臨床用血分析與患者的血液管理魏晴

1、臨床用血分析與患者血液管理,同濟(jì)醫(yī)院輸血科 魏晴,國外臨床用血統(tǒng)計分析,1992年加拿大多倫多61家醫(yī)院綜合性調(diào)查顯示手術(shù)患者使用了65%紅細(xì)胞(56%-69%)美英等國報道紅細(xì)胞用量中 外科用量約占60-70%,國外臨床用血統(tǒng)計分析,124家醫(yī)院，2000份資料（除外門診慢性貧血患者）18.6%外科患者接受了輸血； 8.1%內(nèi)科患者接受了輸血；外科3% 患者用量占外科用血總量的55.7%；內(nèi)科3% 患者用量占內(nèi)科用血總量

2、的80.2%。 Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227,結(jié) 論,⑴ 少數(shù)患者輸注了大量的血液⑵ 少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液 外科：實體器官移植、復(fù)合外傷、心血管疾病 內(nèi)科：骨髓移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、感染、腫瘤晚期Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227,按?？疲》N對用血量

3、統(tǒng)計分析,國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，用血量位居前5位病種為： 心臟外科、 骨科、 腫瘤、 消化道出血、 外傷/ICU 2013年我院輸血量（以紅細(xì)胞計算）前5位科室為： 血液內(nèi)科、心臟外科、ICU、神經(jīng)外科、骨科,結(jié) 論,⑴ 少數(shù)患者輸注了大量的血液⑵ 少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液 外科：實體器官移植、復(fù)合外傷、心血管疾病 內(nèi)科：骨髓移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、感染、腫瘤晚期Beguin et al Tran

4、sfusion 2007;47:217-227,結(jié) 論,⑶老齡患者輸血比率偏高,表.65歲以上患者輸血情況分析,不同醫(yī)院三種手術(shù)用血情況統(tǒng)計分析,奧地利18家醫(yī)院三種手術(shù)用血情況的綜合性調(diào)查（2004年-2005年）,英國7家醫(yī)院髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者出院狀況分析,結(jié) 論,⑴ 少數(shù)患者輸注了大量的血液⑵ 少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液⑶ 老齡患者輸血比率偏高⑷ 臨床輸血理念存在較大差異,患者的血液管理（patient blood

5、management,PBM）,以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以病人為中心，采用多學(xué)科參與的方式使可能需要輸血患者得到最優(yōu)化的治療目標(biāo): 減少(或避免)不必要的輸血 減少醫(yī)療費用 改善患者預(yù)后,阜外醫(yī)院 2009-2013年心臟瓣膜手術(shù)患者輸血和轉(zhuǎn)歸情況,中華醫(yī)學(xué)雜志，2014,Vol.94.No.7,488-490,,患者血液管理(Patient Blood Management,PBM),PBM包括 術(shù)前

6、 治療貧血和出凝血疾病整個住院期間減少醫(yī)源性血液丟失 精細(xì)手術(shù)和嚴(yán)格止血等盡可能減少失血 抽血化驗用小血樣血液保護(hù)技術(shù) 貯存式、術(shù)中血液回收和急性等容稀釋技術(shù)把握輸血指征,,自體輸血,術(shù)前自體貯血,術(shù)中回收式自體輸血,術(shù)后自體輸血,

7、輸異體血,紅細(xì)胞輸注指征,外科輸血指南：血紅蛋白 > 100g/L,可以不輸（不能進(jìn)一步提高攜氧能力）血紅蛋白 < 70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在 70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3》,紅細(xì)胞輸注指征,內(nèi)科輸血指南：(1)用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失、或生成障礙

8、 引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀;(2)血紅蛋白＜60g/L，或紅細(xì)胞壓積＜0.2時 可考慮輸注。,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4》,AABB發(fā)布紅細(xì)胞（RBC）臨床輸注指南,一、 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者1. 推薦遵循限制輸血策略2. 對于成人和兒童ICU患者，Hb≤7g/dl時應(yīng)考慮進(jìn)行RBC輸注 3. 對于術(shù)后患者，當(dāng)Hb降至8g/dl或以下時，或存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心力衰竭癥狀

9、時，應(yīng)考慮進(jìn)行RBC輸注。,AABB發(fā)布紅細(xì)胞（RBC）臨床輸注指南,二、 對于既往已經(jīng)存在心血管疾病的血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者1. AABB建議遵循限制輸血策略 2. 當(dāng)Hb降至8g/dl或以下，或存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心力衰竭癥狀時，應(yīng)考慮進(jìn)行RBC輸注,AABB發(fā)布紅細(xì)胞（RBC）臨床輸注指南,三、 對于存在急性冠脈綜合征的血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者，Hb達(dá)到多少時須進(jìn)行RBC輸注？ AABB無法就

10、限制輸血或開放輸血做出推薦意見，須進(jìn)行更多研究以得出適宜的閾值 四、 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者，是否應(yīng)根據(jù)癥狀而非Hb水平?jīng)Q定是否輸注RBC？ AABB建議應(yīng)根據(jù)癥狀和Hb水平共同決定是否輸注RBC。,紅細(xì)胞輸注指征,目的：提高血液攜氧能力指征：血液攜氧能力不能滿足機(jī)體需求,我院心血管外科紅細(xì)胞輸注指征,血紅蛋白 < 80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白 < 70g/L，危重病人和年齡大于70歲者血紅蛋白 < 9

