中西醫(yī)結(jié)合診治慢性阻塞性肺疾病中國中醫(yī)科學院

1、中西醫(yī)結(jié)合診治慢性阻塞性肺疾病 中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院 李國勤,定義,慢性阻塞性肺疾患（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān)。是呼吸系統(tǒng)常見的疾病，發(fā)生率逐年增高。,定義 ：診斷標準,目前西醫(yī)診斷標準及治療均按照2002年中華醫(yī)學會呼吸病協(xié)會修訂以后的慢阻肺診治指南。 診斷依據(jù)為咳嗽、咳痰

2、或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年以上，并能排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、慢性鼻咽疾患、心臟病、心功能不全等）時。 肺 功 能 檢 查 是 診斷COPD的金標準。用支氣管擴張劑后FEV1<80%預計值及FEV1/FVC<70%,可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。 胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及其他肺部疾病的鑒別。,發(fā)病機制,COPD的發(fā)

3、病機制尚未完全明了。目前普遍認為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞（尤其是CD8+）和中性粒細胞增加。激活的炎癥細胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進中性粒細胞炎癥反應。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w也可導致肺

4、部炎癥；吸煙能誘導炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導致COPD的發(fā)生。,病理生理,在COPD肺部病理學改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應COPD特征性病理生理學改變，包括粘液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度通氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病。,危險因素,引起COPD的危險因素包括個體易感因素及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。,危險因素 ：個體因素,某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知的某些遺傳因

5、素為α1－抗蛋白酶缺乏。重度α1－抗蛋白酶缺乏與非吸煙患者的肺氣腫形成有關(guān)。,危險因素：環(huán)境因素,吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)空氣污染感染,,,,,臨床表現(xiàn)：癥狀,慢性咳嗽； 咳痰； 氣短和呼吸困難，這是COPD標志性癥狀； 喘息和胸悶。 晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等， 合并感染時可咳血痰或咯血。,臨床表現(xiàn)：病史,COPD患病過程應有以下特征： 吸煙史：多有長期較大量吸煙史； 職業(yè)性或環(huán)境

6、有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。 家族史：COPD有家族聚集傾向。 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。 慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。,臨床表現(xiàn)：體征,COPD早期體征可不明顯。隨疾病進展，常有以下體征： 視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度

7、膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸機如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運動，重癥可見胸腹矛盾運動；患者不時采取縮唇呼吸以保證呼出氣量；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)粘膜及皮膚發(fā)紺，伴右心衰者可見下肢水腫、肝臟增大。 叩診：由于肺過度通氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過清音。 聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞及干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞及濕

8、啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。,實驗室檢查及特殊檢查：,1．肺功能檢查2．胸部X線檢查3．胸部CT檢查4．血氣檢查5．其他化驗檢查,,,,,,COPD嚴重度分級,COPD的分級治療,目前西醫(yī)治療COPD的現(xiàn)狀：藥物治療,短效β2激動劑，如萬托林、特布他林， 長效β2激動劑，如沙美特羅與福莫特羅。 抗膽堿能藥，如愛全樂（異丙托溴銨）氣霧劑。 茶堿類，如舒弗美、喘定，一般二種或三種聯(lián)合運用。 糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)

9、定期應用吸入糖皮質(zhì)激素并不能阻止其FEV1的降低，只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。目前葛蘭素史克生產(chǎn)的舒利迭50/100或50/250(內(nèi)含沙美特羅50μg,氟替卡松100μg或250μg)，特點是患者依從性好、吸收效完全、療效疊加。 其他用藥：如祛痰藥（沐舒坦），抗氧化劑藥（N-乙酰半胱氨酸），疫苗（流感疫苗）可減少COPD患者的嚴重程度和死亡。,目前西醫(yī)治療COPD的現(xiàn)狀：非藥物治療,氧療：COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療（

10、LTOT）對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。LTOT應在Ⅲ級重度COPD患者應用，具體應用指征是：①PaO255%）。LTOT一般是經(jīng)鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0L/min，吸氧持續(xù)時間>15小時/天。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧

