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1、ANCA相關(guān)性血管炎,急診科收治1例患者病例討論,匯報人: 孫師元 白鄭海參與學生:程蕊 王潔,病例簡介:,患者魏**,女,61歲,以咳嗽、咳痰10天,四肢水腫1周之代訴入院。,病例簡介:,現(xiàn)病史: 10天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳黃色粘痰,易咳出,咳嗽劇烈時痰中帶血絲,伴乏力、納差,無發(fā)熱,于當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT考慮“肺結(jié)核”建議進一步上級醫(yī)院診治,當?shù)厥嗅t(yī)院住院期間發(fā)熱1次,體溫38.
2、5℃。1周前逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫,后出現(xiàn)雙上肢水腫,小便量少,每日尿量不足500ml,神志時好時壞,神志差時交流及進食障礙,癥狀持續(xù)1-2天,1天前意識障礙較前加重,呈嗜睡狀態(tài),可喚醒,回答問題言語含混,為進一步診治急診來我院,查血肌酐 909.27 umol/L,遂以“腎衰竭”之診斷收住急診ICU。自發(fā)病以來,精神、納差,體重稍有增加。,病史簡介:,既往史: 12年前左側(cè)腋窩淋巴結(jié)病理活檢診斷為“淋巴結(jié)結(jié)核”,未規(guī)律服藥(具體
3、不詳);家屬訴3月前“感冒”病史(具體不詳);否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史;否認肝炎、傷寒、瘧疾等傳染病史;否認重大手術(shù)、外傷及輸血史;家屬訴對“青霉素”過敏,否認食物過敏史;預防接種史不詳。,病史簡介:,個人史、婚育史、月經(jīng)史未見明顯異常家族史: 否認家族中有類似疾病史,否認家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。,病史簡介:,體格檢查: 體溫36.6℃,脈搏60次/分,呼吸20次/分,血壓135/75mmHg
4、。營養(yǎng)中等,病危面容,表情淡漠。床入病房,查體欠合作,意識模糊,回答部分切題,反應慢,可遵囑動作。全身皮膚粘膜正常、無皮疹、出血點;皮膚溫度正常,彈性減退。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。眼瞼無水腫,鞏膜無黃染、右側(cè)瞳孔不規(guī)則,直徑約3mm,對光反射正常。口唇發(fā)紺,雙肺呼吸音粗,可聞及干、濕性羅音。心率60次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音4次/分,四肢肌力III級,無下
5、肢靜脈曲張,雙下肢凹陷性水腫,足背動脈搏動正常。余查體未見明顯異常。,病史簡介:,輔助檢查:(2017.05.13 銀川市第一人民醫(yī)院)胸部CT閱片:雙肺炎癥較前(2015.05.08 胸部CT,固原中醫(yī)醫(yī)院)加重。(2017.05.23 本院):尿常規(guī):隱血 3+,白細胞 1+,尿蛋白 +-;凝血六項:D-二聚體 54500.00 ug/L,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 65.46 mg/L;肝功能:總膽紅素 4.30 umol/L,
6、間接膽紅素 2.00 umol/L,總蛋白 47.3 g/l,白蛋白 24.5 g/L,白/球 1.07;腎功能:尿素氮 62.00 mmol/L,肌酐 909.27 umol/L。,診療經(jīng)過:,初步診斷: 1.腎衰竭, 急性?慢性?血管炎性? 2.肺部感染 3.低蛋白血癥,診療經(jīng)過:,腎病內(nèi)科會診考慮診斷: ANCA相關(guān)性血管炎;進一步建議: 1.西京醫(yī)院查ANCA及抗腎小球基底膜抗體;
7、 2.感染控制后足量激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療;,診療經(jīng)過:實驗室檢查結(jié)果(1),中性粒細胞變化情況:呈漸降趨勢,診療經(jīng)過:實驗室檢查結(jié)果(2),血肌酐變化情況圖:,診療經(jīng)過:實驗室檢查結(jié)果(3),尿素氮變化情況:,診療經(jīng)過:實驗室檢查結(jié)果(4),D二聚體變化情況圖:,診療經(jīng)過:實驗室檢查結(jié)果(5),尿常規(guī):2017.05.23 隱血 +3,白細胞 +1,尿蛋白 +1 ;2017.05.25 隱血 +3,白細胞 +1,尿蛋白 +
8、2 ;2017.05.31 隱血 +3,白細胞 +3,尿蛋白 +1,管型 1.3個/ul;,診療經(jīng)過:實驗室檢查結(jié)果(6),降鈣素原變化情況:,診療經(jīng)過:實驗室檢查結(jié)果(7),其它檢查結(jié)果:糞常規(guī):隱血(+);體液免疫全套:免疫球蛋白M 25.60mg/dl,補體C3 58.50mg/dl,補體C1抑制物 0.4400g/L;甲狀旁腺素(全段):甲狀旁腺素(全段) 144.000pg/ml;抗中性粒細胞抗體:抗中性粒細胞抗體陽
