shù)的操作技巧及一些注意問題,目 的,1 診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標準 2 確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學依據(jù),冠脈造影的穿刺途徑,橈動脈穿刺（最常用，逐漸增多）；股動脈穿刺（傳統(tǒng)方法）；,,,,,,經(jīng)股動脈穿刺,穿刺方法,穿刺點的選擇 穿刺點多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可

22、能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺,穿刺方法,穿刺部位局部麻醉 常用1％利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射5～8ml即可。注意麻

23、醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié),穿刺方法,股動脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應在一條直線上）在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45?角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調(diào)整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針,穿刺方法,置入動脈鞘 輸送動脈鞘管時應緩慢、輕柔，若遇

24、阻力可適當旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂,,,,,Seldinger’s穿刺法,穿刺鞘管的一些知識,標準穿刺鞘：11cm 套管長度；(中等長CSI: 23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和 7.5cm4F - 11F size； 可使用is .035” 和.038”的導絲6F直徑為2mm

25、哈爾濱冠心病手術(shù)多少錢：www.hrbydyy.com,穿刺注意事項和要點,術(shù)前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈,穿刺注意事項和要點,在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應該重新

26、穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要,穿刺注意事項和要點,針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應用泥鰍導絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側(cè),穿刺注意事項和要點,穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）

27、針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側(cè)穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機會，動脈靜脈瘺一般需外科手術(shù),,經(jīng)橈動脈穿刺 1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影； 1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療。,橈動脈造影的優(yōu)點,1.引入了一條介入治療的

28、新途徑； 2.橈動脈表淺，易壓迫止血; 3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復外周血管; 4.無需強制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥; 5.術(shù)后護理觀察任務減輕； 6.抗凝劑和抗血小板藥物可連續(xù)應用; 7.縮短了住院時間，降低了住院費用,橈動脈穿刺適應癥,l  橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。l 腹主動脈以下的血管病變（髂動

29、脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動脈法困難或根本不可能。l  服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動脈法可減少出血并發(fā)癥。l  患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當日出院而無需臥床 患者強烈要求的,禁忌癥,絕對禁忌癥 ：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路 相對禁忌癥 ： Allen試驗陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動脈搏動差或細小，尤其

30、小個老年婦女； 既往有大血管異常的病史（主動脈根部異?；蜴i骨下動脈異常等）； 用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8 F鞘管完成的技術(shù)）；不能用右橈動脈行左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療,方法,Allen試驗 所有患者于術(shù)前均應做Allen試驗 穿刺點 取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點，橈動脈表淺易觸及 麻醉 在穿刺點上方用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動脈

31、搏動,方法,穿刺 是橈動脈途徑的一個難點?；颊叩氖直圩匀煌馍臁⑼庹怪糜诒弁猩?，將腕部墊起以有利于穿刺 ；穿刺前應首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時，進針的方向應與橈動脈走行方向一致，角度為30-60°，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺

32、前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長時間，再行穿刺應在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。,方法,穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因為血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異常及鋼絲進入血管的內(nèi)膜下引起夾層。送鋼絲的動作應輕柔，一旦遇到阻力，

33、后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進，如感覺鋼絲行走不暢，應在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平哈爾濱冠心病能治好嗎：www.hrbydyy.com,常用器械,,橈動脈穿刺注意事項,術(shù)前仔細看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為3－5毫克異搏定預計要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權(quán)利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物

34、如果導管在體內(nèi)而痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管,冠脈解剖和造影常用投照體位,,冠狀動脈常用縮寫,左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex

35、, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,,,左冠脈解剖,左主干(LM),起源于主動脈根部左冠竇上部的

36、中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。哈爾濱治療冠心病?？漆t(yī)院：www.hrbydyy.com,左前降支（LAD）,沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。12?17支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近

37、端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。,左回旋支(LCX),幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）： 1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。,,右冠脈解剖,右冠狀動脈(RCA),起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。

