糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用,高冠民鄭州大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科,主要內(nèi)容,什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療理念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實質(zhì),定義：是一種以可動關(guān)節(jié)侵蝕性滑膜炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病.,,,,關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳,侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,Modern Practical Medicine , March 2004 ,

2、Vol .16, No.3,可能要發(fā)生侵蝕 已經(jīng)發(fā)生侵蝕,2010年ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于早期RA診斷,目標(biāo)人群：有下列表現(xiàn)的患者 有至少一個關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎(腫脹) 具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的RA分類標(biāo)準(zhǔn)(評分算法：A-D的項目評分相加；患者如果按下列標(biāo)準(zhǔn)評分≥6/10，明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎),Daniel Aletaha, et al. Arthritis & Rheuma

3、tism 2010; 62(9): 2569-2581,RF：類風(fēng)濕因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗體 CRP：C反應(yīng)蛋白 ESR：血沉,ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)測標(biāo)準(zhǔn),RA治療的新理念,達(dá)標(biāo)治療早期干預(yù)盡快緩解高度個體化,好的治療方案的要素,有確切的目標(biāo) 癥狀控制，炎癥穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，功能改善，生活質(zhì)量提高目標(biāo)能夠被量化，方便比較,Smolen J F,et al.Ann

4、Rheum Dis 2010;69:631-637,活動期RA,根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案,主要目標(biāo),持續(xù)緩解,緩解,如果治療失敗重新調(diào)整治療方案,低活動度,持續(xù)低活動度,根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案,如果治療失敗重新調(diào)整治療方案,,替代目標(biāo),使用綜合方法每隔1-3個月監(jiān)測疾病活動度,每隔3-6個月監(jiān)測疾病活動度,,,,需定期監(jiān)測疾病活動度指標(biāo)評估是否達(dá)標(biāo),緩解：活動期RA炎癥性癥狀和體征消失,RA達(dá)標(biāo)治療的流程,DAS28臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)

5、,Based on VAS of 100mm,Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11.,,,,,DAS28 Score,5.1,3.2,2.6,Severe,Moderate,Low,Remission,Disease Activity,DAS28 <2.6,每1-3個月調(diào)整藥物

6、 DAS28 ? 2.6: 進(jìn)行下一步治療方案 DAS28 ? 2.6: 繼續(xù)該治療方案 DAS28 ? 2.6 且維持至少6個月: 逐漸遞減藥物,不同緩解標(biāo)準(zhǔn)對X-ray轉(zhuǎn)歸的預(yù)測,Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13,ACR2011：治得越早效果越好,半數(shù)以上在12周以內(nèi)開始治療的病人達(dá)到完全緩解 12周以后

7、開始治療的患者只有約10%的病人達(dá)到完全緩解治療12周的反應(yīng)可以預(yù)測52周的效果 Dr. Keystone,早期治療保證停藥后維持緩解,（p= 0.007）Saleem at al Eular 2009,早期治療RA疾病緩解率更高,患者比例(%),VERA治療12個月后,VERA指病程小于6個月骨侵蝕通過Sharp和/或Larsen評分評估

8、,Silvia Bosello,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1292–1295,早期治療RA可降低骨侵蝕發(fā)生率,與早期治療相比，初次發(fā)現(xiàn)疾病但未進(jìn)行治療的患者1年后出現(xiàn)骨侵蝕癥狀比例增加超過1倍以上(34% vs 73%),Irvine S,et al. Ann Rheum Dis. 1999(58)510-513,骨侵蝕患者比例(%),時間(年),D. van der Heijde,et al. ARTH

9、RITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 3928–3939,MTX(n=210)依那西普(n=211)聯(lián)合組(n=217),影像學(xué)目標(biāo)— 早期應(yīng)用依那西普可阻止骨侵蝕,平均骨侵蝕評分變化,P≤0.05，vs.MTX,,RA病程的劃分,≤3,＜6月,6-24月,＞24月,相當(dāng)于長期慢性病程,,,相當(dāng)于中期病程,相當(dāng)于疾病早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,＞24月

10、,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762–784,,,嚴(yán)重程度Units,0,病程(年),5,10,15,20,25,30,,,,,,,,,,,,,炎癥功能受損結(jié)構(gòu)破壞,,,,,,Graph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:

11、881-886.Photo: Copyright © American College of Rheumatology.,,在疾病的前兩年，以炎癥表現(xiàn)和功能受損為突出表現(xiàn),RA發(fā)病的頭2年炎癥進(jìn)展最快，最關(guān)鍵,達(dá)到緩解時間是持續(xù)緩解的唯一相關(guān)因素,單變量分析基線期DAS、HAQ評分是持續(xù)緩解的相關(guān)因素，多變量分析示到達(dá)緩解時間是持續(xù)緩解的唯一相關(guān)因素。,Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R97.

12、Epub 2010 May 20,緩解每提早1個月，維持緩解增加1.11 提早3個月， 維持緩解的 OR值是1.37提早1年， 維持緩解的 OR值是3.5,“It is not only the target you reach but the time it takes to reach that target,” stated Dr. Edward 2011 ACR,,,,,,,,,,,遺傳標(biāo)志物,HLA-D4; HLA DRB

13、-1非HLA標(biāo)志物：2q34(TNP1), 2q35(K812, VILI, DES) PTPN22,類風(fēng)濕因子 抗瓜氨酸或抗CCP抗體 其它,急性期反應(yīng)物 －ESR －CRP －SAA（血清淀粉樣蛋白） 細(xì)胞因子/抑制劑（如K-1, TNF-α, IL-6, IL-8）,自身抗體,炎性標(biāo)志物,透明質(zhì)酸 軟骨寡聚基質(zhì)蛋白 蛋白

14、聚糖,軟骨標(biāo)志物,骨唾液酸蛋白 膠原吡啶交聯(lián)肽,骨標(biāo)志物,大數(shù)據(jù)時代的精準(zhǔn)治療,,,,,,P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398.,臨床+炎癥+免疫+核磁/彩超等綜合評價的方法,高度個體化的治療方案,EULAR2013年最新推薦,靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可作為口服藥物效果不佳的橋治療關(guān)節(jié)腔注射后應(yīng)休息24小時盡量選擇中效劑型盡量單次用藥晨僵明顯的病人可睡前給藥注意撤藥