糖尿病酮癥酸中毒處理

1、糖尿病酮癥酸中毒,Diabeticketoacidosis，DKA,是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,定義,西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達(dá)國家中總體死亡率為2－10％大于64歲的患者，死亡率達(dá)20％年輕人的死亡

2、率為2－4％,流行病學(xué)資料,1型DM患者 自發(fā)DKA傾向2型DM患者 急性感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療妊娠和分娩有時可無明顯誘因,誘因,發(fā)病機(jī)理,激素異常胰島素水平降低（絕對或相對）拮抗激素增加（絕對或相對）,代謝紊亂嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變,,嚴(yán)重失水,①進(jìn)一步升高的高血糖可加重滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分；②蛋白質(zhì)和

3、脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失；③厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。,電解質(zhì)平衡紊亂,滲透性利尿的同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失；酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與氫離子競爭排出使失鉀更為明顯，但由于失水甚于失鹽，血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正?；蚱?，而隨著治療進(jìn)程，補(bǔ)充血容量、注射胰島素、糾正酸中毒后，可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀，有引起心律失常、心臟驟停的危險。,酸中毒,糖尿病代謝

4、紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β—羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)酮體生成量劇增，超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸和β—羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過機(jī)體的處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。,周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙,嚴(yán)重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的微循環(huán)障礙，若未能及時糾正

5、，最終可導(dǎo)致低血容量性休克，血壓下降。腎灌注量的減少，引起少尿或無尿，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭。,,糖尿病—酮癥—酸中毒—昏迷 （不同的階段，不同的表現(xiàn)） │ │ │ 誘因 酮體堆積 高滲、缺氧,煩渴、多尿、夜尿增多 體重下降 疲乏無力 視力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)，呼吸有爛蘋果味 腹痛,惡心，嘔吐 腿痙攣,精神混亂以及嗜睡,昏迷

6、,臨床表現(xiàn),血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）PaC02降低，pH5mmol/L電解質(zhì)紊亂,血鉀正常或偏低。白細(xì)胞數(shù)升高，即使無合并感染，也可達(dá)10X10^9／l 中性粒細(xì)胞比例升高。,實驗室檢查,鑒別診斷,低血糖昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒腦血管意外 根據(jù)臨床表現(xiàn)特征、細(xì)致的體格檢查和及時作必要的實驗室檢查可鑒別,補(bǔ)液控制血糖，糾正酸中毒

7、－胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并給予針對性治療,治療,通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重10％估計。如無心力衰竭，開始時補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2小時內(nèi)輸入1 000～2 000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從第2至第6小時約輸入1 000～2 000ml。第1個24小時輸液總量約4 000—5 000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6 0

8、00～8 000ml。,補(bǔ)液,大量基礎(chǔ)研究和臨床實踐證明，小劑量(速效)胰島素治療方案(0．1U/Kg/h)有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點。血糖下降速度一般以每小時約降低3．9～6．1mmol／L為宜。在輸液及胰島素治療過程中，需每1—2小時檢測血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮等。當(dāng)血糖降至13.9mmol／L時，改輸5％葡萄糖液并加入普通胰島素(胰島素（U）：糖（g）=1:4—1:6)。,胰島素的應(yīng)用,只要患者尿量&

9、gt;30ml/h，血鉀<5.5mmol/L, 補(bǔ)胰島素的同時即可開始補(bǔ)鉀若以后仍<5.5mmol/L, 每增加1000ml液體加1-1.5克鉀，總量6-10g/天監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補(bǔ)鉀如果血PH值<7.0,可考慮使用碳酸氫鈉，但量不宜過多 100ml-125ml ivgtt。,糾正電解質(zhì)紊亂,休克 應(yīng)詳細(xì)檢查并分析其原因，例如確定有無合并感染或急性心肌梗死，給予相應(yīng)措施。感染