急性弛緩性麻痹病例隨訪表

1、急性弛緩性麻痹病例隨訪表急性弛緩性麻痹病例隨訪表1.1.編號a.病例編號T1A□□□□□□□□□□□2.2.基本情況基本情況a.病人姓名b.性別1.男2.女T2B□c.出生日期年月日T2D□□□□□□d.病人詳細(xì)住址9.9.麻痹麻痹6060天后隨訪天后隨訪a.是否進(jìn)行病例隨訪1.是2.否T10A□b.隨訪單位1.縣級2.地區(qū)級3.省級T10B□c.隨訪日期年月日T10C□□□□□□d.隨訪人姓名e.病例死亡1.是2.否T10E□f.病例

2、失訪1.是2.否T10N1□g.是否殘留麻痹1.是2.否T10G□麻痹部位:h.左上肢:0.不能運動1.輕微運動2.能水平運動3.能垂直運動4.能抵抗外力運動5.正常運動T10G1□i.右上肢0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)T10G2□j.左下肢0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)T10G3□k.右下肢0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)T10G4□l.肢體感覺障礙1.有2.無3.不知道T10N2□部位

3、(請注明)：m.如有大小便失禁持續(xù)時間天T10N3□n.巴彬斯基氏反射1.有2.無9.不能判斷T10H□o.踝陣攣1.有2.無9.不能判斷T10N4□P.肌肉萎縮1.有2.無9.不能判斷T10N5□部位（請注明）q.深部腱反射異常1.是2.否9.不能判斷T10N6□如果異常跟腱膝肱二頭肌1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳T10N7□T10N8□T10N

4、9□r.行走能力1.不能行走2.協(xié)助下行走3.不需協(xié)助但跛行4.未到行走年齡，不能判斷5.正常行走9.不詳T10K□s.檢查醫(yī)師1.疾控人員2.兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師急性弛緩性麻痹病例隨訪表填表說明急性弛緩性麻痹病例隨訪表填表說明隨訪表是個案表的一部分，是由個案表的“1、編號，2、基本情況”和本表的“9”兩部分組成，即本表是個案表的第9部分。在完成病例調(diào)查后，填寫個案表，隨訪表則保留在縣級疾病預(yù)防控制中心，在進(jìn)行60天隨訪時填寫本表，并

5、于75天內(nèi)寄送到省級CDC后，由計劃免疫科的工作人員將個案表和隨訪表裝訂在一起，形成一份完整的調(diào)查表。1、2、兩項的填寫方法同個案調(diào)查表對應(yīng)項目，其內(nèi)容要保持一致。9.9.麻痹麻痹6060天后隨訪天后隨訪a、是否進(jìn)行病例隨訪：如進(jìn)行隨訪圈劃“1”；否則圈劃“2”。b、隨訪單位：選擇填寫；如果有幾個隨訪單位，則填寫最高一級單位。c、隨訪日期：同前。d、隨訪人姓名：填寫主要隨訪人姓名。e、病例死亡：隨訪發(fā)現(xiàn)病例死亡圈劃“1”；否則圈劃“2”

6、。f、病例失訪：隨訪發(fā)現(xiàn)病例失訪圈劃“1”；否則圈劃“2”。g、是否殘留麻痹：隨訪發(fā)現(xiàn)病例有殘留麻痹圈劃“1”；否則圈劃“2”。麻痹部位：（要經(jīng)過神經(jīng)學(xué)檢查后確定殘留麻痹的部位，并與最初的麻痹部位進(jìn)行比較）hk、記錄四肢殘留麻痹情況，并對肢體肌力進(jìn)行判斷，圈劃出數(shù)碼選項。同個案表“3gj”。l、肢體感覺障礙：有肢體感覺障礙圈劃“1”；否則圈劃“2”；請注明部位。a、如有大小便失禁，持續(xù)時間：以天計算。b、巴彬斯基氏反射：陽性記錄為“有”

7、，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“9”。c、踝陣攣：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“9”。d、肌肉萎縮：有肌肉萎縮圈劃“1”；否則圈劃“2”，無法判斷記錄“9”。并記錄萎縮的部位。e、深部腱反射異常:陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“9”。如果異常：確定跟腱、膝或肱二頭肌三處反射異常情況，并將檢查結(jié)果填入調(diào)查表。f、行走能力：按照所列出的六種行走情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查結(jié)果，選擇合適的選項填寫。不能行走