兒童腦炎腦膜炎

1、兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院PICU 盧國(guó)艷,化膿性腦膜炎,問 題,概 述,化膿性腦膜炎（purulent meningitis）是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒，尤其是嬰幼兒時(shí)期常見的感染性疾病之一。有較高的病死率(5%-15%)及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性。,流行病學(xué)(1),病原菌感染 20世紀(jì)90年代,80％以上由肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 腦膜炎雙球菌引起,不到20%由其他化膿細(xì)菌引起,流行

2、病學(xué)(2),流行病學(xué)變遷,流行病學(xué)變遷,病原菌與季節(jié)等有關(guān),肺炎鏈球菌及腦膜炎雙 球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春,流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬,流行病學(xué)(3),,經(jīng)呼吸道、皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜,血 行,中耳和乳突炎、皮膚竇道、腦脊膜膨出或頭顱骨折時(shí)，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致,直接蔓延,入侵途徑,腦膜炎癥病理： 彌漫性腦水腫 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物 閉塞性小血管炎

3、 并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)： 硬膜下積液（積膿）； 腦積水：交通性，非交通性 腦室膜炎 各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）,病 理,腦和脊髓的側(cè)面模式圖,,,,臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀典型表現(xiàn) 感染中毒癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)新生兒及小嬰兒腦膜炎,上呼吸道或胃腸道感染癥狀,高熱、頭痛、精神萎靡；小 嬰兒表現(xiàn)易激惹、煩躁不安 雙目凝視等,,,典型表現(xiàn),腦膜刺激征,顱

4、內(nèi)壓增高征,驚 厥,顱神經(jīng)受壓肢體癱瘓,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)不典型 體溫 ：改變升高 降低或不升 反應(yīng)：面色差，拒奶，嘔吐，哭吵不典型驚厥：雙目凝視，前囟飽滿緊張顱壓增高征及腦膜刺激征不明顯,小嬰兒(<3月)腦膜炎,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,,,硬腦膜下積液 發(fā)生率約15～45%，其中85%～90%可無癥狀； 1歲以內(nèi)較多見 臨床表現(xiàn)

5、 1.治療過程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升 2.病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增 大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等,并發(fā)癥,腦室管膜炎 腦積水 腦性低鈉血癥 其他：各種神經(jīng)功能障礙,如顱神經(jīng)受累;腦實(shí)質(zhì)病變產(chǎn)生的癱瘓、智力低下和癲癇等,并發(fā)癥,血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)增高、分類中性增高。 腦脊液（證實(shí)）：壓力↑、外觀混濁、WBC明顯升高，中性為主。 糖和氯化物含量下降；蛋白明顯升高。 腦脊液常規(guī)涂片：治療方

6、向 培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因 指導(dǎo)臨床用藥,實(shí)驗(yàn)室檢查,腰椎穿刺,相對(duì)禁忌癥1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或急性呼吸衰竭2.凝血功能障礙，DIC，使用抗凝血藥物，血小板減少3.局部感染病灶,腰椎穿刺,實(shí)驗(yàn)室檢查,抗生素治療：敏感、可通過BBB、毒性低的抗生素，聯(lián)合，早期、足量、足療程給藥。激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療對(duì)癥和支持治療：發(fā)熱 顱內(nèi)高壓 驚厥 體液紊亂 熱能不足,治 療,如何確定最佳抗菌藥物治療及療程,治療時(shí)機(jī)

7、、方法和注意事項(xiàng),治療：抗生素的選擇,腦脊液常規(guī)涂片：治療方向,培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因指導(dǎo)臨床用藥,1,2,3,,治療：地塞米松的使用,硬腦膜下積液：顱內(nèi)高壓時(shí)，硬膜下反復(fù)穿刺放液腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流+抗生素腦室注入腦積水：正中孔粘連松解，導(dǎo)水管擴(kuò)張及腦脊液分流手術(shù)腦血管意外,并發(fā)癥,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,生命體征,神經(jīng)系統(tǒng),生活安全,心理、健康,監(jiān)測(cè)護(hù)理,隨 訪,,病毒性腦炎,問 題,,病毒性腦炎(viral encepha

8、litis，VE)是由多種病毒引起腦和腦膜病變的總稱。通常主要是指病毒侵入腦組織直接產(chǎn)生的腦實(shí)質(zhì)急性炎癥。,概 述,(除乙腦、森林腦炎外)，多無季節(jié)性、地域性，具有“散發(fā)性”和病原多元性的特點(diǎn)： 腸道病毒 柯薩奇病毒 埃可病毒皰疹病毒腮腺炎病毒蟲媒病毒：如乙腦病毒,流行病學(xué),呼吸道、腸道→淋巴細(xì)胞內(nèi)繁殖,,,血 行,病毒直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng),直接蔓延,發(fā)病機(jī)制,,大腦,,侵犯臟器→繁殖→通過血－腦屏障,,

9、充血水腫,免疫損傷,,約半數(shù)病例有前驅(qū)癥狀 急性或亞急性起病 腦實(shí)質(zhì)損害癥狀—意識(shí)障礙,精神、行為異常,運(yùn)動(dòng)障礙,驚厥發(fā)作等 體征—錐體束征；錐體外系損害；顱神經(jīng)障礙； 失語；共濟(jì)失調(diào)等,,臨床表現(xiàn)—與病變的部位和程度有關(guān),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)—與年齡有關(guān),年長(zhǎng)兒常以精神行為異常、意識(shí)障礙起病嬰幼兒多以發(fā)熱，驚厥起病,臨床表現(xiàn)—與病原有關(guān),病毒性腦炎的病原有多種,不同病原有其各自不同的臨床特點(diǎn)在國(guó)內(nèi),病毒性腦炎的第1 位病原是腸