11、供。 康復治療：康復治療可以使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓練，營養(yǎng)支持，精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營

12、養(yǎng)支持方面，應要求達到理想的體重；同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。 外科治療：肺大皰切除術(shù)。,COPD加重期患者的機械通氣：,1．無創(chuàng)性機械通氣： COPD急性加重期患者應用無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）可以降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者的病死率。,COPD加重期患者的機械通氣：,2．有創(chuàng)性（常規(guī)）機械通氣： 在積極藥物治療的條

13、件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。,COPD中度以上急性發(fā)作期（或加重期）治療,1．控制性治療：用鼻導管或面罩吸氧，1-2L/min，氧療30min后應復查動脈血氣以確認氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。2．抗感染藥物：應根據(jù)細菌培養(yǎng)對抗生素敏感試驗的結(jié)果進行抗感染藥物的選擇，對未能確定病原菌者可采取經(jīng)驗治療。左旋氧氟沙星0.2 每日2次靜點；如青霉素皮試陰性，安滅菌2.

14、4g 每8小時靜點，或氧哌嗪青霉素3g 每8小時靜點；如青霉素過敏，可給予頭孢唑林1g 每6～8小時1次靜點，或頭孢呋辛1.5g 每8小時1次靜點。抗感染藥物的療程視病情輕重而定，一般1～2周。3．支氣管擴張劑：常用有①抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品（愛全樂），每次40～80μg，每日3次吸入；②β2受體激動劑，如沙丁胺醇或特布他林每次100-200μg，通過定量吸入器，3-4次/日吸入，或以特布他林每次2.5mg，或丙卡特羅每

15、次25μg，每日2次口服；③茶堿類藥物，如氨茶堿，每次0.1 每日3次口服，或氨茶堿緩釋片舒氟美0.1 每日2次口服，或喘定0.2 每日3次口服。嚴重者可用氨茶堿或喘定每次0.25稀釋后靜脈滴注。,COPD中度以上急性發(fā)作期（或加重期）治療,4．祛痰劑：沐舒坦30mg～60mg 每日3次口服，溴已新（必嗽平）16mg 每日3次口服。如痰液粘稠不易咳出者，可用沐舒坦針劑30mg～45mg靜脈入壺 每日3次。5．糖皮質(zhì)激素：經(jīng)

16、上述治療后氣喘癥狀仍無緩解者，可給予舒利迭250μg 每日2次吸入，加強的松10mg 每日1次，用7～10天?；蛴帽乜赏?00μg 每日2次吸入，加強的松10mg 每日1次，用7～10天。必要時，甲強龍40mg稀釋后靜點3~5天。6．如肺動脈高壓、右心衰竭、呼吸衰竭（呼吸衰竭Ⅱ型），可給予川芎嗪200mg稀釋后靜點 每日一次和蒙諾10~20mg 每日一次口服。使用無創(chuàng)呼吸機改善通氣功能；如無效則用有創(chuàng)機械通氣。,COPD中

17、度以上急性發(fā)作期（或加重期）治療,7．營養(yǎng)支持：國內(nèi)周圍靜脈常用的高營養(yǎng)液配方是： 8.5%氨基酸溶液（國產(chǎn)14AA-800） 250ml 25%葡萄糖溶液 500ml 10%氯化鈉溶液 20ml 胰島素 20～40u ATP

18、 40mg 輔酶A 50～100u 維生素B6 100mg 維生素C 1.0g 另：20%脂肪乳250ml靜點。美國芝加哥Lypho醫(yī)藥公司生產(chǎn)的銅、鋅、錳、鉻微量元素制劑有其單方和復方制劑，均可

