ards指南課件

1、中國ALI/ARDS治療指南解讀復習,蚌埠市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 楊斌,急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見危重癥，病死率極高，盡管我國重癥醫(yī)學已有了長足發(fā)展，但對ALI/ARDS的認識和治療狀況尚不容樂觀。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，采用國際通用的方法，經廣泛征求意見和建議，反復認真討論，達成關于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的共識，以期對成人ALI/ARDS診斷和治療進行規(guī)范

2、。,前言,指南中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇(ISF)提出的Delphi分級標準。將指南中涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個層次，推薦意見的推薦級別分為A?E級，其中A級為最高。但需要說明的是推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。,推薦級別

3、 A至少有2項I級研究結果支持 B僅有1項I級研究結果支持

4、 C僅有II級研究結果支持 D至少有1項III級研究結果支持

5、 E僅有IV級或V級研究結果支持 研究文獻的分級

6、 I大樣本、隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低 II小樣本、隨機研究，結論不確定，假陽性和

7、/或假陰性錯誤的風險較 III非隨機，同期對照研究 IV非隨機，歷史對照研究和專家意見

8、 V系列病例報道，非對照研究和專家意見,指南背景,全世界對ARDS的認知不容樂觀,2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。 嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%，而嚴重誤吸時，患病率也可達9%-26%。 國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU, 2001年3月至2002年3月AR

9、DS病死率也高達68.5%。,ALI/ARDS的概念,ALI/ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上表

10、現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 。,ALI/ARDS誘發(fā)因素,包括 ①直接肺損傷因素：嚴重肺部感染，胃內容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴重感染，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內凝血等。,ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機制,AL

11、I/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調，特別是肺內分流明顯增加，從而產生嚴重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。,ARDS病理機制,肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質內積聚大量的水腫液，富含蛋白及以中性粒細胞為主的多種炎癥細胞。

12、 1,中性粒細胞黏附在受損的血管內皮細胞表面，進一步向間質和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細胞介導的肺損傷。

13、 2,除炎癥細胞外，肺泡上皮細胞以及成纖維細胞也能產生多種細胞因子，從而加劇炎癥反應過程。 3,凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機制增強，而纖溶

14、過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導致血管堵塞以及微循環(huán)結構受損。 ARDS早期在病理學上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及I型肺泡上皮或內皮細胞壞死、水腫，II型肺泡上皮細胞增生和間質纖維化等表現(xiàn),病理改變,正常肺,ARDS肺,A R D S 引 起 呼 衰

15、發(fā) 病 機 制,炎癥細胞活化及炎癥介質泛濫的機制示意圖,ALI/ARDS的臨床特征,①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內發(fā)?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正； ③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；

16、 ④早期病變以間質性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無左心功能不全證據(jù)。,診斷標準,沿用1992年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準： ①急性起病；

17、 ②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］； ③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影； ④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證

18、據(jù)。,指南解讀,推薦意見1,積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）,,解 讀,全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ALI/ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因。,推薦意見2,氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥 的基本手段（

19、推薦級別：E級）,,解 讀,吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg。 ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。,推薦意見3,預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）,,解 讀,NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導致的急性呼吸衰竭的療效肯定。 尚無足夠的資料顯示NIV可以作

20、為ALI/ARDS導致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。 逐步回歸分析顯示，休克、嚴重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預測指標。 ALI/ARDS患者應慎用NIV。,推薦意見4,合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）,,解 讀,NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機械通氣，從而避免呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預后。 目前兩個小樣本

21、RCT研究和一個回顧性研究結果均提示，因免疫抑制導致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。,推薦意見5,應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣（推給級別：C級）,,推薦意見6,ARDS患者應積極進行機械通氣治療（推薦級別：E級）,,解 讀,ARDS患者經高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣。ARDS患者

22、呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，早期氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。,推薦意見7,對ARDS患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）,,解 讀,ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。 氣道平臺壓能夠客

23、觀反映肺泡內壓，其過度升高可導致呼吸機相關肺損傷。實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要 允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結果，并非ARDS的治療目標。顱內壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證，一般主張保持pH值>7.20,推薦意見8,可采用肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改善氧合（推薦級別：E級）,,解 讀,充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應的重要手段 。為限制氣道平臺

24、壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持肺復張的效應依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度 目前臨床常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓30?45cmH2O、持續(xù)時間為30?40s。肺復張手法的效應受多種因素影響。實施肺復張手法的壓力和時間設定對肺復張的效應有明顯影響，不同肺復張手法效應也不盡相同。 肺外源性的ARD

25、S對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內源性的ARDS。ARDS病程也影響肺復張手法的效應，早期ARDS肺復張效果較好。,推薦意見9,應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）,,解 讀,應用適當水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機相關肺損傷。 ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。 薈萃分析顯示：PEEP&

26、gt;12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率。 以靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O作為PEEP，結果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。,推薦意見10,ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）,,解 讀,自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機協(xié)調性較好的情況下，ARDS患者機械通氣時有必要保留

27、自主呼吸,推薦意見11,若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）,,解 讀,由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內容物易返流誤吸進入下呼吸道，導致VAP。低于30度角的平臥位是院內獲得性肺炎的獨立危險因素 低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%。經微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%,推薦意見12,常規(guī)機械通氣治療無效的

28、重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）,,嚴重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。,俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內液體移動，明顯改善氧合,解 讀,,,推薦意見,13：對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標和評估）（推薦級別：B級）14：對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）,,根據(jù)鎮(zhèn)靜目標水平來

29、調整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費用均有所下降,解 讀,,危重患者應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間

30、。機械通氣的ARDS患者應盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應監(jiān)測肌松水平以指導用藥劑量，以預防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。,解 讀,,推薦意見15,在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）,,解 讀,研究顯示液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關，且對于創(chuàng)傷導致的ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。 應用利尿劑減輕肺水腫可能

31、改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導致心輸出量下降，器官灌注不足,研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理(利尿和限制補液)組患者第1周的液體平衡為負平衡(-136ml vs +6992ml)，氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低

32、血壓的發(fā)生率并無增加。循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者是有利的。,解 讀,,推薦意見16,存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合（推薦級別：C級）,,解 讀,ARDS患者采用晶體還是膠體液進行液體復蘇一直存在爭論。 研究證實，低蛋白血癥是嚴重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導致ARDS病情進一步惡化，并使機械

33、通氣時間延長，病死率也明顯增加。 對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應用速尿，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。,推薦意見17,不推薦常規(guī)應用糖皮質激素預防和治療ARDS（推薦級別：B級）,,解 讀,全身和局部的炎癥反應是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關。 研究顯示糖皮質激素既不能預防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作

34、用。 對于過敏原因導致的ARDS患者，早期應用糖皮質激素經驗性治療可能有效。此外感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并有腎上腺皮質功能不全，可考慮應用替代劑量的糖皮質激素。,推薦意見18,不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級別：A級）,,推薦意見19,,補充二十碳五烯酸(EPA)和γ-亞油酸，有助于改ALI/ARDS患者氧合，縮短機械通氣時間 (推薦級別：C級),共同學習共