11、0g/L 《參照阜外醫(yī)院輸血指南》,重危患者輸血閾值,大量輸血患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者并發(fā)癥患者,Hb>100 g/L,紅細(xì)胞輸注,輸注劑量輸200ml全血或1uRBC，Hb↑4-5g/L輸注速度（1）輸注前應(yīng)將血袋搖動數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混勻。（2）輸注時應(yīng)先慢后快，注意觀察患者有無輸血反應(yīng)。（3）2u RBC 4小時內(nèi)輸完。,紅細(xì)胞輸注,療效判

12、斷1.粗略估算法: 理論上60kg成人輸注2U紅細(xì)胞可升高Hb 10g/L或紅細(xì)胞比容0.032. Hb升高值的判定公式 供者Hb（g/L）×輸血量（L）*Hb預(yù)期升高值（g/L）= ————————————————×90% 患者體重（Kg）×0.085（L/kg）** * 輸血量：以全血為標(biāo)準(zhǔn)，各

13、種紅細(xì)胞制劑折算為對應(yīng)全血量，如1U懸浮紅細(xì)胞折算為200ml全血 **兒童按 0.09（L/kg）計算 90%為檢驗誤差,血小板計數(shù)與出血發(fā)生率的關(guān)系,血小板的適應(yīng)癥,預(yù)防性輸注 （1）慢性血小板減少的病人Plt < 10×109/L （2）眼部或顱內(nèi)手術(shù)的病人Plt < 100 ×109/L （3）手術(shù)或侵入性檢查 Plt < 50 ×109/L *

14、 預(yù)防性輸注不必使用大劑量使血小板計數(shù) 維持在高水平。治療性輸注 用于活動性出血，大于WHO出血標(biāo)準(zhǔn)2級,我院輸血小板指征,PLT < 50 ×109/L，擬行心血管手術(shù)預(yù)計CPB時間較長（≥6小時），再次心臟手術(shù)，心臟移植手術(shù)，大血管手術(shù)，及可能需要大量輸血術(shù)中或術(shù)后發(fā)生難以控制的滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙 彌漫性出血，MA值≤45mm,,輸注前輕輕水平搖動血袋使血小板懸起；

15、血小板取回后應(yīng)盡快輸注；速度：用輸血器以受者可以耐受的最快速度輸入；若因故未能及時輸注：應(yīng)在室溫下（22℃-24℃）放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋（防止血小板聚集）不能放入4℃冰箱暫存 。,血小板的輸注方法,血小板振蕩箱,血小板輸注,輸注劑量機(jī)采血小板成人每次1個治療量，約含血小板 2.5×1011個1個治療量血小板，血小板計數(shù)可升高20×109/L.預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。

16、有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量,輸注速度應(yīng)以患者能耐受的最快速度輸注，一般為80~100滴/分一個治療量單采血小板輸注時間不超過30min有多種血液成分需要輸注時，血小板應(yīng)優(yōu)先輸注由于輸注速度快，護(hù)士要全程嚴(yán)密觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)。,血小板輸注,療效判斷1.血小板校正增加值CCICCI=(輸后-輸前血小板計數(shù))×體表面積（m2）/輸入血小板總數(shù)（1011）輸后1h 可了解輸入血小板是否足量，

17、判斷是否輸注無效輸后24h可了解血小板壽命，決定血小板輸注頻率輸注后1hCCI＞10，24hCCI＞7.5為有效輸注后1hCCI＜7.5，24hCCI＜4.5為無效,血小板輸注,療效判斷2.實際血小板回收率PPRPPR=(輸后-輸前血小板計數(shù))/L×血容量（L）/輸入血小板總量×2/3**輸入血小板約有1/3進(jìn)入脾血小板儲存池輸注后1hPPR＜30%，24hPPR＜20% ，則考慮輸注無效,血小板輸注,

18、新鮮冰凍血漿的成分,FFP含有全部凝血因子,特別是不穩(wěn)定的凝血因子(Ⅴ因子和Ⅷ因子),凝血因子的生物學(xué)數(shù)據(jù),輸新鮮冰凍血漿指征,臨床上少數(shù)情況需要輸注FFP出血時，PT和APTT >正常對照1.5倍以上大量輸血，輸血量 >1.5倍患者血容量；血液回收洗滌成品血>1500ml；緊急對抗華法令（5—8ml/kg）；血栓性血小板減少性紫癜(TTP)；,新鮮冰凍血漿輸注,輸注劑量首次劑量10~15ml/kg ,維持

19、劑量 5~10ml/kg融化后的血漿應(yīng)立即輸注，不可再凍存；可在4℃環(huán)境下暫時存放，須在24h內(nèi)輸注，未輸完的剩余血漿不可再輸用,FFP的禁忌癥,容量擴(kuò)充劑作為營養(yǎng)劑補(bǔ)充免疫球蛋白與濃縮紅細(xì)胞搭配使用促進(jìn)傷口愈合,冷沉淀凝血因子,主要含有： 豐富的Ⅷ因子(200ml新鮮冰凍血漿制備: ≥ 80IU)、纖維蛋白原(100ml新鮮冰凍血漿制備: ≥150mg)、血管性血友病因子(vWF)、纖維結(jié)合蛋白以及因子ⅩⅢ。適應(yīng)

20、癥 輕型血友病A、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白缺乏癥及ⅩⅢ因子缺乏的受血者； 也可用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷及DIC等受血者的替代治療。規(guī)格 200ml新鮮冰凍血漿 1u冷沉淀（30ml）,,,冷沉淀凝血因子輸注,輸注劑量1~1.5U/10kg(治療血友病時具體算法見血友病的治療)輸注時37℃水浴融化若血袋內(nèi)有大量或大塊不溶物，表明纖維蛋白原已轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，不能使用。輸注速度 1U冷沉淀應(yīng)在1