19、用于加入到靜脈營養(yǎng)液中滴注。 以上配制溶液為一單位，含熱量586kcal，氨基酸21.5g，每天根據(jù)病情可輸入2～4u。輸入高營養(yǎng)液中注意檢測血糖及注意補鉀。,COPD的中醫(yī)治療：病因病機,慢性阻塞性肺疾患屬于中醫(yī)“喘癥、肺脹”范疇。肺脹是由于長期慢性咳喘氣逆，反復發(fā)作，以致引起五臟功能失調(diào)，氣血津液運行輸布障礙而形成。因此其病位主要在肺，兼及它臟，在病理因素上可以有以下幾種情況：㈠.水停痰凝㈡.氣虛氣滯㈢.痰瘀相結(jié),CO

20、PD的中醫(yī)治療：病因病機,水停痰凝： 肺脹多因脾腎陽虛，以致水停痰凝而發(fā)。因脾為胃行其津液，上歸于肺，若脾陽不足，則不能轉(zhuǎn)輸津液，水津停滯，積而為飲，飲聚成痰，痰隨氣上逆，則喘咳不已，久則阻塞于肺而為肺脹。若腎中元陽衰微，下焦陰寒之氣，挾水飲上逆于肺，可令人咳喘氣逆而為肺脹。若水停痰凝再加外邪引動，則使癥狀更為加重，并可見面浮目脫，喘逆上氣。,COPD的中醫(yī)治療：病因病機,氣虛氣滯 氣根于腎，主于肺，咳喘日久，積年不愈，

21、必傷肺氣，反復發(fā)作，由肺及腎，必至肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，當升不升，當降不降，肺腎之氣不能交相貫通，以致清氣難入，濁氣難出，滯于胸中，壅塞于肺而為膨膨脹滿。如《諸病源候論.氣病諸候》說：“肺主于氣，邪乘于肺，則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道塞，故氣上喘逆?！币嘤幸蚰昀象w弱，下元虛憊，以致氣不歸根，逆而上沖，下虛上盛，使肺氣脹滿，發(fā)為本病的。,COPD的中醫(yī)治療：病因病機,痰瘀相結(jié) 肺脹咳逆，日久不愈，不僅損傷肺

22、腎之氣，而且，勢必導致瘀滯，蓋氣不煦則血不濡，而成氣血瘀滯之證，脾為生痰之源，脾虛則痰生，痰處瘀結(jié)，則可出現(xiàn)唇暗舌紫，手足青黑，痰涎壅盛等痰瘀相結(jié)的證候。如《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。,COPD的中醫(yī)治療：治法方藥,一．寒飲射肺 癥狀：外感風寒以致惡寒發(fā)熱，身痛無汗，咳逆喘促，膨膨脹滿，氣逆不得平臥，形寒怕冷，痰稀泡沫量多，口干不欲飲，苔白滑，脈象浮緊。 治法：溫肺化

23、痰，益氣活血 方藥：黨參 20克 桂枝 12克 陳皮 12克 生黃芪 20克 蘇子 15克 干姜10克 厚樸 12克 制半夏12克 芡實 15克 瓜蔞 15克 炙麻黃 10克 代赭石 30克先下 水蛭粉 3克沖 如咳喘，痰白粘、不易咳出，用上方去桂枝加生石膏15克先下。,COPD的中醫(yī)治療：治法方藥,二．痰熱壅

24、肺 癥狀：外感風熱，或外感風寒化熱，發(fā)熱不惡寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，目如脫狀，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。 治法：清熱平喘，益氣活血 方藥：黃芩 15克 瓜蔞 15克 魚腥草 20克 天竺黃 12克 陳皮 12克 丹參 30克 桑白皮 15克 代赭石 30克先下 厚樸 15克

25、 生黃芪 12克 制半夏 12克 葶藶子 20克 西洋參10克另煎服 如大便干，加生大黃6克后下；如痰濁蘊肺，痰多黃粘，加竹茹10克、海浮石20克。 如痰迷心竅，神昏譫妄，表情淡漠，嗜睡，喉中痰鳴，加安宮牛黃丸1丸 每8小時一次。 另：5%GS250ml加清開靈20ml靜點，每日2次；生脈飲50ml靜推，每6小時一次。,COPD的中醫(yī)治療：治法方藥,三．陽虛水泛