10、道病毒,單純皰疹病毒緊隨其后(在重癥腦炎中占首位); 腸道病毒中又以柯薩奇病毒更多見而各種蟲媒病毒則是危害最大、傳播最廣的病原,如乙腦病毒，西尼羅病毒、各種馬腦炎病毒和加利福尼亞病毒,腸道病毒性腦炎,多發(fā)生在夏秋季，常侵犯多臟器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至發(fā)生休克； 血象白細(xì)胞計(jì)數(shù),高達(dá)50×109/L者,腦脊液中白細(xì)胞數(shù)可增至2000×106/L； 目前對(duì)于腸道病毒腦炎最敏感、特異和快速的病原診斷方法是

11、用RT-PCR 從腦脊液中擴(kuò)增腸道病毒的核酸(基因片段),敏感性和特異性分別為86 %～100 %和92 %～100 %,急性單純皰疹病毒腦炎,約占病毒性腦炎的2%～19%和散發(fā)性壞死腦炎的20%～75%臨床表現(xiàn)為急性起病,高熱、頭痛、嘔吐、肌陣攣及癲癇發(fā)作,大多伴有意識(shí)障礙,重者迅速進(jìn)入深昏迷疾病早期反復(fù)的抽搐發(fā)作以及提示顳葉或額葉病損的局灶性體征都強(qiáng)烈提示病因是單純皰疹病毒 很難從腦脊液中分離到皰疹病毒,目前認(rèn)為對(duì)于皰疹病毒腦

12、炎的病原診斷，最為可靠的方法是用PCR從腦脊液標(biāo)本中檢測(cè)到病毒的基因片段,流行性乙型腦炎,發(fā)生于夏秋季節(jié),具有嚴(yán)格的季節(jié)性兒童多見；高熱、意識(shí)障礙明顯，重者引起中樞性呼吸衰竭，具有較高的病死率周圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在10～20 ×109/L，腦脊液白細(xì)胞數(shù)可以高達(dá)(100～1000) ×106/L腦脊液特異性IgM抗體(多在病程的3～6d陽性)有助早期診斷,病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 急性或亞

13、急性起病,多有發(fā)熱; (2) 有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征; (3) 腦脊液檢查：2/3以上患兒可呈非化膿性改變, (4) 病毒病因?qū)W檢查:是國(guó)內(nèi)診斷的弱項(xiàng), 方法主要有腦脊液病毒特異性抗體測(cè)定,腦脊液病毒培養(yǎng)、鑒定 (5) 腦電圖檢查:當(dāng)大腦皮層廣泛重度損害時(shí),腦電圖示廣泛高電壓δ波。 (6) 除外其它診斷,不能僅靠臨床表現(xiàn)及腦電圖診斷病毒性腦炎,因腦電圖陽性特異性低、不能做病因?qū)W診斷,腰椎穿

14、刺,相對(duì)禁忌癥1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或急性呼吸衰竭2.凝血功能障礙，DIC，使用抗凝血藥物，血小板減少3.局部感染病灶,腰椎穿刺,病毒性腦炎的治療,急性期治療： 消除病因,阻止病毒在體內(nèi)的復(fù)制和擴(kuò)散 盡快控制炎癥和免疫反應(yīng)對(duì)腦組織的損害 對(duì)癥治療,維持生命功能正常恢復(fù)期治療：主要是恢復(fù)受損傷的腦組織功能,抗病毒治療,激素、丙球的應(yīng)用,病毒性腦炎的治療,(1)抗病毒治療選擇廣譜有效的抗病毒藥物（病因治療）(

15、2)合理應(yīng)用激素、丙種球蛋白等(3)有效退熱控制體溫在正常范圍,以降低腦耗氧量和腦代謝(4)及時(shí)止驚,防止驚厥性腦損傷(5)降低顱內(nèi)壓,合理使用脫水劑防止腦疝的發(fā)生(6)給予足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼,必要時(shí)靜脈補(bǔ)液(7)加強(qiáng)護(hù)理,防止肺內(nèi)感染、褥瘡、和尿路感染(8)給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物,病毒性腦炎的治療,生命體征,昏迷管理,顱內(nèi)壓增高管理,驚厥控制,重癥病腦,重癥病毒性腦炎的管理,重癥病腦炎：顱內(nèi)壓增高的管

16、理,床頭抬高30°監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、呼吸節(jié)律）、意識(shí)、瞳孔維持至輕度脫水狀態(tài)、但要保證血壓及微循環(huán)正常 甘露醇：連續(xù)應(yīng)用5～6 次以后作用逐漸減弱；甘油果糖腎上腺皮質(zhì)激素,重癥病腦炎：驚厥的控制,快速有效控制即刻發(fā)作,在病程中預(yù)防反復(fù)驚厥發(fā)作 避免小量、多藥、長(zhǎng)間隔用藥。 （1）地西泮：是驚厥現(xiàn)場(chǎng)急救的首選藥物 （2）咪唑安定：起效速度與地西泮大致相同,療效較地西泮好。 不良

17、反應(yīng)輕,停藥可迅速蘇醒,重癥病腦炎：昏迷的管理,昏迷往往發(fā)生在顱高壓加重后、頻繁抽搐或一次長(zhǎng)時(shí)間的抽搐之后；不及時(shí)處理往往呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦性高熱隨之而來Glasgow 昏迷評(píng)分應(yīng)用評(píng)定有無昏迷及昏迷的程度,在兒科有一定的臨床價(jià)值,,重癥病腦炎：昏迷的管理,床頭抬高30°監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、呼吸節(jié)律）、意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥等呼吸道管理，保持呼吸道通暢，防止肺內(nèi)感染；是否呼吸機(jī)生命支持是否有尿便潴留，尿道管