臨床藥理22幻燈片

1、第三十一章 抗菌藥物的合理應(yīng)用,抗菌藥物的臨床藥代動(dòng)力學(xué),抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程,任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，在體內(nèi)均有ADME過(guò)程，即抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程。A：absorptionD：distributionM：metabolismE：excretion,治療感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物吸收程度和速率的不同合理選用。（輕、中度感染和重度感染時(shí)宜采取不同的給藥途徑）,吸收：包括吸收程度和吸收速率,一般，血液豐富的組織（肝、腎、肺

2、）中抗菌藥物濃度較高，在血供相對(duì)較差的部位（腦、骨、前列腺）濃度較低。生理屏障：血腦屏障、胎盤屏障骨組織中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹諾酮的濃度較高。前列腺中以堿性脂溶性藥物較易進(jìn)入：大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類。 漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：約為同期血藥濃度的50％-100％。 易通過(guò)胎盤屏障：氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類。,分布,原形代謝：氨基糖苷類、 頭孢菌素類（大

3、部分）,代謝：多經(jīng)肝內(nèi)代謝,排泄：大部分經(jīng)腎排泄,尿藥濃度高的抗菌藥物：青霉素、多數(shù)頭孢菌素類、氨基糖苷類 膽汁中藥物濃度高的抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、氨芐西林等進(jìn)行肝腸循環(huán)的抗生素：四環(huán)素、紅霉素、利福平（糞便中排泄多）透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷類、大部分青霉素類和頭孢菌素類、磺胺藥。,抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義,藥物選擇：需根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布

4、良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時(shí)，靜脈給藥保證療效。盡量避免局部用藥。,特殊人群用藥： 氨基糖苷類、四環(huán)素類和喹諾酮類等易透過(guò)血-胎盤屏障，并可能損害胎兒，妊娠期不宜使用。尿路感染的用藥：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆憾拘缘?、價(jià)廉、口服上尿路感染/復(fù)雜性尿路感染： 較低劑量,藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)與療效的關(guān)系,根據(jù)藥敏試驗(yàn)

5、中抗菌藥對(duì)細(xì)菌的MIC值結(jié)合藥物在常用劑量時(shí)的血藥濃度判斷該菌對(duì)某抗菌藥敏感或耐藥，從而指導(dǎo)臨床選用合適抗生素。抗菌藥的體內(nèi)殺菌活性：抗菌藥物依照藥效學(xué)特征可分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型兩大類。,抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類,T>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)] ×T 1/2/ln2 × 100/DI,,,,用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：藥物濃度高于MIC的時(shí)間占給藥間期的百分比（

6、T＞MIC%），受此參數(shù)制約的抗生素主要是β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。24小時(shí)曲線下面積（AUC）與MIC的比率（AUC24h / MIC，24hAUIC），其相關(guān)抗菌藥物是氨基苷類及喹諾酮類等。峰濃度（Peak）與MIC的比率，其相關(guān)抗菌藥物有四環(huán)素、氨基苷類及喹諾酮類。,濃度依賴性：,即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。 氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等,A 氨基苷類抗菌藥物 其特點(diǎn)是具有首次接觸效應(yīng)（FEE）

7、和較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)（PAE）。這類藥物的24hAUIC與療效的關(guān)系非常密切，而臨床觀察認(rèn)為Peak/MIC的意義更為重要。,B 喹諾酮類抗菌藥物 此類藥物的24hAUIC是決定藥物療效的最重要的參數(shù)。動(dòng)物感染模型的研究表明，AUIC＜30時(shí)，死亡率＞50%，當(dāng)此比率＞100時(shí)，則幾乎無(wú)死亡。,時(shí)間依賴性：,藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的4-5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)其殺菌活

8、性和殺菌速率無(wú)明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種,在治療細(xì)菌性感染時(shí)，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥,時(shí)間依賴性抗菌藥：半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）>MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)到最佳療效；濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用。,幾個(gè)概念：,最低抑菌濃度 (minimal in

