ards病例分享課件

1、病例分享,主訴,女性，28歲剖宮產術后3年，停經(jīng)34+5周，氣促、胸悶3天。既往無特殊病史。,現(xiàn)病史,患者于3年前因“胎位不正”行剖宮產術。今停經(jīng)34+5周，3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難及聲嘶，伴咳嗽、咳痰，痰少色黃，步行1～2分鐘即覺氣促，夜間難以平臥入睡，需墊3個枕頭方可入睡，偶有夜間憋醒史，昨夜無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，就診安海醫(yī)院，予物理降溫及抗感染治療（具體不詳）后體溫稍下降。今為進一步治療

2、，急診我院，急診以“G2P1 34+5周妊娠ROA，呼吸困難原因待查，發(fā)熱原因待查，疤痕子宮”收入院。,入院查體,T：37.7℃，P：120次/分，R：20次/分，Bp：122/70mmHg。 平車送入院，神清楚，呼吸急促，雙肺可聞及散在濕性羅音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹可見長約14cm的陳舊性手術疤痕，無壓痛。雙下肢無水腫。,急診血常規(guī),血紅蛋白90g/l、中性粒細胞比值89.1%、血小板計數(shù)17

3、3×10^9/L、白細胞計數(shù)6.39×10^9/L。,2014.3.4 00:10,目前診斷,G2P1 34+6周妊娠ROA 呼吸困難、發(fā)熱原因待查：大葉性肺炎，扁桃體炎 羊水過少 疤痕子宮,2014.3.5 5:06,繼續(xù)待產可能出現(xiàn)胎兒窘迫、宮內感染、胎死宮內、敗血癥等。家屬要求立即剖宮產終止妊娠后轉ICU治療并簽字。,2014.3.5 5:52術后入住中心ICU,起病急、進展快，白細胞水平不高，

4、淋巴細胞計數(shù)低，有發(fā)熱、全身酸痛，可予奧斯他韋75mg bid。PCT高，有黃痰，可予“莫西沙星”+“美羅培南”重拳猛擊及早控制感染。靜脈激素預防ARDS。右下肋膈角實變明顯，行床邊B超了解有無胸水，必要時可引流緩解壓迫及送檢明確感染。,2014.3.5 8：00,無創(chuàng)BIPAP呼吸機輔助呼吸，PEEP8mmHg，給氧濃度100%，SPO2波動在79-94%左右。血氣分析： PH值7.228、二氧化碳分壓39.5mmHg、氧分

5、壓61.1mmHg、剩余堿-7.6mmol/l、二氧化碳總量21.7mmol/l、氧飽和度86.7%、實際碳酸氫根20.2mmol/l、標準碳酸氫根18.2mmol/l，目前氧合指數(shù)61.1。目前診斷考慮：1.重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，3.扁桃體炎，4.G2P2 34+6周妊娠分娩ROA，5.羊水過少，6.疤痕子宮，7.胎兒宮內感染？8.臍帶纏繞，9.低蛋白血癥。,2014.3.5 10:56胸片結

6、果提示：雙肺見斑片狀高密度影，較前范圍增大，肺門影模糊。心臟形態(tài)大小未見異常，右側膈面及肋膈角顯示不清，左側膈面及肋膈角尚清楚,2014.3.5 15:00,考慮患者ARDS，12:00給予地塞米松10mg靜推。不能配合耐受無創(chuàng)通氣，給予經(jīng)口氣管插管行機械通氣，但患者仍躁動，故加用咪達唑侖3mg+芬太尼0.03mg鎮(zhèn)靜，立即接呼吸機SIMV模式輔助呼吸，給氧濃度100%，潮氣量380-420ml，PEEP8-11mmHg。插管后氣道

7、分泌物可見較多粉紅色泡沫痰，考慮合并急性心衰，予西地蘭強心。留置胃管胃腸減壓呈血性液體，考慮應激性潰瘍，給予暫禁食，加強抑酸治療。,2014.3.5 16:50,氣管插管，BIPAP模式機控，人機對抗明顯，已使用咪達唑侖靜脈鎮(zhèn)靜，泵注量10mg/h，血壓105/68mmHg，心率122次/分，SPO2為63%，考慮使用肌松藥消除自主呼吸，以更好地進行機械通氣，可用羅庫溴胺20mg靜推，使用后更改通氣模式為IPPV。,2014.3.5

8、18:00,給予肌松藥后，呼吸機改IPPV模式輔助通氣，自主暫時阻斷，SPO2波動在82%(較前略回升)，但氧合仍不理想，復查血氣分析：氧飽和度75.8%、二氧化碳分壓42.6mmHg、氧分壓43.6mmHg、PH值7.323血氣分析結果進一步惡化。考慮患者ARDS病情加重，合并急性心功能不全，有行持續(xù)性血液凈化治療指征(改善內環(huán)境，平穩(wěn)脫水，清除炎癥介質)。給予持續(xù)肌松治療。可予羅庫溴胺3-10ug/kg.min，視人機對抗情況酌

