anca相關(guān)小血管炎的診治

1、ANCA相關(guān)小血管炎的診治,,,系統(tǒng)性血管炎：以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組系統(tǒng)性疾病 。 根據(jù)受累血管的大小分為3 類：大血管炎、 中等血管炎和小血管炎。 血供豐富的器官受累明顯，如腎臟、肺臟、大腦、胃腸道等原發(fā)性小血管炎中 ，與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 ( ANCA) 相關(guān)稱之為ANCA 相關(guān)小血管炎 （AASV），包括肉芽腫性多血管炎（GPA） 、顯微鏡下型多血管炎（MPA）和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA，即

2、以往的CSS）。,AASV的分類,,1.顯微鏡下多血管炎（MPA） 壞死性血管炎，MPO陽性 2.肉芽腫性多血管炎（GPA，韋格納肉芽腫 WG） 壞死性肉芽腫性炎，PR3陽性 3. 嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA，Churg-Strauss綜合征，CSS） 富含嗜酸性粒細(xì)胞的壞死性肉芽腫性炎,,1 臨床表現(xiàn),中老年為主，近一半患者為65歲以上老年人非特異性表現(xiàn) 發(fā)燒、乏力、體重下降、關(guān)節(jié)肌肉疼痛

3、多臟器受累，起病急性或隱匿, 通常從局部開始發(fā)病 , 如 GPA 多首先累及上呼吸道 ，逐漸進展至下呼吸道和腎臟受累的系統(tǒng)性疾病。,我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點,疾病構(gòu)成WG: 87/426（20.4%）MPA: 337/426 （79.1%） CSS: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原84% 識別MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1),我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點,誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重

4、發(fā)病至ANCA檢測的時間均數(shù)237.6 （3-1460）天中位數(shù) 60天 23.2% 為 30 天內(nèi)確診11.0%確診需要1年 腎、肺最常受累,小血管炎腎損害,血尿、蛋白尿、RPGN>50%可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF我國最為常見的MPA患者其腎臟受累發(fā)生率更高、 腎臟受累較重 , 腎臟可為唯一受累器官。不經(jīng)治療病情可急劇惡化 。免疫病理和電鏡Pauci-immune 寡免疫復(fù)合物型光鏡襻壞死、

5、新月體形成T細(xì)胞性腎小管炎和腎小管萎縮B因子、P因子、C3d、膜攻擊復(fù)合物多數(shù)患者確診時臟器損害較重 ，腎臟病變常為新舊病變夾雜存在。 因此往往在免疫抑制治療后也不可避免地遺留慢性病變。 影響了病人的長期預(yù)后。,肺受累的表現(xiàn),90%肺受累50%肺出血哮喘、咳嗽、痰中帶血甚至咯血、呼吸困難嚴(yán)重者因肺泡廣泛出血發(fā)生呼吸衰竭而危及生命胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞（GPA）易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎（MPA）易

6、誤診為感染、肺水腫,Chen M, et al. Am J Med Sci 2009; Accepted,MPA 患者胸片可顯示雙側(cè)中下野小葉性炎癥 , 或因肺泡出血呈密集的細(xì)小粉末狀陰影 , 由肺門向肺野呈蝶形分布; 高分辨率 CT檢查?？梢姺伍g質(zhì)纖維化征象;老年患者還?？梢娭夤軘U張、 肺大泡和肺間質(zhì)病變共存 。,頭頸部受累的表現(xiàn),多數(shù)病人可分別受累眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻

7、竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄,其他臟器受累,外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎,皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累,實驗室檢查,一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正?；蚱吞禺愋灾笜?biāo)-ANCA 胞漿型（c-ANCA）多見于GPA ，其靶

8、抗原為蛋白酶 3 （PR 3） 環(huán)核型（p-ANCA ）主要見于 MPA ，其靶抗原為髓過氧化物酶 （MPO） 診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā),2.如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？,臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)（典型的少免疫沉積性小血管炎）ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：診斷A

9、ASV的特異性可高達(dá)99%,鑒別診斷,AASV呈肺-腎綜合征者應(yīng)與Goodpasture病相鑒別。前者ANCA陽性，后者抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性；腎活檢標(biāo)本免疫熒光前者陰性或微量，后者IgG呈線樣沿GBM分布，可協(xié)助診斷。值得注意的是，Goodpasture病患者可有約20%-30%的患者除抗GBM抗體陽性外，還可同時合并ANCA陽性。壞死性新月體性腎炎并非AASV所特有的病理改變，狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎損害、IgA腎病、

10、抗GBM病和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的腎損害均可出現(xiàn)相似的病理變化，應(yīng)結(jié)合臨床、免疫學(xué)檢查和其他病理特征加以鑒別。,如何判斷病情活動？,臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA（滴度與病情相關(guān)，但是不能作為判斷病情活動的主要指標(biāo)）其它指標(biāo)（不具特異性）ESR，CRP（+）,BVAS積分系統(tǒng),分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）

11、腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）,耳鼻喉無0鼻分泌物/鼻堵2鼻竇炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新發(fā)聽力下降/耳聾6聲嘶/喉炎2聲門下受累 6,BVAS達(dá)到25即為高危,判斷復(fù)發(fā)？,緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽性或滴度4倍升高ESR和CRP？,Chen et al. J Rheumatol 2008;35:4

12、48-450,3.AASV的治療策略,治療目標(biāo)—不能治愈但要控制疾病活動性,誘導(dǎo)緩解治療,,長期保護腎功能減少復(fù)發(fā),維持緩解治療,盡快控制炎癥爭取完全緩解,治療目標(biāo),,,,,,,減少副作用,誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX,強的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d 維持CTX口服：2-3mg/kg ·d 靜點：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解months to one to t

13、wo years,UpToDate,一線治療方案,誘導(dǎo)緩解治療總結(jié),激素和CTX仍為一線方案不推薦單獨使用激素靜脈CTX可替代口服血漿置換有助于ARF患者脫離透析PE vs. MP: 69% vs 49%,誘導(dǎo)緩解期的感染問題,成為住院期間或前3個月致死的主要原因可有機會性感染，類似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要點老年人：免疫抑制治療不可過于積極檢測T細(xì)胞計數(shù)，CD4+T細(xì)胞計數(shù)預(yù)防治療？復(fù)方新諾

14、明？,Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209 Su T, et al. J Clin Rheumatol 2009 Mar 10.Epub,維持緩解治療總結(jié),激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上禁忌與別嘌呤醇配伍？MMF？注意腎功能貧血？交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能達(dá)到完全緩解者,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：病情出現(xiàn)小的波動（minor rela