9、hibitory concentration , MIC)：藥物可抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度。最低殺菌濃度 (minimal bactericidal concentration, MBC)： 藥物殺死培養(yǎng)基內(nèi)99.9%的細(xì)菌所需的最低濃度。 抗菌后效應(yīng)（post-antibiotic effect，PAE）： 將細(xì)菌暴露于濃度高于MIC的某種抗菌藥后，再去除培養(yǎng)基中的抗菌藥，去除抗菌藥后的一定時(shí)間范圍內(nèi)（常以小時(shí)計(jì)）細(xì)菌繁殖

10、不能恢復(fù)正常，該現(xiàn)象亦稱抗生素后效應(yīng)。,治 療 藥 物 檢 測(cè),治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug mornitoring，TDM），是在藥代動(dòng)力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的分析技術(shù)，測(cè)定血液中或其他體液中藥物濃度，用于藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。對(duì)藥物治療的指導(dǎo)，主要是指設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案。因此，又稱為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）。,定義,需要進(jìn)行TD

11、M的抗菌藥物,藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近者（氨基糖苷類）新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者（氯霉素）腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者（氟胞嘧啶等）某些特殊部位的感染，確定感染部位是否達(dá)有效藥物濃度，或濃度過(guò)高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生,測(cè)試技術(shù)和方法必須具有高靈敏性  血藥濃度測(cè)定，必須正確認(rèn)識(shí)其臨床意義和價(jià)值  必須掌握好采藥時(shí)間  目前測(cè)定的多是藥物總濃度，測(cè)定游離藥物濃度意義更大

12、0; 有些藥物的代謝產(chǎn)物具有活性  藥物的旋光性  樣本必須及時(shí)測(cè)定,TDM的注意事項(xiàng),抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早確立感染性疾病的病原真得，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；（細(xì)菌藥敏和聯(lián)合藥敏）熟悉藥物的抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)癥和不良反應(yīng) 根據(jù)患者的生理、病理及免疫狀態(tài)等而合理用藥（特殊人群） 防止藥物的不合理應(yīng)用其他因素與抗菌藥的應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,藥物的不合理應(yīng)用：

13、不宜使用的情況：預(yù)防性使用、病毒感染、病因或發(fā)熱原因不明、局部應(yīng)用聯(lián)合用藥要有明確的指征選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性加強(qiáng)宣傳教育，建立相應(yīng)組織，糾正不合理使用抗菌藥物,其他因素與抗菌藥的應(yīng)用：腎功能減退 腎功能減退時(shí)，避免使用主要經(jīng)腎排泄且對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類等。肝功能減退 避免或慎用氯霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素類等。新生兒禁用氯霉素、呋喃類和磺胺類

14、藥物，以免造成灰嬰綜合征、溶血、核黃疸； 兒童應(yīng)避免使用對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育有影響的四環(huán)素、氟喹諾酮類；孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素類、氯霉素、依托紅霉素、氨基糖苷類、氟奎諾酮類、磺胺類,抗菌藥物的臨床應(yīng)用,抗感染藥物的四種效應(yīng)：,對(duì)敏感致病菌的抑制或殺滅效應(yīng)對(duì)感染患者的毒性效應(yīng)對(duì)感染患者體內(nèi)非致病菌的抑制或殺滅效應(yīng)對(duì)致病菌和正常共生菌群中耐藥菌株的篩選效應(yīng)。,,,包括青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內(nèi)酰胺類 ，均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)。,β-內(nèi)酰胺類:,青霉

15、素類由母核6-氨基青霉烷酸（6-APA）和側(cè)鏈（R-CO-）組成；頭孢霉素類由母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）和側(cè)鏈（R-CO-）組成。 母核中β-內(nèi)酰胺環(huán)是抗菌作用所必需，側(cè)鏈則決定此類抗生素的抗菌及藥理作用的特點(diǎn)。,β-內(nèi)酰胺類 的化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗菌作用機(jī)制,（一）化學(xué)結(jié)構(gòu),,,,,,,,（二）抗菌作用機(jī)制,β-內(nèi)酰胺類均通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽（Mucopeptide)合成，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損而產(chǎn)生殺菌作用。,青霉素類和頭孢菌素類