9、情調整。右美托咪定加強鎮(zhèn)靜，用量0.2-0.7ug/kg.h維持，視情況調整。,2014.3.5 22:41床邊胸片提示：雙肺肺炎，右肺呈大片狀炎癥影,2014.3.6 09:18,患者ARDS有改善趨勢，血氣分析結果明顯改善，氧合指數(shù)逐漸回升(仍低于100)，繼續(xù)維持持續(xù)性血濾，維持內環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質、穩(wěn)定緩慢脫水，配合輸注白蛋白治療(今日繼續(xù)維持30g/d白蛋白輸注)。繼續(xù)給予地塞米松5mg/d*2天抗炎。無

10、明顯人機對抗表現(xiàn)，今日停用肌松藥，鎮(zhèn)靜藥根據(jù)病情變化逐漸調整劑量?；颊吣c鳴音弱，昨日出現(xiàn)應激性潰瘍，故繼續(xù)暫禁食、抑酸護胃，行腸外營養(yǎng)支持(暫以葡萄糖為主)，適當給予營養(yǎng)心肌治療。,2014.3.7 08:34,患者術后第2天。停用肌松藥，鎮(zhèn)靜藥物逐漸減量，患者仍維持小劑量去甲腎上腺素升壓，血壓波動在93-133/63-90mmHg，心率波動在57-83次/分左右。給氧濃度70%，吸氣壓力24mmHg，PEEP13-14mmHg

11、，SPO2波動在92%-97%，氣道仍有粉紅色泡沫痰。24小時入量2269.4ml，出量4635ml(尿量500ml，CRRT超濾3600ml，與前片(2014.03.05 22:41)對比，雙肺斑片影較前減少吸收，密度較前減淡，兩膈面及肋膈角較前變清晰。心臟形態(tài)大小未見明顯異常。治療上繼續(xù)維持高PEEP輔助通氣，逐步下調呼吸機給氧濃度觀察補液量適當增加以求增加腎臟灌注，同時繼續(xù)給予持續(xù)CRRT治療，適當增加脫水，減輕肺水腫并維

12、持內環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質。繼續(xù)補充白蛋白。,2014.3.6 20:45,2014.3.8 08:32,術后第3天。仍維持小劑量去甲腎上腺素升壓，血壓波動在88-125/55-81mmHg，心率波動在61-103次/分左右。持續(xù)呼吸機BIPAP模式輔助呼吸，給氧濃度下調至50%，吸氣壓力24mmHg，PEEP12mmHg，SPO2波動在95%-98%昨晚CRRT濾器凝血下機后，考慮病情尚未控制，故再次給予行CRRT治

13、療。CVP波動在9-12cm水柱。24小時入量2710ml，出量4854ml(尿量330ml，CRRT超濾4364ml，陰道出血10ml，胃腸減壓100ml，右胸腔引流50ml)。07/03胸水培養(yǎng)未見細菌生長。突發(fā)心率增快，CVP較前有所回降，氣道泡沫樣分泌物有減少，治療上繼續(xù)給予CRRT維持內環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質，今日適當減少超濾量，適當增加液體入量。,2014.3.8 11:00,2014.3.9 09:27,開始出

14、現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.0-38.0℃。CRRT持續(xù)進行中。CVP波動在13-8cm水柱。24小時入量2732.5ml，出量2848ml(尿量470ml，CRRT超濾2297ml，09/03血常規(guī)：淋巴細胞比值9.0%、中性粒細胞比值66.0%、白細胞計數(shù)14.95×10^9/L。C-反應蛋白112.79mg/l血氣分析：剩余堿7.9mmol/l、二氧化碳總量33.2mmol/l、實際碳酸氫根31.9mmol/l、氧飽和度9

15、8.2%、二氧化碳分壓42.5mmHg、氧分壓105.8mmHg、PH值7.493、標準碳酸氫根31.7mmol/l。逐步下調呼吸機支持水平，昨日開始心率增快趨勢，CVP較前略回降，今日CRRT治療上繼續(xù)減少脫水量，以清除炎癥介質為主。右胸腔引流觀察一天，若仍無引流量，則考慮給予拔除胸腔引流管。,2014.3.9,2014.3.10 10:23,持續(xù)呼吸機BIPAP模式輔助呼吸，給氧濃度下調至35%-40%，吸氣壓力20-16m