9、性(+),抗中性粒細胞胞漿抗體陽性(+),抗蛋白酶3抗體(免疫印跡法) 陽性(+);糖化血紅蛋白:糖化血紅蛋白 6.5%,血紅蛋白F 2.2%;結(jié)核桿菌DNA定量、自身抗體全套、EB病毒DNA定量、巨細胞病毒DNA定量正常。,診療經(jīng)過:影像學檢查(1),2017.05.23 顱腦CT:未見異常;胸部CT:兩肺多發(fā)致密影,考慮炎癥改變;左肺下葉支氣管狹窄;雙側(cè)胸腔積液并雙下肺膨脹不良;上腹部CT:脾臟密度異常;腹水;胸腹壁皮下軟
10、組織水腫。2017.06.02顱腦CT:未見異常;胸部CT:兩肺多發(fā)致密影,考慮炎癥改變;右肺上葉及中葉小結(jié)節(jié),建議隨診;雙側(cè)胸腔積液并雙下肺膨脹不良;上腹部CT:脾臟密度異常;雙腎CT:平掃未見異常。,診療經(jīng)過:影像學檢查(2),2017.05.30心臟彩超:左房橫徑增大,余大致正常;上腹部彩超+泌尿系:雙腎實質(zhì)回聲增強;腹水;2017.05.31 雙下肢靜脈彩超:雙下肢肌間靜脈附壁血栓形成;雙下肢動脈血管彩超:
11、雙側(cè)頸后動脈、脛前動脈、足背動脈內(nèi)膜面毛糙伴細小光斑形成;右側(cè)脛前動脈、足背動脈反向血流消失。,診療經(jīng)過:主要治療(1),CRRT+呼吸機輔助通氣;間斷靜脈輸注人血白蛋白5次,每次10g;輸新鮮冰凍血漿200ml;比阿培南 0.3g Q12h;2017.5.25-2017.06.09 醋酸潑尼松 50mg 口服 qd;2017.5.25 -5.26 環(huán)磷酰胺 400mg 靜脈滴注 qd;同時給予保肝、保腎、營養(yǎng)支持、抑酸、
12、化痰、對抗激素副作用等對癥治療反復請相關(guān)科室會診協(xié)助診治。,診療經(jīng)過:,口服激素治療7天后患者漸出現(xiàn)夜間煩躁不安,白天嗜睡,體溫尚未恢復正常,行腰椎穿刺術(shù)相關(guān)檢查結(jié)果未見異常,顱內(nèi)壓正常范圍,進一步請神經(jīng)內(nèi)科會診后建議完善磁共振相關(guān)檢查,因患者煩躁不能配合未行檢查;進一步請精神心理科會診給予口服奧氮平、舍曲林,煩躁癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)治療,患者咳嗽、咳痰、四肢水腫基本消失,體溫恢復正常,煩躁不安明顯緩解,腎功能較入院時明顯好轉(zhuǎn),復查胸部
13、CT示炎癥較前明顯吸收,因經(jīng)濟原因家屬要求自動出院,遂安排其帶藥出院。,ANCA 相關(guān)性血管炎簡介:,抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎(AASV)是一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。腎、肺的損害比較常見,發(fā)病率低,老年人多發(fā),可致慢性器官功能減退、嚴重的可因器官功能衰竭而死亡。目前病因尚未明確,目前認為是遺傳基礎和環(huán)境因素(細菌病毒的感染、如丙硫氧嘧啶等)共同作用的結(jié)果。,ANCA相關(guān)性血管炎簡介:,臨床表現(xiàn):(1)發(fā)熱、游
14、走性關(guān)節(jié)痛、不適、厭食和體重減輕;耳鼻喉癥狀:鼻竇炎、中耳炎、口腔和/或鼻潰瘍、多軟骨炎等,患者還可能訴耳痛、聽力損失、耳漏(又稱耳溢液)等; 肺部:咳嗽、咳血、呼吸困難,胸部 CT 可有明顯病變(如浸潤、結(jié)節(jié))等; 腹部:腹痛、腹瀉等;腎功能受損:常表現(xiàn)為鏡下血尿、紅細胞管型尿、蛋白尿;,ANCA相關(guān)性血管炎簡介:,臨床表現(xiàn)(2)高血壓;神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:比如手足麻痹、刺痛,甚至腦卒中、癲癇;皮膚上的紅色或紫色斑點,最
15、常見于小腿;眼:眼部腫塊、鞏膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎、鞏膜外層炎等;嚴重血管炎可累及冠狀動脈,導致心肌梗死等。 一般會出現(xiàn)上述多個癥狀的組合。相當部分的患者上述癥狀都會出現(xiàn)。,ANCA相關(guān)性血管炎簡介:,輔助檢查:血尿常規(guī)、ANCA 檢查、肝腎功能檢查等。鑒別診斷:肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、淋巴瘤等,此外,肺部表現(xiàn)與肺癌也具有相似性。,ANCA相關(guān)性血管炎簡介:,治療:目的在于降低疾病對身體的損害,比如發(fā)熱、骨
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