16、與細(xì)菌胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs)結(jié)合，進(jìn)而抑制轉(zhuǎn)肽酶的轉(zhuǎn)肽作用，阻斷了交叉聯(lián)接，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損。水分不斷向高滲的胞漿內(nèi)滲透，致使細(xì)菌膨脹、變形，在自溶酶影響下，細(xì)菌破裂溶解而死亡。,G+細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量高（60%），故對(duì)β-內(nèi)酰胺類敏感，易被殺死。 G－細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量少（10%），故對(duì)β-內(nèi)酰胺類敏感性低。 繁殖期細(xì)菌需合成大量胞壁粘肽，故對(duì)藥物敏感性強(qiáng)。 人和動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，故β-內(nèi)酰胺類

17、對(duì)人和動(dòng)物毒性低。,一、青霉素類,（一）青霉素G (penicillin G),又稱芐青霉素(benzylpenicillin) , 其側(cè)鏈為芐基（-CH2- ），常用其鉀或鈉鹽。其效價(jià)以單位（u）計(jì)算：GK：1mg=1595u GNa：1mg=1667u,青霉素的發(fā)展史,Alexander Fleming (1881~1955) 1928年發(fā)現(xiàn)，1929年在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表。Howard Walter Florey (

18、1898~1968)Frnst Boris Chain (1906~1979)1940年實(shí)現(xiàn)工業(yè)化生產(chǎn)，被遺忘的發(fā)現(xiàn)在二戰(zhàn)中拯救了無(wú)數(shù)生命。三位不同國(guó)籍的學(xué)者共獲1945年諾貝爾獎(jiǎng)。,抗菌作用,對(duì)大多數(shù)G+細(xì)菌（球、桿菌）和G¯球菌有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)G¯桿菌作用弱。 多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素G不易產(chǎn)生耐藥性，金葡菌與青霉素G反復(fù)接觸后易產(chǎn)生耐藥性。金葡菌產(chǎn)生一種β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)裂

19、解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。某些G¯桿菌也能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故對(duì)青霉素不敏感。,體內(nèi)過(guò)程,口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而完全，約30分鐘血藥濃度達(dá)峰值，t1/2約為0.5~1小時(shí)，有效血濃度維持4~6小時(shí)。主要分布于細(xì)胞外液，不易透過(guò)血腦屏障，腦脊液中濃度低，大部分原形經(jīng)腎排泄。 長(zhǎng)效制劑：普魯卡因青霉素(procaine penicillin)和芐星青霉素(benzathine benzyl penic

20、illin)。,應(yīng)用:用于敏感的G+球菌、G¯球菌、G+桿菌 和螺旋體感染。,主要用于治療以下感染性疾?。?溶血性鏈球菌感染 肺炎雙球菌感染 化膿性鏈球菌感染 腦膜炎雙球菌感染 草綠色鏈球菌感染 G+桿菌感染 淋球菌感染 螺旋體感染,不良反應(yīng):毒性低、化療指數(shù)大，主要不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)。發(fā)生率約 0.7~10% (平均 5%）,。,過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、血清病樣反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制： ＊由青霉素

21、本身及其降解產(chǎn)物產(chǎn)生 ＊不同抗原決定簇引起 過(guò)敏反應(yīng)防治： ＊預(yù)防過(guò)敏性休克 ＊ 詢問(wèn)過(guò)敏史 ＊ 皮膚過(guò)敏試驗(yàn),＊皮試可預(yù)報(bào)過(guò)敏性休克（Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)）。皮試過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性率僅為過(guò)敏反應(yīng)者的30%。為

