慢性阻塞性肺疾病診治指南2017

1、lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD):,GOLD 的目標(biāo),提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共對COPD的認(rèn)知提高診斷、管理及預(yù)防減少發(fā)病和死亡促進(jìn)科研,© 2014 Glob

2、al Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,2017GOLD更新概要,一、定義和概述二、診斷與評估三、預(yù)防和維持治療證據(jù)支持四、穩(wěn)定期管理五、急性加重期管理六、COPD與合并癥,一、COPD的定義和概述 --定義(GOLD2017),GOLD2016是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸進(jìn)性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣

3、道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。,© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD 2017 將 COPD 定義為一種常見、可預(yù)防、可治療的疾病。COPD 主要是因?yàn)轱@著暴露于有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和/或肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。,定義 (GOLD20

4、17),© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最常見的癥狀：,呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。,定義 (GOLD2017),© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最主要的危險(xiǎn)因素：吸煙環(huán)境暴露因素：生物燃料暴露和空氣污染宿主因素：遺傳異常、肺部發(fā)育異

5、常和加速老化,危險(xiǎn)因素:,COPD的定義,© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD 患者常會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為急性加重。COPD 患者常合并慢性疾病，這也增加了 發(fā)病率和死亡率。,慢阻肺屬于全身性疾病,Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF -

6、 Eur Respir J 2008;31:204-212,吸煙污染物,代謝性癥狀2型糖尿病,骨質(zhì)疏松,局部及全身性炎癥,心血管事件,肌肉無力或萎縮,TNF-α 及 IL-6,中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時(shí)、需懷疑COPD可能,COPD病因、病生、病理,第二 診斷與評估--診斷,,,,,2017 GOLD,COPD,吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險(xiǎn)咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上

7、升相關(guān),,,鑒別診斷,和其他疾病的鑒別診斷,對COPD認(rèn)識的發(fā)展,病生特征：氣道阻塞→氣流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持續(xù)氣道炎癥：不重視→強(qiáng)調(diào)病變部位：肺部→全身嚴(yán)重度分級：FEV1 →綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量）治療反應(yīng)：無希望→可防可治療效指標(biāo)：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率）治療藥物：支氣管舒張劑→LAMA, LABA, ICS, PDEVi, …; 聯(lián)合治療

8、 （ 糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑）其他：戒煙、康復(fù)治療,第二 診斷與評估—評估,評估目的: 是明確氣流受限的程度、疾病對患者的影響程度和未來的危險(xiǎn)因素（如：急性加重、住院或死亡），以此來指導(dǎo)治療。,COPD綜合評估,2016GOLD：1.癥狀評估2. 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估3.肺功能,2017GOLD：1.癥狀

9、評估2. 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估,,ABCD分組,3.肺功能評估在慢阻肺管理中的地位,慢阻肺的評估--癥狀,最新版GOLD推薦使用：,17,急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估,以下為高風(fēng)險(xiǎn): 一年中≥2次急性加重 一年中≥1次需住院的急性加重,,© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,,,評估疾病嚴(yán)重程度 (2001~2014),COPD的肺功能評

10、估,第三 預(yù)防和維持治療,吸入治療推薦力度增強(qiáng)，由優(yōu)先選擇（GOLD 2016）改為常規(guī)基礎(chǔ)治療。LAMAvs LABA:LAMA 在減少慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于LABALABA+LAMA 雙支擴(kuò)劑優(yōu)于單支擴(kuò)劑或 ICS/LABA,ICS（吸入糖皮質(zhì)激素）,GOLD2016： 對FEV1%<60%，常規(guī)吸入ICS 可以改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量，降低慢阻肺急性加重頻率,GOLD2017：常規(guī)給予ICS單藥，

11、不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；停藥會導(dǎo)致FEV1下降可能與基線EOS水平增加有關(guān),推薦,停藥,三聯(lián)療法,三聯(lián)療法可以改善肺功能， 2016 GOLD 和2017 GOLD 均提及，但2017 GOLD 提供更多循證證據(jù)。2017 GOLD：在ICS/LABA 的基礎(chǔ)上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn) ，但在LABA/LAMA基礎(chǔ)上加用ICS，未見更多獲益。,常規(guī)評估吸入技術(shù),新指南強(qiáng)調(diào)吸入技術(shù)教育、培訓(xùn)、個(gè)體

12、化選擇裝置及常規(guī)評估吸入技術(shù)的重要性。在考慮目前治療方案不充分之前，需先評估吸入技術(shù)是否正確。,第四 穩(wěn)定期的管理,指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略也進(jìn)行了相應(yīng)的更新。用藥方案更加的個(gè)體化，包括升級和降級的藥物治療等。,COPD起始藥物治療推薦,第五 急性加重期的管理,GOLD2016：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。SABA±SAMA被推薦為AECOPD

13、的優(yōu)選支氣管舒張劑。甲基黃嘌呤可考慮作為AECOPD的二線治療，僅用于對短效支氣管舒張劑反應(yīng)不佳的患者,GOLD2017：AECOPD定義為：患者呼吸道癥狀的急性惡化，導(dǎo)致額外治療。SABA±SAMA被推薦為AECOPD的起始支氣管舒張劑。應(yīng)在患者出院前盡快開始長效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療。甲基黃嘌呤（茶堿類）因其增加不良反應(yīng)，故不被推薦用于AECOPD的治療。,全身激素治療可改善肺功能（FEV1）、氧合，縮短短期康復(fù)

14、時(shí)間和住院時(shí)間。全身激素使用時(shí)間不應(yīng)長于 5~7 天。使用抗生素可縮短康復(fù)時(shí)間、降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少治療失敗率和住院時(shí)間?？股厥褂脮r(shí)間應(yīng)為 5~7 天。,無創(chuàng)機(jī)械通氣治療是急性呼吸衰竭 COPD 患者（無機(jī)械通氣禁忌癥）的首選通氣模式。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可改善氣體交換、減少呼吸功、降低插管風(fēng)險(xiǎn)、減少住院時(shí)間、改善生存率。,COPD 急性加重后，應(yīng)采取積極治療措施避免將來再次出現(xiàn) COPD 急性加重。,第六 慢阻肺與合并癥,COP

15、D 患者往往存在合并癥，合并癥會對疾病病程產(chǎn)生顯著影響。 一般情況下，合并癥的存在與否不應(yīng)改變 COPD 治療。合并癥本身也應(yīng)給予積極治療。,第六 慢阻肺與合并癥,肺癌是 COPD 患者常見合并癥，也是主要的死亡原因。心血管疾病是 COPD 患者常見和重要的合并癥。骨質(zhì)疏松和抑郁/焦慮也是 COPD 患者常見和重要的合并癥，但是這些疾病常被漏診。這些合并癥會使患者健康狀況變差，使疾病病情惡化。胃食管反流?。℅ERD）會導(dǎo)致