38、供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。哈爾濱冠心病手術(shù)費用：www.hrbydyy.com,右冠狀動脈,銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支： a. 后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖； b. 左室

39、后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應左心室后部。,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠狀動脈造影的常用投照體位,冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。,冠狀動脈造影的常用投照體位,正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或

40、右側(cè)且斜向觀測心臟；哈爾濱冠心病手術(shù)哪家醫(yī)院好：www.hrbydyy.com,冠狀動脈造影的常用投照體位,頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；,LCA LAO45°,LCA RAO30°,左冠狀動脈常用

41、投照體位,右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM） 全程,右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）,左冠狀動脈常用投照體位,LAO 45º+ Cau 20º（脾位、蜘蛛位）： 觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO） 45º

42、;+ 足位（Cau） 20º（脾位、蜘蛛位）,左冠狀動脈常用投照體位,正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；觀察LM開口用于支架定位,正位（AP）+頭位（Cra）,左冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（Cra） 20º 觀察LAD中、遠段和對角支開口和全程,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（Cra） 20º,左冠狀動脈

43、常用投照體位,右前斜（RAO）30º+頭位（Cra）20º（右肩位） 觀察LAD中、遠段,右前斜（RAO）30º+頭位（Cra）20º（右肩位）,左冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º,左冠狀動脈常用投照體位,左側(cè)位： LAD，LCX

44、近、中段；,左側(cè)位,左冠狀動脈常用投照體位,RCA LAO45°,右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45º 右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45º,右冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20º 右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20º,冠狀動脈造

45、影結(jié)果的分析,血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學分類； 冠狀動脈血流分級；,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)適應癥,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI）（STMI \ NSTMI）單支病變多支病變分叉病變左主干病變冠狀動脈旁路移植（CABG)術(shù)后,經(jīng)皮冠狀動脈球囊成型術(shù)、支架術(shù),術(shù)前準備術(shù)后處理圍手術(shù)期抗血栓治療主要器械：指引導管，指引導絲，球囊導管，支架基本操

46、作技術(shù),基本操作技術(shù),插指引導管（GC）入冠脈沿指引導管插指引導絲（GW）入冠脈，通過病變至遠端沿導絲送入球囊導管（BC）至病變處，準確定位后加壓擴張沿導絲送入載支架（Stent）球囊導管至病變處，準確定位后加壓擴張,插入指引導管,PTCA,,血管再通了,,術(shù)后處理,測血壓、體溫，聽診心肺，檢查足背動脈一般術(shù)中末次肝素3-6h拔管 ，出現(xiàn)迷走反應用阿托品或/和多巴胺 iv彈力繃帶12h后拆除，或改為普通繃帶拆繃帶時注意有無

47、血腫及血管雜音12~24h可床上翻身或坐起及床邊活動，如無血管并發(fā)癥，24h后下地 心功能正常，補鹽水500~1000ml/h×4使用氯吡格雷75mg qd，不需常規(guī)使用肝素無合并癥的擇期PCI可48~72h出院,圍手術(shù)期抗血栓治療,術(shù)前給氯吡格雷已成公識，術(shù)后該用多久？GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利于減少PCI術(shù)后急性、亞急性血栓形成有并發(fā)癥的PCI術(shù)后可考慮應用肝素術(shù)前使用低分子肝素者，術(shù)中肝素的使用問題，尚無

48、確切說法,PCI術(shù)后的二級預防,抗血小板治療 TXA2生成抑制劑：阿司匹林 磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁 GPⅡb/Ⅲa阻斷劑：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班 ADP受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷強化降脂治療高血壓患者血壓達標糖尿病患者血糖控制,并發(fā)癥,冠狀動脈并發(fā)癥：死亡、冠脈痙攣、穿孔、夾層、急性閉塞、血氣栓、慢血流、無復流、急性左心衰、心包填塞、各種心律失常介入器械：支架血