22、提高皮試陽(yáng)性率，國(guó)外主張改用青霉噻唑多賴氨酸作為抗原進(jìn)行皮試。 ＊發(fā)生過(guò)敏性休克可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射腎上腺素、必要時(shí)加糖皮質(zhì)激素或H1受體拮抗劑。,,,其他不良反應(yīng)：,,中樞神經(jīng)癥狀 凝血功能障礙 注射局部疼痛，硬結(jié)紅腫大劑量青G鉀鹽靜注易致高血鉀癥,（二）半合成青霉素,在青霉素G的主核6-APA上，用化學(xué)方法接上不同基團(tuán)，可獲許多人工半合成青霉素。1、耐酸青霉素 苯氧甲青霉素（Penicillinⅴ)：耐

23、酸、可口服、抗菌譜 同青霉素G, 但較弱，不宜用于嚴(yán)重感染。,包括苯唑類青霉素，如苯唑西林（oxacillin)、雙氯西林(dicloxacillin)和乙氧萘青霉素(nafcillin)，通過(guò)其酰基（R1） 的空間位障作用，保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)，耐酶，耐酸，可口服。用于耐青霉素的金葡菌感染。,2、耐酶青霉素,氨芐西林(ampicillin)、羥氨芐西林(amoxycillin)，青霉素G側(cè)鏈（R1）芐基上的氫被氨基（-NH2）取代，脂溶

24、性增加，藥物易于透過(guò)G陰性桿菌胞壁外膜的脂多糖和磷脂，發(fā)揮殺菌作用。對(duì)G¯桿菌的作用類似氯霉素及四環(huán)素，不如氨基糖苷類。對(duì)青霉素敏感菌的作用與青G相似。不耐酶，耐酸，可口服。,3、廣譜青霉素,羧芐西林(carbenicillin)、替卡西林(ticacillin)和呋芐西林(furbenicillin)等?？咕V廣，對(duì)綠膿桿菌及變形桿菌作用較強(qiáng)，主要用于綠膿桿菌和大腸桿菌引起的各種感染。不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸

25、收差。,4、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素,5、主要作用于G-的青霉素類,美西林(mecillinam)、匹美西林(pivmecillinam)等。抗菌譜廣，對(duì)腸桿菌科有良好抗菌作用，對(duì)G＋、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無(wú)抗菌活性。,二、頭孢菌素類,在頭孢菌素的母核7-ACA的3和7位上接上不同側(cè)鏈而制成的人工半合成抗生素。具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。按合成先后及抗菌作用特點(diǎn)以代分類。,頭孢類的分類及特點(diǎn)

26、,（一）抗菌作用與臨床應(yīng)用,【第一代】 抗菌譜與青霉素相似，對(duì)金葡菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶）較穩(wěn)定，但不如二、三代。 主要用于耐青金葡菌感染及一些敏感G¯菌感染，常用頭孢噻啶(cephaloridin)、頭孢噻吩(cephalothin)、頭孢唑啉(cephazolin)。,【第二代】 對(duì)G+菌作用與第一代相仿或略差，對(duì)G¯菌作用明顯增強(qiáng)、抗菌譜較第一代廣，但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)

27、酰胺酶穩(wěn)定。 治療大腸桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌等敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等。常用頭孢呋辛（cefuroxime)、頭孢孟多（頭孢羥唑, cefamandole) 。,,【第三代】 對(duì)G+菌作用不如第一、二代，對(duì)G¯菌如腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性。 用于G¯桿菌、綠膿桿菌所致的嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎、肺炎等。對(duì)厭氧菌也有效。常

28、用頭孢他定（ceftazidime)、頭孢哌酮（cefoperazone)、頭孢曲松(ceftriakone)等 。,【第四代】與第三代比,抗菌譜更廣,對(duì)G+球菌作用增強(qiáng).與內(nèi)酰胺酶的親和力更低，對(duì)其更穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)。如頭孢匹羅(cefpirome)和頭孢吡肟(cefepime),（二）不良反應(yīng),副作用小，有一定的腎毒性（近曲小管細(xì)胞損害）、其中第一代較大，第二代次之，第三代基本無(wú)腎毒性。過(guò)敏反應(yīng)一般為藥熱、皮疹

