吸入麻醉-臨床藥理與實(shí)踐-40分鐘

1、吸入麻醉的臨床藥理及實(shí)踐,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉與危重病醫(yī)學(xué)教研室劉 進(jìn),吸入麻醉,四大優(yōu)點(diǎn)1、意識(shí)消失2、有效鎮(zhèn)痛3、消除記憶4、提供肌松,四大缺點(diǎn)1、笑氣缺氧2、循環(huán)抑制3、術(shù)中知曉4、惡性高熱,,,3個(gè)常用吸入麻醉藥,氧化亞氮的臨床應(yīng)用,B/G低、無(wú)味無(wú)刺激麻醉誘導(dǎo) 與七氟醚合用加快誘導(dǎo)無(wú)循環(huán)抑制麻醉維持 減少其他麻醉藥用量 降低吸入氧濃度B/G +

2、F/B低麻醉蘇醒 實(shí)現(xiàn)能預(yù)測(cè)的快速蘇醒,氧化亞氮最大的危險(xiǎn)--缺氧,1、麻醉作用太弱。需吸入高濃度，給氧余地小； 麻醉機(jī)的交鎖功能2、低流量吸入易缺氧。氧氣被消耗而笑氣不被消耗總流量 > 1L/ml，間斷高流量3、彌漫性缺氧。血/氣分配系數(shù)低，快速向氣相彌散停止吸入氧化亞氮后應(yīng)吸純氧至少5分鐘　監(jiān)測(cè)吸入氣氧濃度和脈搏氧！,使用高濃度+0.5血/氣分配系數(shù)=使密閉氣相迅速增大,,

3、吸入氣和肺泡氣為60%笑氣,血液,胸腔1L空氣,,1L空氣 + 3L笑氣=4L氣（60%笑氣）=張力性氣胸,,1ml空氣,,,1ml空氣+3ml笑氣=4ml氣栓（60%笑氣）,1、揮發(fā)罐在環(huán)路外2、經(jīng)流量表新鮮氣才經(jīng)過(guò)揮發(fā)罐3、麻醉機(jī)優(yōu)先使用新鮮氣 新鮮氣<每分鐘通氣量時(shí) 重吸入呼出氣補(bǔ)足4、吸入氣麻醉藥濃度=FF × VC ＋RBF ×ETC

4、 MV5、多余呼出氣經(jīng)廢氣口排出,氧氣/笑氣/空氣揮發(fā)罐,吸入麻醉環(huán)路設(shè)計(jì)的要點(diǎn),,吸入氣藥物濃度（Fi）的調(diào)控,1、加深麻醉（使Fi > FA） （1）將吸入麻醉藥揮發(fā)罐刻度開(kāi)大 （2）將新鮮氣流量/每分通氣量之比加大,例1－1：男，50kg,VT＝0.5L，R＝12次/min, MV＝6.0 L/min，開(kāi)始吸入七氟醚，F(xiàn)GF＝1 L/min，VD

5、＝8.0％。七氟醚Fi = （1 x 8.0% + 5 x 0） / 6 = 1.33％顯然，低流量下高刻度對(duì)加深麻醉也沒(méi)有明顯的作用。,,8,例1－2：同一病人如果一開(kāi)始就將新鮮氣流量調(diào)為每分鐘6L或更大，揮發(fā)罐開(kāi)啟至8％：異氟醚Fi = （6 x 8 + 0 x 0] / 6 = 8％可見(jiàn)要迅速加深吸入麻醉，在開(kāi)大揮發(fā)罐的同時(shí)，使用高流量新鮮氣也是重要的。,8%,2、減淺麻醉,與加深麻醉相

6、似（但方向相反），減淺麻醉可通過(guò)下列兩個(gè)方法實(shí)現(xiàn)（1）將揮發(fā)罐關(guān)小或關(guān)閉；（2）將新鮮氣流量加大。,例3－1：50kgTV＝0.5L，R＝12次/分，MV＝6.0 L/分，吸入七氟醚已三小時(shí)，現(xiàn)FL＝1L/min，F(xiàn)A=3.0％。再經(jīng)10分鐘手術(shù)完成，需減淺麻醉。若只關(guān)閉揮發(fā)罐，則：異氟醚Fi = （1 x 0 + 5 x 3 ) / 6 = 2.5％可見(jiàn)關(guān)閉揮發(fā)罐可使麻醉減淺（Fi < FA）。

7、但在低流量時(shí)僅關(guān)閉揮發(fā)罐麻醉減淺的速度很慢。,麻醉中的新鮮氣流量和重吸入（舉一反三）,呼出氣成分臨床應(yīng)用氮?dú)饨o氧去氮吸入麻醉藥調(diào)節(jié)吸入麻醉深度節(jié)約用藥，減少污染體溫丟失熱量和保溫潮氣失水、氣道干燥和保濕二氧化碳二氧化碳吸收劑的使用鈉石灰與七氟醚A-物質(zhì)鈉石灰與地氟醚CO,揮發(fā)罐,吸入麻醉藥的排污系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,七氟醚主要優(yōu)勢(shì)在誘導(dǎo)地氟醚主要優(yōu)勢(shì)在

8、蘇醒,七氟醚小兒麻醉誘導(dǎo)技巧手頭一體罩隨頭動(dòng),成人吸入麻醉誘導(dǎo) “命懸自主呼吸”,需要保持自主呼吸的麻醉（不能用肌松藥，不能正壓通氣）,自主呼吸吸氣相 控制呼吸吸氣相-5cmH2O +20cmH2O胸腔\呼吸道\心臟大血管,需要保持自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)和氣管插管 （不能用肌松藥）,1、食管氣管瘺2、支氣管斷裂 3、嚴(yán)重壓迫心臟血管和呼吸道的縱隔腫瘤4、嚴(yán)重的膈疝,病變累及呼吸道，