26、癥狀：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細數(shù)或結(jié)代。 治法：益氣通陽，健脾利水 方藥：生黃芪30克 制附片10克先下 桂枝12克 豬茯苓30克各 桑白皮15克 陳皮12克 制半夏 12克 澤瀉15克 生白術(shù)10克 厚樸15克 代赭石30克

27、先下 蘇子15克 牛膝10克 水蛭粉3克分沖 瓜蔞15g 如：心悸喘滿，倚息不得臥，加沉香3g（分沖），葶藶子20g，椒目10g。 另：紅參10g水煎服；參附針50ml，每8小時靜推一次。,COPD的中醫(yī)治療：治法方藥,四．肺腎氣虛 癥狀：胸滿氣短，語聲低怯，動則氣喘，或見面色晦暗，或見面目浮腫，舌淡苔白，脈沉細。 治法：補肺益腎，止咳平喘 方藥：黃精 1

28、2克 熟地 12克 生黃芪 30克 生山藥 15克 瓜蔞 15克 芡實 15克 山萸肉 12克 制半夏 10克 陳皮 12克 淫羊藿 12克 巴戟天 12克 代赭石 30克先 水蛭粉3克沖 另：百令膠囊 5粒日3次口服；紅參50克、蛤蚧2對共研末1.5克日2次口服。 如胸滿煩躁

29、，手足心熱，動則氣促，口干喜飲，舌紅少津，脈象細，上方去陳 皮、制半夏、黃精，加麥冬15克、五味子6克、玄參15克、西洋參10克。 如四肢不溫，畏寒神怯，小便清長，冷汗自出，呼多吸少，舌質(zhì)淡胖，脈細，上方去山萸肉、生山藥、熟地，加桂枝12克、干姜10克、制附片10克（先）、煅龍牡各30克。 另：百令膠囊 5粒 日3次口服；紅參150克、蛤蚧2對共研末，2克日2次口服。,COPD的中醫(yī)治療：治法方藥,緩解期治療①黃芪60

30、g、紅參50g、防風60g、紫河車60g、山萸肉60g、淫羊藿60g、巴蕺天50g、炒白術(shù)120g、丹參60g、陳皮60g、制半夏60g。以上藥共研細末煉蜜為丸重6g，3／天，或研細末做水丸6g，3次／天。這方以肺脾腎氣虛為主。另：百令膠囊5粒，每日3次。②黃芪60g、紅參50g、熟地60g、蛤蚧3對、五味子30g、川貝母45g、紫河車60g、淫羊藿60g、山萸肉50g、胡桃肉60g、補骨脂60g。研細未裝膠囊三粒，3次／天。這方以肺

31、腎氣虛為主。另：水蛭粉（分沖）3g；百令膠囊5粒，每日3次。③敷貼法（冬病夏治消喘膏）白芥子、延胡索各24g，甘遂、細辛各12g，共為末加麝香0.6g，或冰片1g，和勻，在夏季三伏中，分三次用姜汁調(diào)敷，貼背部肺俞、心俞、膈俞，橡皮膏固定，一般貼4～6小時去掉，間隔7～10天貼一次，即初伏、二伏、三伏各一次，共貼三次，一般連續(xù)貼三年。,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）藥物治療進展,慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD是當前全球第4位死

32、亡原因2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計，1990年COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到疾病負擔第五位，并成為第三大死亡原因,,1965-1998年間美國的死亡率%變化,,,,,,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,–

33、59%,–64%,–35%,+163%,–7%,冠心病,中風,其他心血管疾病,COPD,所有其他原因,COPD是“沉默的疾病”,COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD,COPD診斷不足,2002年8月美國疾病控制和預防中心(CDC)在最近進行的全國健康調(diào)查中使用的問卷中，同時詢問結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國大約有 2470萬 COPD患者而此前基于