29、和血清病樣反應(yīng)、嚴(yán)重時(shí)可見過(guò)敏性休克。與青霉素之間可能有交叉過(guò)敏（5~10%）。頭孢孟多、頭孢哌酮?jiǎng)┝窟^(guò)大或伴有腎功能不全或具出血傾向患者，致低凝血酶原血癥、引起出血?？赡芘c藥物抑制腸道細(xì)菌合成維生素有關(guān)。,,三 、其他β-內(nèi)酰胺類:,頭霉素類：頭孢西丁(cefoxitin)和頭孢美唑（cefmetazole）與第二代頭孢菌素相仿，廣譜，對(duì)G¯桿菌作用強(qiáng)、 耐酶。多數(shù)厭氧菌對(duì)其敏感。主要適用于厭氧菌和需氧菌混合感染，如盆

30、腔炎、腹腔感染等。,亞胺培南（imipenem）：碳青霉烯類抗生素，在人體內(nèi)迅速被腎小管上皮細(xì)胞的去氫肽酶I水解失活，臨床所用者為亞胺培南與該酶的抑制劑西司他丁1：1的復(fù)合劑。具有極廣的抗菌譜和強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)G+、G-、銅綠假單胞菌和脆弱擬桿菌等多數(shù)厭氧菌均具活性。主要用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染和嚴(yán)重需氧菌－厭氧菌混合感染。不應(yīng)做為一線抗菌藥物使用，亦不宜用作預(yù)防用藥。,噻肟單酰胺菌素(氨曲南，aztreonam)：

31、 為單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素。 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌作用。對(duì)多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)G+和厭氧菌作用差。與青霉素和頭孢菌素很少發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。,羥羧氧酰胺菌素(拉氧頭孢, latamoxef)：與第三代頭孢菌素相似，抗菌譜廣，對(duì)G¯菌作用強(qiáng)，耐酶，血 濃度持久。,氨基糖苷類（aminoglycosides),均為氨基糖與氨基環(huán)醇通過(guò)氧橋連接而成的苷類。包括由鏈霉菌培養(yǎng)液中提得的鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥

32、布霉素、大觀霉素, 由小單孢菌培養(yǎng)液中提得的慶大霉素、西索米星、小諾米星和人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。本類藥物化構(gòu)基本相似，呈堿性，常用其硫酸鹽，易溶于水，性穩(wěn)定。,（一）抗菌作用及其機(jī)制,廣譜，對(duì)需氧G¯菌有強(qiáng)大殺滅作用，對(duì)某些G+菌亦有殺菌作用，對(duì)厭氧菌幾無(wú)抗菌作用。對(duì)靜止期細(xì)菌的殺菌力較強(qiáng)。在堿性環(huán)境中，其抗菌作用顯著增強(qiáng)。與青霉素或頭孢菌素合用，有協(xié)同作用。對(duì)厭氧菌無(wú)效。有抗菌素的后續(xù)效應(yīng)（post a

33、ntibiotic effect),抑制始動(dòng)階段 70S始動(dòng)復(fù)合物的形成，使菌體蛋白質(zhì)的合成停止于早期階段。在肽鏈延伸階段，引起mRNA模板遺傳密碼錯(cuò)譯，合成無(wú)用蛋白質(zhì)。在終止階段阻止終止因子與核蛋白體結(jié)合，使已合成的肽鏈不能釋放，并阻止70S核蛋白體的解離。最終導(dǎo)致敏感細(xì)菌細(xì)胞膜蛋白質(zhì)的合成障礙，膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)K+、腺嘌呤核苷酸、酶等重要物質(zhì)外漏，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。,機(jī)制： 阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，主要作用在細(xì)菌核蛋白體30S亞