16、mHg，PEEP11-7mmHg，SPO2波動在94%-99%，白細胞計數(shù)17.13*10^9/L。C-反應蛋白104.19mg/l患者血白細胞水平進一步升高，發(fā)熱，考慮肺部感染未控制，根據(jù)病情給予停用莫西沙星，改用萬古霉素針對G+球菌抗感染，并繼續(xù)維持美羅培南+甲硝唑針對G-桿菌和厭氧菌廣譜覆蓋抗感染。胸水引流為0，予拔除右側胸腔引流管。患者腸蠕動可，患者自訴有排氣，今日可開放胃腸道，先予溫糖鹽水胃管入，促進腸功能恢復。24小

17、時出入量正平衡，給予補充白蛋白，適當加強利尿，盡量維持出入量平衡?；颊吣壳澳芘浜现委?，今日可給予停用鎮(zhèn)靜藥。,2014.3.11,2014.3.11 11:32,2014.3.13 10:00,停呼吸機，拔除氣管導管，改面罩給氧5L/min，SPO2波動在95%左右，給予無創(chuàng)BIPAP呼吸機輔助呼吸，PEEP4mmHg，給氧濃度50%-40%。血常規(guī)：紅細胞壓積24.9%、血紅蛋白77g/l、淋巴細胞比值6.8%、中性粒

18、細胞比值87.5%、血小板計數(shù)691×10^9/L、紅細胞計數(shù)2.72×10^12/L、白細胞計數(shù)16.38×10^9/L。C-反應蛋白103.35mg/l血白細胞水平和CRP較昨日升高，抗厭氧菌的甲硝唑改為口服0.2g tid。目前腎功能尚可，萬古霉素抗G+球菌的加量至1g/q12h。頭孢哌酮/舒巴坦抗非發(fā)酵菌加量至3g/q8h?；颊呃w維蛋白原高、血小板計數(shù)高，存在高凝危險因素，目前氧合欠理想，可考慮

19、給予低分子肝素抗凝治療。,2014.3.13,2014.3.14 09:44,體溫最高升到39.0℃，血常規(guī)：淋巴細胞比值6.7%、中性粒細胞比值86.9%、白細胞計數(shù)17.79×10^9/L。C-反應蛋白196.76mg/l、膽堿酯酶3010u/l、降鈣素原18.46ng/ml。降鈣素原和CRP突發(fā)升高，考慮細菌感染，目前明確的感染源在肺部，不排除血行感染，昨日高熱時已抽血培養(yǎng)。給予查痰涂片找真菌、痰細菌和真菌培

20、養(yǎng)、G-試驗。待有真菌感染證據(jù)后再考慮給予抗真菌治療。昨日無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，目前血氣分析結果尚可，今日給予嘗試脫無創(chuàng)呼吸機，改面罩給氧，若不能維持，需再使用無創(chuàng)通氣。今日給予加用小劑量地塞米松5mg靜脈注射*3-4天，并繼續(xù)給予預防抗凝治療。低鉀血癥繼續(xù)補鉀。貧血加重，給予申請輸血。,2014.3.16,2014.3.16 09:07,患者昨日至今晨未再出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在36.5-36.9℃。血常規(guī)：紅細胞壓積27.4%

21、、血紅蛋白88g/l、淋巴細胞比值13.9%、中性粒細胞比值79.7%、血小板計數(shù)847×10^9/L、白細胞計數(shù)12.31×10^9/L。急診生化：白蛋白35.40g/l、堿性磷酸酶111.9u/l、二氧化碳18.7mmol/l、肌酐42.4umol/l、C-反應蛋白60.86mg/l、鉀4.07mmol/l、膽堿酯酶3553u/l、降鈣素原6.03ng/ml。降鈣素原和血常規(guī)白細胞水平有回降趨勢，目前抗感染方案

22、有效，血小板水平逐漸升高，已有給予抗凝，考慮 與感染因素有關，,2014.3.18,3.21,3.21,,,3.21,2014.3.24 08:12,24小時體溫正常(波動在36.3-37.0℃)持續(xù)雙鼻導管給氧3L/min，呼吸17-25次/分，SPO2波動在94%-98%。血壓波動相對穩(wěn)定，心率波動在86-117次/分。24小時入量2367ml，出量3450ml(尿量3050ml，陰道出血0ml，大便400ml)。24

23、/03血常規(guī)：血紅蛋白88g/l、淋巴細胞比值14.8%、中性粒細胞比值73.4%、血小板計數(shù)616×10^9/L、白細胞計數(shù)7.79×10^9/L。血氣分析：剩余堿-2.90mmol/l、實際碳酸氫根20.7mmol/l、氧飽和度95.7%、二氧化碳分壓31.2mmHg、氧分壓74.7mmHg、PH值7.439。血常規(guī)提示白細胞水平回降，考慮抗感染方案有效，繼續(xù)維持目前抗細菌+抗真菌治療方案。鼓勵患者下床活動，鍛