34、受訪者對醫(yī)生診斷COPD的報告得到的發(fā)病人數(shù)僅為 980萬前者是后者2.5倍,COPD中國現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果,大部份的COPD 患者未能得到良好控制 無論是在三級還是在二級醫(yī)院中，幾乎 50% 的因COPD而就診的患者處于急性加重期（惡化）絕大多數(shù)的COPD 患者的生活質(zhì)量受到了很大的影響COPD 的治療手段還很單一，在接受調(diào)查的患者中幾乎沒有患者接受 長效?2受體激動劑和ICS,(ISIS 2002，5-7

35、 上海),患者狀態(tài),橫軸下括號內(nèi)指所有患者,院外患者： 75%住院患者： 25%,87.5%,,就診目的,橫軸下括號內(nèi)代表所有患者人數(shù),急性加重期近 6 個月的發(fā)作天數(shù),基于752例患者,COPD急性發(fā)作,并非短期影響，需6周才能恢復到基線并非局部影響，可引起顯著的身體狀況的下降并非費用不高，常是醫(yī)療消費的主要部分并非安全，占醫(yī)院死亡率的 10%-30%,社會負擔,生活質(zhì)量的惡化4,5,病情日益惡化6,7,住院的增加1,2

36、,病情惡化對病人意味著?,極大的焦慮3,肺功能下降1,2,1. Garcia-Aymerich J et al. 20012. Donaldson D et al. 20023. Gore JM et al. 20004. Seemungal T et al. 19985. Pauwels Pet al. 20016. Seemungal T et al. 20007. Garcia-Aymerich J et al. 20

37、038. Anto JM et al. 2001,癥狀的增加 (如：呼吸困難) 6,死亡率的增加 8,如何面對？如何改進我們的治療？我們可以做得更好嗎？,COPD定義：,COPD是一種氣流受限而又不完全可逆為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進性，并伴有肺部對有害塵粒或氣體呈非正常的炎癥反應（GOLD，2003）,© GSK,COPD病理生理的多個方面,,氣流受限,長效?2受體激動劑Salmeterol 在 COPD

38、中的應用,© GSK 2002,長效?2受體激動劑在COPD的作用位點（綠色部分）,,,,Salmeterol 減輕 COPD 急性發(fā)作的頻率,,,,,,1.0,0,0.8,0.6,0.2,0,2,4,6,8,10,12,,Weeks of treatment,,,,,,,,Mahler et al. Chest 1999,Probability,,,Placebo,SALM,0.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

39、,,,,,,,Salmeterol 治療1年急性加重的下降率,* p < 0.001,,,,1.5,0,,,1.0,,Placebo(n = 678),Median exacerbation rate year,Salmeterol50 µg bd (n = 682),0.5,,,,19% *,,GSK Data on file,,氣促指數(shù) (Borg scale),Salmeterol 減輕活動后氣促,* p &l

40、t; 0.0005,O'Donnell et al. AJRCCM 2002,,,SALM,Placebo,,,,,,6,0,5,3,1,2,0,1,2,4,5,6,8,,運動時間 (min),,,,,,,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,7,,3,,COPD 全球倡議（GOLD 2003）,藥物治療支氣管舒張劑------主要治療措施 ?2受體激動劑/抗膽堿能藥物/茶

41、堿 1 已證明能增加COPD患者的運動能力 2 吸入沙美特羅（50微克 BID）已證明能顯著改善健康狀態(tài),ICS對COPD的研究,© GSK 2002,吸入性皮質(zhì)激素的作用位點（橙色部分）,長期吸入皮質(zhì)激素在COPD中的應用—影響較大的臨床試驗,Pauwels RA, Lofdahl C-G, Latinen LA, et al, for the European Respiratory S

42、ociety Study on chronic obstructive pulmonary disease. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999; 340: 1948-1953.Vestbo J, Sorensen T, La

43、ng P, et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trail. Lancet 1999; 353: 1819-1823.,,The Lung Health Study Research Group. Effect o

44、f inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:1902-1909.Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, et al on behalf of the ISOLDE study investigato

45、rs. Randomized, double blind, controlled study of fluticasone propionate in patient with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297-1303.Don DS, Jack VT. Inhaled co