34、基。,（二）體內(nèi)過(guò)程,口服難吸收（< 給藥量1%）。肌注后30~90分鐘達(dá)峰值。除鏈霉素外，血漿蛋白結(jié)合少，主要分布于細(xì)胞外液，難于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不易透過(guò)血腦屏障。可進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴液、濃度與用藥量成正比。在體內(nèi)不代謝，經(jīng)腎小球過(guò)濾排出，尿藥濃度約為血漿濃度的25~100倍。腎功能減退，排泄減慢，t1/2延長(zhǎng)。,（三）不良反應(yīng),1、耳毒性：表現(xiàn)為前庭及耳蝸功能障礙。前庭功能損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙。其發(fā)生率依

35、次為新霉素＞卡那霉素＞鏈霉素＞西索米星＞慶大霉素＞妥布霉素＞奈替米星。,耳蝸神經(jīng)損害：聽力減退、耳鳴、耳聾。耳毒性的自覺(jué)癥狀并不明顯，但經(jīng)儀器如高頻音聽電圖、眼震顫電圖監(jiān)測(cè)顯示，有前庭功能或聽力損害的“亞臨床耳毒性”發(fā)生率可達(dá)10~20%。其發(fā)生率依次為新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞慶大霉素＞妥布霉素＞鏈霉素。,2、腎毒性主要經(jīng)腎排泄并在腎臟（尤其是皮質(zhì)部）蓄積，可使近端腎小管急性壞死，表現(xiàn)為尿液濃縮障礙，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿

36、，甚至腎功能減退。其發(fā)生率依次為新霉素＞卡那霉素＞妥布霉素＞鏈霉素,奈替米星腎毒性很低。,3、過(guò)敏反應(yīng)可致嗜酸性細(xì)胞增多、皮疹、藥熱、過(guò)敏性休克。4、神經(jīng)肌肉阻斷藥物與突觸前膜Ca2+結(jié)合部位結(jié)合，抑制突觸前Ach釋放并阻斷突觸后Ach受體所致。可靜注葡萄糖酸鈣和新斯的明治療。,鏈霉素（Streptomycin),鏈霉素對(duì)結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)G+球菌亦有抗菌作用，但較弱，在偏堿環(huán)境中抗菌作用強(qiáng)。細(xì)菌對(duì)鏈霉素易

37、產(chǎn)生耐藥性，鏈與其他氨基糖苷類多表現(xiàn)單向交叉耐藥性，對(duì)鏈霉素耐藥后對(duì)其他仍敏感，但對(duì)其他耐藥后對(duì)鏈霉素也耐藥。,主要用于治療結(jié)核病、鼠疫（首選藥）、布氏桿菌病、與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌引起的泌尿道感染。除耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯及過(guò)敏反應(yīng)外，注射鏈霉素年可出現(xiàn)口唇、面部、四肢麻木感及頭暈等。,慶大霉素gentamicin,抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)。對(duì)多數(shù)需氧G¯桿菌均有較強(qiáng)抗菌作用，是治療G

38、¯桿菌感染的首選藥。對(duì)綠膿桿菌亦有較強(qiáng)殺菌作用，與羧芐西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用。G+球菌中對(duì)金葡菌有效，對(duì)耐青霉素或耐頭孢菌素株亦有效。耐藥性產(chǎn)生較慢，停藥后可恢復(fù)敏感性。不良反應(yīng)： 前庭功能損傷的發(fā)生率較鏈霉素低，耳蝸損害也較少。腎毒性較鏈霉素多見。過(guò)敏反應(yīng)較少見。,阿米卡星（amikacin),阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物,又稱丁胺卡那霉素。其抗菌譜較卡那霉素有所擴(kuò)大，對(duì)綠膿桿菌有效。耐酶（鈍化酶）