9、靜息時(shí)嚴(yán)重呼吸困難=清醒插管,七氟醚吸入誘導(dǎo)( 是否需保留自主呼吸的二步評(píng)估法 ),,1、逐漸加大吸入氣七氟醚濃度2、麻醉誘導(dǎo)入睡，保留自主呼吸3、呼氣相實(shí)施正壓面罩通氣4、密切觀察通氣量、氣道壓力、血壓、 心率，CVP或TTE變化5、能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松藥,,麻醉維持中用吸入麻醉藥降血壓,1、確定目標(biāo)血壓2、將血壓計(jì)調(diào)為1次/分鐘3、新鮮氣流量>分鐘通氣量4、揮發(fā)罐開(kāi)到最大(手不離開(kāi))5、血壓

10、比目標(biāo)高20%, 減小新鮮氣流量6、等血壓=目標(biāo)血壓 關(guān)小揮發(fā)罐,時(shí)量相關(guān)半衰期、復(fù)合麻醉與麻醉蘇醒,Tissue Group Characteristics，組織群特征,1、脂肪 = “細(xì)血長(zhǎng)流”2、脂肪 = “藥庫(kù)”,時(shí)量相關(guān)半衰期,,,,,,連續(xù)使用時(shí)間（hr),半衰期（分鐘）,0 0.5123,8060402010 0,笑氣瑞芬太尼,七氟醚異丙酚,氟烷芬太尼,,,

11、,溶于脂肪的藥物長(zhǎng)時(shí)連續(xù)使用導(dǎo)致 1、該藥物作用的半衰期延長(zhǎng) 2、藥物作用的消失更難預(yù)測(cè),2個(gè)藥同時(shí)長(zhǎng)時(shí)連續(xù)使用2個(gè)藥的半衰期都延長(zhǎng)和難預(yù)測(cè),同時(shí)：異丙酚+七氟醚？,>2小時(shí)麻醉的序貫復(fù)合麻醉設(shè)計(jì),維持：1、七氟醚控制血壓 2、瑞芬控制心率蘇醒：1、提前10’/hr停七氟醚 2、收縮壓130-140用異丙酚或地氟醚 3、縫第一針停異丙酚

12、或地氟醚 4、縫皮結(jié)束停笑氣,也可以異丙酚維持，七氟醚蘇醒,拔管前恢復(fù)意識(shí)的麻煩可怕的“四高”,顱內(nèi)壓高眼壓高循環(huán)反應(yīng)性高氣道反應(yīng)性高,應(yīng)對(duì)四高的深拔管（Deep Extubation）,無(wú)插管困難和手術(shù)不造成困難插管自主呼吸良好恢復(fù)空胃無(wú)消化道和呼吸道活動(dòng)性出血傾向短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚（秒醒）將有不能耐受的表現(xiàn)時(shí)實(shí)施,惡性高熱（MH）（遺傳性 骨骼肌 代謝性疾病）RYR1受體變異，細(xì)胞內(nèi)

13、鈣超載，強(qiáng)制肌肉收縮丹曲林是RYR1受體拮抗劑95.6%與吸入麻醉有關(guān),家族史？接觸史！,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,脫離相關(guān)藥物接觸,,骨骼肌 攣縮,,？,肌肉收縮時(shí)的能量代謝,葡萄糖 C6H12O6,,6CO2+6H2O能量,2丙酮酸,2乳酸能量,6O2,體熱(65%)38或2個(gè)ATP(35%)（肌肉收縮）,無(wú)O2,,,,,,,臨床表

14、現(xiàn)?,肌肉收縮時(shí)的能量代謝,葡萄糖 C6H12O6,,6CO2+6H2O能量,2丙酮酸,2乳酸能量,6O2,體熱(65%)38或2個(gè)ATP(35%)（肌肉收縮）,無(wú)O2,,,,,,,臨床表現(xiàn)?,,,,,家族史？接觸史！,骨骼肌攣縮,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,???,,,,呼末CO2高,體溫高,肌肉（咬?。┚o,代謝性酸中毒,丹曲林,各種降溫,過(guò)度通氣,維持內(nèi)環(huán)境,脫離相關(guān)藥物接觸,,,,,,,,,,基因突變，1/20萬(wàn)

15、多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,早期表現(xiàn) = “1熱1緊+2快2高”,家族史？接觸史！,骨骼肌攣縮,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,骨骼肌細(xì)胞破壞,,,,呼末CO2高,體溫高,肌肉（咬肌）緊,,高鉀血癥,肌紅蛋白血癥,,DIC,腎衰,心律失常心臟驟停,代謝性酸中毒,丹曲林,降低血鉀抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、堿化尿液血透,各種降溫,過(guò)度通氣,維持內(nèi)環(huán)境,脫離相關(guān)藥物接觸,,,,,,,,,,,,,

16、,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,實(shí)驗(yàn)室檢查,,類(lèi)似“擠壓綜合征”,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策警惕所有全麻患者培訓(xùn)與警覺(jué)特別是吸入麻醉疑似一熱一緊，兩快兩高對(duì)癥處理、使用丹曲林臨床診斷血中肌紅蛋白升高高血鉀、DIC、腎衰確診咖啡因或氟烷試驗(yàn)廣告家屬,MH診斷,,早期表現(xiàn) = “1熱1緊+2快2高”,MH早期表現(xiàn)和主要死因,一熱一緊，兩快兩高高鉀肌紅蛋白