46、rticosteriods and the tisk of mortality and readmission in elderly 病人 with chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-584.,ISOLDE（歐洲吸入性糖皮質(zhì)激素在COPD的研究） 減少急性加重 25%

47、,* p = 0.026,,,,1.5,0,,,1.0,,Placebo,每年惡化中位數(shù),FP,0.5,,,,1.32,0.99,,Burge et al. BMJ 2000,,,,,,ISOLDE------輔舒酮減緩健康狀況(生活質(zhì)量)衰退59%,圣喬氏評分的改變,Years,,,,,2,8,12,0,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,,10,,4,,6,,,,FP,Threshold of clinical

48、 significance,,+ 59%,,Placebo,Spencer et al. AJRCCM 2001,Worse,Better,p = 0.004,,,吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD的急性加重,治療藥物,療程,急性加重,FP 1000 µg,24 周,? 急性加重的程度,FP 1000 µg,3 年,? 次數(shù) 25%,TAA 1200 µg,3 年,? 次數(shù) 53%,FP 1000 µ

49、g,1 年,? 次數(shù) 35%,,,,研究項目,Paggiaro,ISOLDE,LHS II,TRISTAN,吸入激素(ICS): 2003 GOLD 指南,COPD病人氣道內(nèi)存在的炎癥為使用吸入激素提供了依據(jù)(依據(jù) A).GOLD指南:“對于有癥狀的COPD病人，在FEV1<50%預計值及反復發(fā)作時，適于在使用支氣管擴張劑治療基礎(chǔ)上增加常規(guī)吸入激素進行治療(對這些病人) 這種治療方式已經(jīng)顯示可以減少發(fā)作的頻率和提高健康

50、狀況” 1(依據(jù) A).,GOLD 2003,吸入激素+吸入長效?2受體激動劑 1＋1=2 ? ? 1+1>2 !!,,© GSK 2002,吸入激素+吸入長效?2受體激動劑的作用部位（橙色＋綠色）,2003 ERS,Tristan研究,入選標準符合歐洲COPD診斷標準過去3年中出現(xiàn)過惡化 低可逆性 (< 10% FEV1預計值)用藥前FEV

51、1 25-70% 預計值FEV1/FVC < 70% 排除標準目前診斷為哮喘、濕疹、過敏性鼻炎的病人過去4周使用過全身激素、抗菌素或改變原先COPD用藥的病人,,0,13,39,52,26,,-2,,Week,,,,,,,Placeborun-in,雙盲治療期,Seretide 50/500µg bid,Fluticasone 500µg bid,Salmeterol 50µg bid,P

52、lacebo,Placebo,,,,,,,,,,,Tristan, data On File,Tristan研究設(shè)計,清晨PEF的改變(1-52周),0,50454035302520151050-5-10,Mean Change in PEFR (L/min),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36,38,40,42,44,46,48,50,52,,,,

53、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

54、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tristan, data On File,week,,,,,Placebo,Salmeterol 50,FP 500,Seretide 50/500,FEV1的變化(1-52周),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Placebo,Salmeterol 50,F

55、P 500,Seretide 50/500,24,32,40,52,8,16,4,2,0,16012080400-40-80,Mean Change in FEV1 (ml),Tristan, data On File,week,無需急救用藥的天數(shù)(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,,5,,10,,15,,20,Placebo,,,Salmeterol,,FP,,Seretide,,Median

56、 % days,*,* p?0.004 vs placebo, Salm or FP,Tristan, data On File,,,0,病人的生存率比例,0,1.00.90.80.70.60.5,Survival Probability,56,84,142,140,28,196,224,252,280,168,336,364,392,240,308,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

57、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

58、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

59、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tristan, data On File,DAY,*Treatment Difference FP 500 & v Placebo p <0.001**Treatmen

60、t Difference SAL 50 v Placebo p ?0.013,*,*,**,,,,,Placebo,Salmeterol 50,FP 500,Seretide 50/500,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,,* p<0.039 vs PLA and FP,*,SGRQ: 終點時生活質(zhì)量評分,PLA Salmeterol 50 FP 500 Sere