39、，對(duì)腸道G¯桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定。用于對(duì)其他氨基糖苷類耐藥的細(xì)菌感染。不良反應(yīng)有耳蝸毒性，腎毒性。,妥布霉素（tobramycin),抗菌譜與慶大霉素相似，但對(duì)綠膿桿菌作用較慶大霉素強(qiáng)2~4倍，對(duì)慶大霉素耐藥者亦有效。主要用于綠膿桿菌感染，與羧芐西林合用可增強(qiáng)療效。,前者的抗菌譜與慶大霉素相近, 抗綠膿桿菌作用較慶大霉素強(qiáng)兩倍, 但毒性也是慶大霉素的兩倍, 故臨床少用。后者是西索米星的半合成品,抗菌譜廣。對(duì)某

40、些耐氨基糖苷類抗生素的陰性桿菌和耐青霉素類抗生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和腎毒性是氨基糖苷類抗生素中最低者。,西索米星(sisomicin)和奈替米星(netilmicin),新霉素（neomycin),對(duì)G+、G-菌及結(jié)核桿菌均有抗菌作用。是氨基糖苷類毒性最大者，可致永久性耳聾與腎損害?？诜糜谥委熌c道感染及手術(shù)時(shí)腸道消毒或肝昏迷的輔助治療，局部用于皮膚或其他淺表感染。,四環(huán)素類,包括金霉素、土霉素、四環(huán)素和地美霉素四種由發(fā)酵產(chǎn)生

41、的抗生素和半合成四環(huán)素類（多西環(huán)素、美他環(huán)素及米諾環(huán)素）抗菌譜廣，對(duì)多種G+、G-菌和厭氧菌等均具有良好抗菌作用。可用于衣原體感染、立克次體病、回歸熱等的首選藥物。不良反應(yīng)：四環(huán)素牙、,包括氯霉素和甲砜霉素。廣譜抑菌劑，對(duì)G-的作用較對(duì)G+強(qiáng)、對(duì)流感嗜血桿菌劑各種厭氧菌有效、對(duì)螺旋體、立克次體屬、衣原體屬均具有相當(dāng)作用。主要適用于：細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫、傷寒、厭氧菌感染或需氧菌－厭氧菌混合感染、立克次體病劑細(xì)菌性眼科感染等。

42、不良反應(yīng)：骨髓抑制、灰嬰綜合癥、視神經(jīng)炎等。,氯霉素類,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素（Erythromycin） ＊體內(nèi)過(guò)程 ＊藥理作用 及作用機(jī)制 ＊臨床應(yīng)用 ＊不良反應(yīng) 紅霉素新品種的特點(diǎn),林可霉素及克林霉素,藥理作用：廣譜抗菌臨床應(yīng)用：葡萄球菌等G+感染和厭氧菌感染不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)為主,萬(wàn)古霉素（Vancomycin

43、）等抗生素,萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素類桿菌肽磷霉素,喹諾酮類(Quinolones),氟喹諾酮的共性： 抗菌譜廣 藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)優(yōu)良 不良反應(yīng)少 臨床應(yīng)用廣泛 耐藥性,氟喹諾酮類的藥理作用氟喹諾酮類的臨床應(yīng)用常用氟喹諾酮類的特點(diǎn) 環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin) 洛美沙星(Lomefloxacin) 氟洛沙星(Floroxacin) 司帕沙星(Sparfloxac

44、in)喹諾酮類的不良反應(yīng)和防治,合成抗菌藥,呋喃類孟德立酸磺胺類及甲氧嘧啶甲硝唑及替硝唑,抗結(jié)核病藥和抗麻風(fēng)病藥,抗結(jié)核病藥 ： 異煙肼（isoniazid） 體內(nèi)過(guò)程 藥理和臨床應(yīng)用 不良反應(yīng),利福平（rifampin） 體內(nèi)過(guò)程 藥理和臨床應(yīng)用 不良反應(yīng) 其它同類藥 rifapentine、rifandin