ards病例分析 ppt課件

1、ARDS —病案分析,,病例摘要,女, 73歲,“乏力1周，氣急5天，加重伴咳嗽2天 ” 患者一周前有活禽接觸史，五天前開始出現氣急、胸悶，兩天前癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，有畏寒。 查體：T：38.9℃，HR：140次/分 BP：140/80mmHg SPO2：85%，RR：34次/分。煩躁，呼吸窘迫，口唇紫紺，無頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕羅音，未聞及哮鳴音。 既往史：糖尿病病史五年，

2、高血壓病史三年。否認藥物過敏史,病歷摘要,入院檢查,血常規(guī): WBC 8.64×109/L, N% 83% , CRP150mg/L,血生化: ALT 31U/L, AST 114U/L, ALB 23g/L, Cr 88umol/L，K 4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子檢測陰性,胸部CT示：兩肺炎癥，右側少量胸腔積液 。血氣分析： pH 7.36；PaO2 48mmHg；PaCO2 27.7mmHg；SaO2

3、84%；BE -5mmol/l；Lac 3.9mmol/l,CT,病例摘要,入院診斷,,重癥肺炎 I型呼吸衰竭 ARDS 病毒性肺炎？ 2型糖尿病 高血壓1級（高危）,立即插管，呼吸機輔助，并轉入ICU，監(jiān)護治療,ICU,氣管插管機械通氣 PC 20c

4、mH2O; PEEP 10cmH2O; f 20次; FiO2 80% Vt 380ml± 血氣分析 pH 7.412; PaO2 71mmHg; PaCO2 39mmHg ; SaO2 97%; BE 3.1mmol/l; Lac 3.8mmol/l,胸片,入科胸片,,入科胸片,,12-3,ICU,循環(huán)波動HR 120次/分，BP 88/50mmHg，CVP 6mmHg適當容量復

5、蘇，以及NE 0.3ug/kg.min泵入HR 90次/分，BP 123/76mmHg，CVP 10mmHg,ICU,呼吸支持條件增加 PH 28cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 25次；FiO2 100% Vt 360ml± 血氣分析 pH 7.37; PaO2 61mmHg; PaCO2 46mmHg SaO2 91%; BE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/l,AR

6、DS的呼吸循環(huán),,呼吸,ARDS病例生理變化,1.肺容積明顯減少：功能殘氣量下降。 表面活性物質的減少、肺泡表面張力增加，肺泡塌陷； 小氣道痙攣和肺間質水腫壓迫細支氣管，導致其塌陷，遠端肺單位閉陷； 嚴重的肺泡水腫填充整個肺泡，使其喪失功能。2.肺順應性明顯降低：呼吸困難。 早期：肺泡塌陷引起的不張、水腫、出血； 后期：纖維化。,ARDS病例生理變化,3.通氣/血流比例失調。 早期：分

7、流增加，有血無氣； 晚期：無效腔通氣，有氣無血。4.肺損傷的不均一性：重力依賴區(qū)最為嚴重。5.肺循環(huán)的改變：肺動脈高壓。,機械通氣的弊端,可以導致呼吸機相關性肺損傷ventilator-induced lung injury (VILI)： 氣壓傷（容積傷）：肺過度通氣，肺泡破裂；彌漫性肺損傷，肺水腫； 萎陷傷（剪切傷）：反復復張-塌陷；肺順應性不等的肺組織連接處更易產生； 生物傷 （炎癥損傷）：炎

8、癥介質釋放-肺外損傷?？梢杂绊懶妮敵隽俊！澳芫让?、能致病”,ARDS在通氣前,,,TNFIL-6,結果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥,結果: V/Q 失調 肺泡-毛細血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷”,柏林2012-ARDS的治療流程,,300 250 200 150 100

9、 50,重度 ARDS,中度 ARDS,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,神經肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除CO2,體外膜肺,治療措施逐步加強,PaO2/FiO2 氧合指數,機械通氣治療：肺保護通氣策略,小潮氣量限制平臺壓肺復張PEEP 的設置,,,,,HEART,SP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)

10、通氣治療,1.小潮氣量/PHC2. 最佳PEEP3. 肺開放,,,,1.小潮氣量,ARDS患者機械通氣時的目標潮氣量是6ml/kg（預期的）體重。（Grade 1A vs 12ml/kg)International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012理想體重：男=50 + 0.91[身高(cm) - 152.4]；女=45.5

11、+ 0.91[身高(cm) - 152.4]) 允許性高碳酸血癥,對ARDS病人實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30～35cmH2O （B級）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）David等通過對大量研究進行回顧分析后認為, ARDS患者進行機械通氣時，目前還不能確定一個安全的平臺壓上限值。,Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1241–124

12、5,2.限制平臺壓,3.RM+PEEP,PEEP不能使肺復張LIP: 僅僅是肺復張的開始,,,,,,,20,40,60,80,100,Pressure [cmH2O],,,,,,,,,,,,,,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity [%],R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺復張是壓力依賴性過程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi e

13、t alAJRCCM 2001,,1/5 of “Recruitable” Units,RM+PEEP,肺復張(控制性肺膨脹法(SI) PEEP遞增法 壓力控制法(PCV))開放肺并維持肺開放是其理論基礎應用氣道高壓使塌陷肺泡開放應用足夠的PEEP維持肺泡開放肺復張對循環(huán)的影響肺復張尚未解決的問題壓力時間頻率適應癥,4.PEEP,保持肺泡開放的意義：改善氧合；避免肺泡周期性啟閉，減少VILI；在呼吸周期

14、中保持開放可以減少表面活性物質的消耗，改善順應性。應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應根據靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力＋2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,PEEP在呼吸周期中預防肺泡萎縮和維持肺泡復張狀態(tài),,最佳PEEP選擇,臨床常用方法： 肺靜態(tài)P-V曲線 氧合法 肺順應性法 肺牽張指數法 CT法

15、PEEP遞增后遞減法,FiO2-PEEP遞增法（PaO2經驗法）,,目標氧分壓：55-80mmHg,高PEEP？低PEEP？,JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865,,結論：符合ARDS標準的患者，較高水平的PEEP可以降低死亡率。 對于肺損傷較輕的患者，高水平的PEEP有害。,JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865,5.保持自主呼吸,ARDS患者機械通氣時

16、應盡量保留自主呼吸（C級）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006） 膈肌主動收縮可增加肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。在保留自主呼吸的情況下如何做到小潮氣量？,6.俯臥位通氣,常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,7.進一步支持,NO吸入高頻振蕩通氣EC

17、OM,ARDS循環(huán)支持,在保證組織灌注的前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級） 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現液體負平衡，并改善氧合。（推薦級別：C級）,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,病因的治療,1、肺部感染： 引流 （氨溴索） 免疫力支持（丙球、胸腺肽）