慢性阻塞性肺疾病診治指南資料

1、慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）,定義,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。 與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系密切。,慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)

2、端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完全可逆時(shí)，才能診斷為COPD。 吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％表明存在氣流受限，并且不能完全可逆FEV1<80%預(yù)計(jì)值（既往）,,,4,其他氣流受限疾病,均不屬于COPD哮喘支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核纖維化病變肺囊性纖維化彌漫性泛

3、細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎,5,發(fā)病機(jī)制,慢性炎癥：氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD8＋)和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增加 白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質(zhì) 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,6,病理改變,特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng) 典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央

4、型肺氣腫 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征(始于早期),7,危險(xiǎn)因素,個(gè)體易感因素遺傳因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性 環(huán)境因素 吸煙 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染 感染：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 、病毒社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,臨床表現(xiàn)----病史特征,吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史：COPD有家族聚集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反

5、復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭,臨床表現(xiàn)----癥狀,咳嗽咳痰：白黏痰、漿液性泡沫痰，膿痰、咯血?dú)舛袒蚝粑щy:COPD典型癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因 喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀 全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等,臨床表現(xiàn)----體征,早期體征不明

6、顯1.視診、觸診：胸部過度膨脹、前后徑增大；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)；黏膜及皮膚紫紺；下肢水腫、肝臟增大。2.叩診：心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。3.聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng) ；平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)。,11,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肺功能檢查第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC ）：輕度氣流受限第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（

7、 FEV1%預(yù)計(jì)值） ：中、重度氣流受限吸入支氣管擴(kuò)張劑后：FEV1/FVC<70% 可確定為不完全可逆的氣流受限肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容積(RV)增高，肺活量(VC)減低， TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不能預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展用藥后FEV1改善較少，也不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)不同的時(shí)間結(jié)果也可能不同,1

8、2,胸片：雙肺透亮度增加、外周肺紋理稀少、 膈肌下降、心臟呈懸垂位,13,胸部CT：預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)效果有 一定價(jià)值,14,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙跓o變化晚期PaO2下降，PaCO2增加血液白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比增高PaO255％可診斷為紅細(xì)胞增多癥 痰液大量中性粒細(xì)胞培養(yǎng)可見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他摩拉菌、肺

9、炎克雷伯桿菌,15,診 斷,根據(jù)病史、肺氣腫體征、胸部X線表現(xiàn)、肺功能變化不完全可逆的氣流受限是 COPD 診斷的必備條件（用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%）,16,鑒別診斷,17,鑒別診斷,18,慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的分級(jí) (吸入支氣管舒張劑后),19,COPD病程分期,急性加重期（AECOPD）患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者。通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、

10、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,20,COPD穩(wěn)定期治療,1.教育與管理：戒煙、了解COPD基本知識(shí)、腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉 、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理 。2.控制職業(yè)性或環(huán)境污染 。3.藥物治療：減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素 其他藥物,21,支氣管舒張劑,是控制CO

11、PD癥狀的主要治療措施短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療,22,支氣管舒張劑,β2受體激動(dòng)劑短效定量霧化吸入劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，數(shù)分鐘內(nèi)起效，15～30min達(dá)到峰值，持續(xù)療效4～5 h，每次劑量100～200μg(每噴100μg)，24h內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用長(zhǎng)效定量吸入

12、劑：福莫特羅，作用持續(xù)12 h以上，吸入后1～3 min起效，常用劑量為4.5～9μg，每日2次 抗膽堿藥異丙托溴銨氣霧劑：可阻斷M膽堿受體，30～90min達(dá)最大效果，維持6～8h，劑量為40～80μg (每噴20μg)，每天3～4次。該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸入可改善COPD患者健康狀況噻托溴銨：選擇性作用于M3和M1受體，為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24 h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。長(zhǎng)期吸入可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積

13、，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率 茶堿類藥物緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)COPD有一定效果,23,糖皮質(zhì)激素,COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50％預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者?？蓽p少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好

14、布地奈德／福莫特羅氟替卡松／沙美特羅 對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療,24,其他藥物,祛痰藥(黏液溶解劑)：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸 免疫調(diào)節(jié)劑疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗 中醫(yī)治療,25,COPD穩(wěn)定期氧療,長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級(jí)即極重度COPD患者應(yīng)用具體指征：PaO2≤55 mm Hg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥PaO255～60 mm Hg

15、，或SaO255％)長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0 L／min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15 h／d目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90％,26,COPD穩(wěn)定期外科治療,肺大皰切除術(shù)：在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善肺減容術(shù)：是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽命。

16、主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力仍低的一部分病人。 不建議廣泛應(yīng)用肺移植術(shù)：對(duì)于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很難推廣應(yīng)用,27,穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案,28,COPD急性加重期的治療,確定COPD急性加重的原因最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用COPD加重的主要癥狀:

17、氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀,29,COPD急性加重的嚴(yán)重性評(píng)價(jià),特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒?dòng)的受限程度，是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時(shí)間神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于

18、判定COPD加重的嚴(yán)重程度肺功能測(cè)定：FEV170 mmHg，pH<7.30提示病情危重,30,AECOPD的院外治療,COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療 適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度 沙丁胺醇1000μg～2500μg加異丙托溴銨250～500μg霧化吸入，每日2～4次糖皮質(zhì)激素:潑尼松每日30～40 mg，連用7～10 d。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑霧化吸入治療抗生素抗感染,31,

19、AECOPD的住院治療,住院治療的指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)新近發(fā)生的心律失常有嚴(yán)重的伴隨疾病初始治療方案失敗高齡COPD患者的急性加重診斷不明確院外治療條件欠佳或治療不力收入ICU的指征：嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳精神障礙，嗜睡，昏迷經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼

20、吸性酸中毒(pH<7.30)無緩解，甚至惡化,32,COPD急性加重期的治療,控制性氧療 抗生素 支氣管舒張劑 β2-受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物最好不要聯(lián)合應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑和茶堿類糖皮質(zhì)激素 口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥?kù)o脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，3～5 d后改為口服延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加 機(jī)械通氣機(jī)械通氣無創(chuàng)：首選無創(chuàng)性機(jī)械通氣

21、有創(chuàng),33,COPD住院患者應(yīng)用抗生素的參考表,34,無創(chuàng)性正壓通氣在AECOPD的應(yīng)用指征,適應(yīng)證(至少符合其中2項(xiàng))中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒(pH 7. 30～7. 35)和高碳酸血癥(PaCO2 45～60 mm Hg)呼吸頻率>25次／min 禁忌證(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者易誤吸

22、者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣,35,有創(chuàng)性正壓通氣在AECOPD的應(yīng)用指征,嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率>35次／min危及生命的低氧血癥(PaO2<40mmHg或PaO2／FiO2<200mmHg)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或

23、停止嗜睡，意識(shí)障礙嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的 使用禁忌證,36,其他治療措施,在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)注意維持液體和電解質(zhì)平衡注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營(yíng)養(yǎng)對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素