61、tide 50/500,Tristan 表明 吸入激素與長效?2激動劑的聯(lián)合制劑(Seretide) 是治療COPD的有效藥物 比其單一成份更有效。,小結(jié),總結(jié),ICS 減少急性加重的次數(shù)和脫落率LABA 也能達到上述目標，但效果不如ICS，尤其對重度COPD患者ICS 與 LABA 聯(lián)合治療可取得更佳效果舒利迭將改觀對COPD治療的結(jié)果. . .,嚴重程度分級（GOLD 2003),分級 指標0:

62、 危險期 正常肺功能 慢性的癥狀 (咳嗽、咳痰) I: 輕度 FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% predicted 有或無慢性的癥狀 (咳嗽、咳痰) II: 中度 FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% predicted 有或無慢性

63、的癥狀 (咳嗽、咳痰、氣促) III: 重度FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% predicted有或無慢性的癥狀 (咳嗽、咳痰、氣促) IV: 極重度 FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% pred

64、icted 伴有呼吸衰竭,,COPD每一階段的推薦治療摘要(2003 GOLD 指南),* 避免危險因素（包括戒煙）以及 對所有階段都推薦注射流感疫苗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Add in as severity increases,階段,II: 中度,III: 重度,Ⅳ：極重度,FEV1 預計值和可能的癥狀/特征,FEV1 /FVC< 70

65、% 但≥80%FEV1預計值 咳嗽，多痰,按需使用短效支氣管擴張劑,推薦治療*,FEV1預計值在50-79%間 咳嗽，多痰呼吸急促, 癥狀發(fā)作,常規(guī)使用一種或多種長效支氣管擴張劑(如：LABAs,抗膽堿劑）肺功能修復術(shù),FEV1預計值在30-49%間 咳嗽，多痰, 呼吸急促，頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量,若反復發(fā)作(如，在過去的3年里發(fā)作3次），加入吸入激素治療,FEV1預計值<30%，或有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床癥狀,I:

66、 輕度,若呼吸衰竭，進行長期氧療可考慮手術(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,FEV1<50%開始舒利迭,那么什么時候開始使用舒利迭GOLD(2003):,GOLD2003指出，在規(guī)律支氣管擴張劑治療的基礎(chǔ)上增加吸入性糖皮質(zhì)激素的治療，適用于FEV1<50%（嚴重度III期和IV期）并且伴有頻繁急性加重的的患者。反復加重：過去三年，有三次加重,早期和持續(xù)治療的重要性,大部分的慢阻肺患者的氣流阻塞性病變在早期是可逆的

67、，故提倡要早期治療對于已形成的慢性病變，通過積極防治， 也可防治病情的進一步加重,COPD不會自行消失，它需要治療，而且越早治越好,COPD 管理的目標,GOLD預防疾病進展緩解癥狀改善運動耐受力改善健康狀態(tài)預防和治療急性加重預防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應,中華醫(yī)學會減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高生活質(zhì)量降低病死率,,,舒利迭減少COPD患者的經(jīng)濟負擔,舒利迭改善

68、病人的生活質(zhì)量，減少病人的痛苦，還能節(jié)省大量的醫(yī)療費用COPD患者的每一次急性發(fā)作的花費是昂貴的 每次發(fā)作的費用：門診:300－500元 住院:5000－10000元舒利迭50/250每年的費用約3600元，可以減少42％的急性發(fā)作,舒利迭COPD主要信息,COPD是一種多因素的疾病，應該采用長效?2激動劑和吸入激素（LABA+ICS)聯(lián)合治療COPD is a multi

69、component disease and should be treated with long-acting B2-agonist (LABA/inhaled corticosteroid (ICS) combination therapy,舒利迭提高肺功能，減少急性加重，改善癥狀控制，改善健康狀態(tài)并使之保持。Seretide improves lung function, improves symptom control,